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1、脊髓損傷泌尿外科處理流行病學(xué)資料 85%脊髓損傷病人為男性 60%脊髓損傷病人的年齡在1630歲之間 美國(guó)每年大約有800010000例新病人 我國(guó)每年大約有20000例新病人,總病例數(shù)目前大約為30萬(wàn)病人。 病因依次為車(chē)禍(50%),跌倒(20%)運(yùn)動(dòng)損傷和暴力(各占15%) 最常見(jiàn)的部位是頸部,和與胸椎結(jié)合部脊髓損傷的分類(lèi)分類(lèi)原則X線分類(lèi):損傷最嚴(yán)重的椎體被估計(jì)為骨骼肌功能損傷水平 功能性解剖分類(lèi):根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查確定(NLI)。損傷水平是最接近的,仍保留有良好的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的水平。 良好的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的定義:肌力分級(jí)達(dá)到3級(jí)肌力分級(jí)的定義:0級(jí):無(wú)運(yùn)動(dòng)1級(jí):僅有運(yùn)動(dòng)跡象2級(jí):無(wú)重力狀態(tài)下能

2、全方位運(yùn)動(dòng)3級(jí):克服重力能進(jìn)行全方位運(yùn)動(dòng)4級(jí):能抵抗一定阻力進(jìn)行全方位運(yùn)動(dòng)5級(jí):正常肌力如在NLI水平以下發(fā)現(xiàn)任何運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)功能,為不完全性脊髓損傷功能部分保留區(qū)包括NLI頭側(cè)以上連續(xù)三節(jié)脊髓,則仍為完全性損傷 Frankel系統(tǒng)分類(lèi)Frankel A:完全性,無(wú)功能部分保留區(qū)Frankel B:在功能部分保留區(qū)以下僅保留感覺(jué)功能Frankel C:盡管在部分功能保留區(qū)以下存在有部分功能,但僅為無(wú)用收縮功能Frankel D:保留有用的功能,關(guān)鍵肌肉肌力達(dá)至少3級(jí)。部分功能保留區(qū)下方保留有用的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能。Frankel E:感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)幾近正常,但仍可能存在病理反射。C14膈肌(Dia

3、phragm)C5肘屈肌(Elbow flexors,biceps二頭肌)C6腕伸?。╓rist extensors)C7肘伸?。‥lbow extensors, triceps三頭肌)C8指屈?。‵inger flexors, distal phalanx)T1Hand intrinsicsT2L1Use sensory level and Beevors signL2Hip flexorsL3Knee extensorsL4Ankle dorsiflexorsL5Long toe extensorsS1Ankle plantar flexorsS2-5Use sensory level a

4、nd sphincter ani確定損傷水平的關(guān)鍵肌肉脊髓損傷綜合征 脊髓中央灰質(zhì)或接近中間的白質(zhì)出血性壞死所致。皮層脊髓束和脊髓丘腦束位于其中,而頸部纖維位于內(nèi)側(cè),骶神經(jīng)纖維位于外側(cè),因此脊髓中央?yún)^(qū)出現(xiàn)壞死出血時(shí),越靠近頭側(cè)的神經(jīng)纖維,功能保留的可能性越大。 上下顛倒 四肢癱即指中央脊髓綜合征中上肢功能減弱明顯 嚴(yán)重于下肢的現(xiàn)象。中央脊束綜合征最常見(jiàn)于頸部脊髓過(guò)度伸展損傷。中央脊束綜合征該綜合征指脊髓損傷兩側(cè)嚴(yán)重程度明顯不同,即一側(cè)損傷明顯嚴(yán)重于對(duì)側(cè)??稍斐蓪?duì)側(cè)感覺(jué)缺失(痛覺(jué)和溫度覺(jué)),同側(cè)運(yùn)動(dòng)功能喪失和精細(xì)感覺(jué)和位置覺(jué)消失。如該區(qū)域的神經(jīng)根和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷,也可造成同側(cè)肌力減弱或麻痹。最常

