社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南21076

1、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南210762022/7/252目 錄ContentsCAP的定義和診斷1CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)2CAP病原學(xué)診斷3CAP抗感染治療4CAP的輔助治療5CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)6特殊類型的CAP7預(yù)防82022/7/253Part One01CAP的定義和診斷2022/7/254CAP的定義和診斷 一、定義社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)（48H內(nèi)）發(fā)病的肺炎。肺組織分實質(zhì)

2、和間質(zhì)兩部分。 實質(zhì)即肺內(nèi)支氣管的各級分支及其終末的大量肺泡。 間質(zhì)包括結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等。 實質(zhì)細(xì)胞是指一個器官內(nèi)承擔(dān)該器官功能的細(xì)胞，間質(zhì)細(xì)胞是實現(xiàn)輔助功能的細(xì)胞。2022/7/255CAP的定義和診斷二、成人CAP的發(fā)病率及病死率歐洲及北美 成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年美國 成人住院CAP發(fā)病率人/年，65-79歲為人/年 ，80 歲人/年中國，研究16585住院的CAP患者5歲37.3%及65 歲28.7%人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年的9.2%日本 15-64歲、65-74歲、75歲CAP的發(fā)病率分別為人/年、人/年、人/年患病率2022/7/256

3、CAP的定義和診斷二、成人CAP的發(fā)病率及病死率德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本 15-44歲、45-64歲、65-74歲和75歲住院CAP患者的病死率分別為1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%中國 2012年肺炎死亡率平均萬，1歲死亡率萬25-39歲1/10萬，65-69歲人群死亡率萬，85歲萬病死率2022/7/257致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。特殊人群：肺炎克

4、雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見病毒病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展，我國成人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5.8%-65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。 細(xì)菌耐藥肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。支原體耐藥肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%日本成人和

5、青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達(dá)25%-46%法國、加拿大、美國、西班牙及德國有報道我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感三、成人CAP的病原學(xué)特點2022/7/258CAP的定義和診斷影像學(xué)胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性陰影、葉/段實變影、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。社區(qū)發(fā)病四、CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；發(fā)熱。肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。2022/7/259點

6、擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本5.動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染效果4.合理安排病原學(xué)檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療2.評估CAP病情的嚴(yán)重程度，選擇治療場所1.判斷CAP診斷是否成立CAP的定義和診斷五、CAP的診治思路3.推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險6.治療后隨訪，健康宣教2022/7/25102022/7/2511Part Two02CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)2022/7/2512CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度評分表CURB-65(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓， 65：年齡)CRB-65肺炎嚴(yán)重指數(shù)（

7、pneumonia severity Index ,PSI）CURXO評分SMART-COP評分一、CAP病情嚴(yán)重程度評價2022/7/25132022/7/25142022/7/2515CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn)2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療評分0-1分：原則上門診治療3-5分：應(yīng)住院治療（IA）建議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)2022/7/2516CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)三、重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30 次/min；氧合指數(shù)250mmHg；PaO2/FiO2,正常值為

8、400-500mmhg多肺葉浸潤；意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮；收縮壓90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇次要標(biāo)準(zhǔn)需要氣管插管行機(jī)械通氣；膿毒癥休克（感染性休克 低排高阻）積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，有條件時可收住ICU2022/7/2517Part Three03CAP病原學(xué)診斷2022/7/2518CAP的病原學(xué)診斷CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢查項目建議在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查（B）一、CAP病原學(xué)診斷方法選擇住院CAP患者通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查（A）侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者（B

9、）肺炎合并胸腔積液接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者2022/7/25192022/7/2520CAP的病原學(xué)診斷二、CAP致病菌的主要檢測方法及其診斷意義2022/7/25212022/7/25222022/7/25232022/7/2524表5 CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義2022/7/25252022/7/25262022/7/25272022/7/2528表5 CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義2022/7/2529Part Four04CAP抗感染治

10、療2022/7/2530CAP抗感染治療一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療2022/7/25312022/7/25322022/7/2533CAP抗感染治療抗菌藥物藥參考其藥代/藥效學(xué)特點時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療2022/7/2534CAP抗感染治療二、CAP目標(biāo)性抗感染治療2022/7/25352022/7/25362022/7/25372022/7/25382022/7/25392022/7/25402022/7/2541Part Five05CAP的輔助治療2022/7/2542CAP的輔助治療存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度90%。無創(chuàng)

11、通氣（NIV）能降低記性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯（B）。存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/kg理想體重）（A）。重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可使用體外膜肺氧合（ECMO）（B）一、氧療和輔助呼吸2022/7/2543CAP的輔助治療降低合并感染性休克CAP患者的病死率推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時停藥，用藥一般不超過7d二、糖皮質(zhì)激素2022/7/2544Part SIX06CAP治療后評價和處理、