5、見(jiàn)于穿透性損傷和核髓疝出。Brown-Sequard綜合征(Brown-Sequard Syndrome)純前束綜合征少見(jiàn)。與分布于脊髓的前脊髓動(dòng)脈有關(guān)。多見(jiàn)于屈曲損傷,核髓中路疝出和涉及脊髓血管的一些血管性疾病。前束綜合征(Anterior Cord Syndrome)與以上的綜合征有所不同,表現(xiàn)為因低位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所致的運(yùn)動(dòng)肌力的喪失,主要表現(xiàn)為軟癱,而非痙攣。感覺(jué)完全消失,骶神經(jīng)反射完全或部分消失。由于括約肌功能的喪失,大小便出現(xiàn)失禁現(xiàn)象。馬尾圓錐髓質(zhì)綜合征(Cauda Equina-Conus Medullaris Syndrome) 心血管系統(tǒng) 交感神經(jīng)張力的消失 血壓調(diào)節(jié)能力下降

6、 損傷初期深靜脈血栓形成是危險(xiǎn)生命的合并癥 動(dòng)脈萎縮和遠(yuǎn)端缺血是晚期合并癥 溫度覺(jué)的消失 下肢容易出現(xiàn)凍傷和燙傷自主神經(jīng)反射障礙嚴(yán)重的血壓升高能危險(xiǎn)生命T6以上出現(xiàn)脊髓損傷的亞急性處理 呼吸系統(tǒng) 低位截癱不影響該系統(tǒng) C4以上截癱者膈神經(jīng)癱瘓膈肌功能將受到影響咳嗽功能也明顯受損。這類(lèi)病人極易出現(xiàn)粘液阻塞(mucous pluginging),肺不張 (atelectasis)和肺炎。 胃腸道系統(tǒng) 嘔吐,消化不良和食道反流、反流性食道炎和吸入性肺炎等。產(chǎn)生胃腸道合并癥的主要機(jī)制是胃動(dòng)力減低,應(yīng)急性胃炎并可造成上消化道出血膽囊張力下降和高血鈣是造成膽囊結(jié)石的主要原因,多發(fā)生在年輕的脊髓損傷病人結(jié)腸

7、動(dòng)力下降和肛門(mén)括約肌的痙攣可造成慢性便秘和巨結(jié)腸癥,腸道訓(xùn)練(隔天進(jìn)行手指直腸刺激排便)和緩泄劑有助于減輕這些胃腸道的合并癥 肌肉骨骼系統(tǒng)脊髓損傷后制動(dòng)產(chǎn)生的失負(fù)重造成骨骼脫礦物質(zhì),脫礦物質(zhì)最終可造成骨質(zhì)疏松,嚴(yán)重者出現(xiàn)長(zhǎng)骨負(fù)重骨折和錐體壓縮性骨折損傷早期的數(shù)周內(nèi)常出現(xiàn)高血鈣和高血磷,并因此造成惡性和嘔吐癥狀活動(dòng)受限還可以造成肌肉的廢用性萎縮。異位成骨也是常見(jiàn)合并癥,通常出現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié),常表現(xiàn)為表面組織水腫 皮膚系統(tǒng)脊髓損傷的皮膚合并癥是僅次于泌尿外科的最為常見(jiàn)的合并癥由于感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的喪失,病人的皮膚長(zhǎng)期受到壓力的積壓,引起局部的缺血是造成皮膚壞死(褥瘡)的主要原因同時(shí)持續(xù)大小便失禁,感

8、染,局部代謝物質(zhì)的聚集,淋巴回流的改變,低蛋白血癥等等也和褥瘡有關(guān) 神經(jīng)系統(tǒng)損傷早期截癱水平下方因脊髓休克而失去任何功能數(shù)周后截癱水平下方未損傷的脊髓功能開(kāi)始恢復(fù)最早恢復(fù)的反射一般為球海綿體反射,其次為深肌腱反射。以后是骶副交感神經(jīng)功能的恢復(fù),肛門(mén)和尿道括約肌張力出現(xiàn)。肌肉痙攣是脊髓損傷后常見(jiàn)的合并癥,產(chǎn)生機(jī)制是由于失去中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制脊髓空洞癥也常發(fā)生于脊髓損傷病人,可發(fā)生在損傷水平的兩端。癥狀與特發(fā)性脊髓空洞癥相似儲(chǔ)尿期排尿期逼尿肌活動(dòng)逼尿肌活動(dòng) 正常(穩(wěn)定)正常 過(guò)度活動(dòng)活動(dòng)低下 不穩(wěn)定逼尿肌無(wú)收縮 逼尿肌反射亢進(jìn) 逼尿肌反射不能逼尿肌感覺(jué) 正常 感覺(jué)增強(qiáng)(感覺(jué)過(guò)敏) 感覺(jué)減低(感覺(jué)低

9、下) 感覺(jué)消失膀胱容量順應(yīng)性尿道功能尿道功能 正常 正常 功能不全 梗阻膀胱尿道功能障礙尿動(dòng)力學(xué)分類(lèi)的主要類(lèi)型和臨床意義 逼尿肌反射正常; 逼尿肌不能; 逼尿肌反射亢進(jìn); 逼尿肌反射亢進(jìn)伴括約肌協(xié)同失調(diào) 70頸髓損傷出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn), 60的骶髓損傷出現(xiàn)逼尿肌反射不能 各類(lèi)功能障礙均有不同程度的重疊 只需留置氣囊尿管監(jiān)測(cè)病人的尿量 病情已穩(wěn)定并準(zhǔn)備進(jìn)行康復(fù)治療之時(shí)泌尿外科介入 主要目的是保護(hù)上尿路功能 盡快進(jìn)行間歇導(dǎo)尿,避免膀胱過(guò)度充盈防止逼尿肌纖維化并損傷盆腔神經(jīng)的神經(jīng)末梢 向病人介紹脊髓損傷后泌尿外科處理的重要性和目的,使病人能理解,并原意面對(duì)將來(lái)自我護(hù)理時(shí)可能出現(xiàn)的問(wèn)題脊髓損傷早期的泌

10、尿外科處理早期處理時(shí)的間歇導(dǎo)尿 膀胱訓(xùn)練,間歇擴(kuò)張,有助于反射恢復(fù) 明顯降低長(zhǎng)期留置尿管和膀胱造瘺的合并癥合并癥有: 尿道炎 前列腺附睪炎 膀胱結(jié)石 慢性泌尿系感染 陰莖感染 尿道周?chē)撃[尿道憩室尿道皮膚瘺 尿道狹窄脊髓損傷早期間歇導(dǎo)尿的方法 每四小時(shí)1次,住院期間采用無(wú)菌導(dǎo)尿 尿量不能超過(guò)500毫升 一旦反射恢復(fù),行尿動(dòng)力學(xué)檢查 根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果決定是否繼續(xù)間歇導(dǎo)尿或采用其它引流方法基于尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果的早期處理 低壓:儲(chǔ)尿期膀胱內(nèi)壓力小于40厘米水柱 足夠容量:容量應(yīng)足夠4小時(shí)導(dǎo)尿一次 控尿:有足夠的容量和低壓儲(chǔ)尿是控尿的前提 尿液引流:間歇導(dǎo)尿治療原則膀胱安全容量 儲(chǔ)尿期膀胱壓力小于40厘米

11、水柱時(shí)的容量 如有膀胱輸尿管反流時(shí)則為出現(xiàn)反流前的容量 膀胱安全容量過(guò)小,則需頻繁導(dǎo)尿,增加感染機(jī)會(huì) 長(zhǎng)期儲(chǔ)尿超過(guò)膀胱安全容量將導(dǎo)致上尿路功能的損害平衡膀胱的安全性 平衡膀胱指扳機(jī)點(diǎn)排尿或叩尿 利用反射性膀胱特性排空膀胱 如容量過(guò)小,造成急迫性尿失禁 儲(chǔ)尿期膀胱壓力大于40厘米水柱或排尿期壓力大于60厘米水柱 將造成上尿路損害 定期進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)將有助于上尿路功能的保護(hù)BladderSan 膀胱容量測(cè)定的臨床意義 截癱病人每天監(jiān)測(cè)膀胱容量成為可能 病人能自行測(cè)定膀胱安全容量 準(zhǔn)確測(cè)定膀胱安全容量減少不必要的導(dǎo)尿次數(shù) 減少感染機(jī)會(huì)膀胱擴(kuò)大術(shù)的手術(shù)指證 膀胱容量過(guò)小,需頻繁導(dǎo)尿,不被病人接受 盡