12、出院標(biāo)準(zhǔn)2022/7/2545CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)一、初始治療后評價的內(nèi)容 實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學(xué)：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法2022/7/2546CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)二、初始治療有效的定義及處理初始治療有效： 經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定可以認(rèn)為初始治療有效 體溫37.8；心率100次/min; 呼吸頻率24次/min; 收縮壓90mmHg;氧飽和度90%（

13、或者動脈氧分壓60mmHg， 吸入空氣）初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（A）對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療（A）2022/7/2547CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)三、初始治療失敗的定義及處理初始治療失?。?經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗 進(jìn)展性肺炎：再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療； 對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的

14、非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性2022/7/25482022/7/2549CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)診斷明確病情明顯好轉(zhuǎn)體溫正常超過24h，且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標(biāo)可轉(zhuǎn)為口服藥物治療無需進(jìn)一步處理的并發(fā)癥無精神障礙四、出院標(biāo)準(zhǔn)2022/7/2550Part seven07特殊類的CAP2022/7/2551特殊類型CAP病毒性肺炎常見病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以來 H1N1與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和輸入性中東冠狀病毒肺炎（MERS）出現(xiàn)。結(jié)合流行病學(xué)和臨床特

15、征早期診斷、早期抗病毒及合理的支持對癥治療是降低死亡率的關(guān)鍵手段。一、特殊病原體2022/7/25522022/7/2553特殊類型CAP軍團(tuán)菌肺炎易感人群：老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子拮抗劑等流行病學(xué)：接觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴、園藝工作、管道修理、軍團(tuán)菌病原地旅游史等。成人CAP患者出現(xiàn)相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎損傷、對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時，要考慮軍團(tuán)菌肺炎的可能。一、特殊病原體2022/7/2554特殊類型CAP軍團(tuán)菌肺炎治療免疫功能正常輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患

16、者：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療。重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下患者：建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療（IA）一、特殊病原體2022/7/2555特殊類型CAP社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎大陸較少，僅兒童及青少年有報道。皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占比例較低。估計CA-MRSA肺炎發(fā)病率0.51-0.64/10萬人，病死率41.1%易感人群：與MRSA患者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運動員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、靜脈吸毒人員、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。一

17、、特殊病原體2022/7/2556特殊類型CAP社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎臨床癥狀：類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合癥、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛的肺實變及多發(fā)空洞流感后或既往健康青年患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加，大咯血、中性粒細(xì)胞減少，紅斑性皮疹是需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類（萬古 去甲萬古 替考拉寧）或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎的首選藥物。一、特殊病原體2022/7/2557特殊類型CAP二、特殊人群老年社區(qū)獲得性肺炎65歲吸入性肺炎食物、口咽分泌物、胃

18、內(nèi)容物吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變。2022/7/2558特殊類型CAP老年社區(qū)獲得性肺炎臨床表現(xiàn)：不典型，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等。發(fā)熱、咳嗽、白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞減少等典型肺炎表現(xiàn)不明顯。呼吸急促是老年CAP的一個敏感指標(biāo)二、特殊人群2022/7/2559特殊類型CAP老年社區(qū)獲得性肺炎病原體：肺炎鏈球菌對伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能。評估產(chǎn)ESBL相關(guān)危險因素Extended-Spectrum -Lactamases，中文指超廣譜 -內(nèi)酰胺酶，是一類能水

19、解青霉素類，頭孢菌素類以及單環(huán)類抗生素的 -內(nèi)酰胺酶，其活性能被某些-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。有產(chǎn)ESBL腸桿菌定值或感染史前期曾使用三代頭孢菌素反復(fù)或者長期住院史留置醫(yī)療器械及腎臟替代治療二、特殊人群2022/7/2560特殊類型CAP老年社區(qū)獲得性肺炎臟器功能減退，調(diào)整給藥劑量無禁忌癥，老年住院CAP患者應(yīng)當(dāng)評估深靜脈血栓風(fēng)險，必要時應(yīng)用低分子肝素預(yù)防。伴發(fā)嚴(yán)重的膿毒血癥、心肌梗死或肺炎進(jìn)展。二、特殊人群2022/7/2561特殊類型CAP吸入性肺炎診斷吸入性肺炎注意：有物吸入的危險因素（腦血管疾病等各種原因所致的意識障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差）。胸部影像學(xué)顯示病灶是否以上葉后段、下葉背段或后基底段為主，呈墜積樣特點。病原菌：多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染治療：阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類等據(jù)歐抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素二、特殊人群2022/7/2562特殊類型CAP吸入性肺炎病原體：肺炎鏈球菌對伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者（充