12、管膀胱容量尚可,但膀胱安全容量過(guò)小 逼尿肌反射亢進(jìn)嚴(yán)重,出現(xiàn)嚴(yán)重的急迫性尿失禁 藥物治療無(wú)效者 排尿期膀胱壓力60厘米水柱 已出現(xiàn)膀胱輸尿管反流膀胱自體擴(kuò)大術(shù)適應(yīng)證 膀胱安全容量過(guò)小 反射亢進(jìn),順應(yīng)性減低優(yōu)點(diǎn) 手術(shù)打擊小 無(wú)腸道手術(shù)合并癥 無(wú)尿液吸收合并癥需要輸尿管再植者手術(shù)易失敗乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)女性病人處理的特殊性 應(yīng)無(wú)使用的外部集尿器,更主張間歇導(dǎo)尿 膀胱順應(yīng)性差,上肢運(yùn)動(dòng)受限或不能耐受手術(shù),可經(jīng)尿道或恥骨上留置尿管 女性留置尿管的合并癥明顯少于男性 尿道括約肌切開(kāi)術(shù)不適合女性脊髓損傷早期泌尿系感染的治療和預(yù)防 只有出現(xiàn)癥狀的泌尿系感染才需要積極 同時(shí)應(yīng)注意有無(wú)引起感染的因素如結(jié)石,梗阻

13、和膀胱輸尿管反流等 間歇導(dǎo)尿病人需要定期復(fù)查尿常規(guī)和尿培養(yǎng) 平時(shí)多飲水,注意局部清潔 膀胱灌注抗菌素,或長(zhǎng)期預(yù)防性使用烏洛托品加酸化尿液的維生素C等治療在臨床實(shí)驗(yàn)中并未證實(shí)有明顯的療效脊髓損傷早期自主神經(jīng)反射障礙的處理 發(fā)生于T6以上脊髓損傷者 損傷水平以上部位出現(xiàn)潮紅,嚴(yán)重高血壓和心動(dòng)過(guò)緩 妥善處理泌尿外科合并癥 導(dǎo)尿或膀胱鏡檢查時(shí)應(yīng)口服或含鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑 緊急情況下靜脈滴注抗高血壓藥物 反射性排尿者應(yīng)了解有無(wú)協(xié)同失調(diào)和高壓排尿脊髓損傷早期泌尿外科合并癥防治的關(guān)鍵 早期間歇導(dǎo)尿防止大多數(shù)合并癥促使膀胱反射盡早恢復(fù) 尿動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)及時(shí)發(fā)現(xiàn)損害上尿路功能的危險(xiǎn)因素 任何侵襲性治療應(yīng)在損傷

14、后6個(gè)月加以考慮 病情頑固者行尿道括約肌切開(kāi)術(shù)脊髓損傷的泌尿外科長(zhǎng)期處理 脊髓恢復(fù)過(guò)程中,逼尿肌反射逐步恢復(fù),需要根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果不斷調(diào)整治療 最主要的原則:低壓儲(chǔ)尿,控尿和低壓排尿低壓儲(chǔ)尿是防止脊髓損傷最危險(xiǎn)的合并癥腎功能衰竭的關(guān)鍵 控尿明顯提高生活質(zhì)量,和尿液排空相互制約低壓儲(chǔ)尿 足夠的容量:400毫升,滿足4小時(shí)導(dǎo)尿一次的要求 充盈期壓力小于40厘米水柱 膀胱穩(wěn)定,減少急迫性尿失禁 膀胱安全容量400毫升控 尿 逼尿肌穩(wěn)定 順應(yīng)性良好低壓排尿排尿期或逼尿肌反射性收縮時(shí)壓力小于60厘米水柱自家間歇清潔導(dǎo)尿 適用于有足夠膀胱安全容量者 上肢功能正常者或終生有護(hù)理員照顧者 最多每4小時(shí)導(dǎo)尿一次

15、,細(xì)菌無(wú)法繁殖到有害濃度 30常有感染,不嚴(yán)重者可適當(dāng)縮短導(dǎo)尿間隔 感染嚴(yán)重者,服抗菌素,多飲水,留置尿管 定期尿常規(guī)和尿培養(yǎng)檢查 導(dǎo)尿和尿管無(wú)需嚴(yán)格消毒,清潔即可 只有病人自己掌握這項(xiàng)技術(shù),回歸社會(huì)才有可能壓腹排尿 有足夠的安全容量 順應(yīng)性良好 適用于尿道括約肌松弛者 上肢功能正常,能坐位排尿者扳機(jī)點(diǎn)排尿(叩尿) 有足夠的安全容量 充盈期膀胱較為穩(wěn)定或服膽堿能制劑后能基本達(dá)到控尿 無(wú)明顯殘余尿 排尿期膀胱壓力小于60厘米水柱 無(wú)逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào) 上肢活動(dòng)基本正常者外部集尿裝置適應(yīng)證 逼尿肌反射亢進(jìn) 膀胱容量過(guò)小 順應(yīng)性尚可 適用男性 缺點(diǎn) 陰莖局部糜爛 易造成泌尿系感染 仍有可能出現(xiàn)上尿

16、路功能的損害 病人的生活質(zhì)量較差 女性病人無(wú)法適用扳機(jī)點(diǎn)排尿或叩尿 充盈期壓力小于40厘米水柱 排尿期壓力小于60厘米水柱 無(wú)逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào) 膀胱容量盡可能大 殘余尿小于100毫升尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估和監(jiān)測(cè) 確定膀胱容量 確定膀胱充盈期逼尿肌穩(wěn)定性和順應(yīng)性 了解有無(wú)逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào) 除外下尿路梗阻 每36個(gè)月復(fù)查尿動(dòng)力學(xué) T6以上損傷者應(yīng)行影像尿動(dòng)力學(xué)檢查以了解有無(wú)逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)和下尿路梗阻尿動(dòng)力學(xué)檢查內(nèi)容 叩尿尿流率 殘余尿量 充盈期和排尿期膀胱測(cè)壓 同步透視影像尿動(dòng)力學(xué)檢查所需了解的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù) 膀胱測(cè)壓容積 順應(yīng)性 膀胱感覺(jué) 最大逼尿肌收縮壓 PQ圖 同步肌電圖 X線同步影像了解

17、膀胱輸尿管反流和梗阻的解剖水平脊髓損傷長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的其它檢查 B超:了解有無(wú)腎積水和泌尿系結(jié)石 血生化:了解腎功能 腎同位素檢查:了解雙側(cè)分腎功能 靜脈腎盂造影自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的長(zhǎng)期預(yù)防和治療 避免膀胱脹滿和便秘防止內(nèi)臟器官受刺激 及時(shí)診治泌尿外科合并癥結(jié)石和感染等 導(dǎo)尿和膀胱鏡等有創(chuàng)操作應(yīng)輕柔 如病人收縮壓在130mmHg以上:長(zhǎng)期服用受體阻滯劑自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的緊急治療 頭高位,松解衣服 留置尿管排空膀胱,通便 心痛定舌下含服10mg 靜脈滴注硝普鈉0.510g/分鐘, 或肌注510mg,必要時(shí)重復(fù) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化,進(jìn)行不斷調(diào)整外部集尿裝置的應(yīng)用和護(hù)理 損傷早期住院期間應(yīng)每天更換尿袋 陰莖套

18、環(huán)不能過(guò)緊 陰莖小或肥胖者可考慮膀胱造瘺 尿袋可以不消毒,但需每天清洗膀胱出口梗阻的處理前列腺增生 嚴(yán)重致導(dǎo)尿困難者前列腺切除術(shù)上肢功能正常間歇導(dǎo)尿不能間歇導(dǎo)尿合并膀胱出口梗阻膀胱造瘺和括約肌切開(kāi)術(shù)逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào) 如有足夠的膀胱安全容量尿管能插入者行間歇導(dǎo)尿 膀胱安全容量過(guò)小,逼尿肌反射亢進(jìn)嚴(yán)重者膀胱擴(kuò)大術(shù)加間歇導(dǎo)尿術(shù) 如膀胱容量過(guò)小而尿管不能插入者尿道括約肌切開(kāi)術(shù)可能有所幫助 經(jīng)尿道括約肌切開(kāi)術(shù)手術(shù)要點(diǎn)有膀胱頸梗阻者3,9點(diǎn)切開(kāi)無(wú)膀胱頸梗阻者12點(diǎn)切開(kāi)切口長(zhǎng)度從膀胱頸至尿道球部起始部切開(kāi)深度為切斷所有的纖維組織,甚至見(jiàn)脂肪適應(yīng)證T6以上損傷者,嚴(yán)重逼尿肌反射亢進(jìn)和逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)術(shù)后處理氣囊尿管不能過(guò)度牽拉防止刺激自主神

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