護(hù)理文書書寫PPT

1、關(guān)于護(hù)理文書的書寫PPT第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主 要 內(nèi) 容護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書主要內(nèi)容護(hù)理文書書寫差錯(cuò)分析護(hù)理文書的作用第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理文書的作用 護(hù)理病人的連續(xù)性 提示觀察及工作重點(diǎn) 法律的證明文件科研、教育、溝通第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整使用藍(lán)黑墨水，簽全名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的合法護(hù)士及時(shí)審閱，其修改意見及簽名用紅色墨水筆書寫。護(hù)理文書書寫規(guī)范第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，用

2、醫(yī)學(xué)術(shù)語，標(biāo)點(diǎn)符號應(yīng)用正確。出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線畫在錯(cuò)字上（記錄者本人用藍(lán)黑水筆畫雙橫線，修改者用紅色墨水筆畫雙橫線），然后更正，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。護(hù)理文書書寫規(guī)范第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間， 采用24小時(shí)制記錄。護(hù)理文書書寫規(guī)范第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主要的護(hù)理文件 體溫單 醫(yī)囑單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理單壓瘡、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單 手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單一般護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單圍手術(shù)期護(hù)理記錄單第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單姓名、性別、年齡、科室、床

3、號、 住院號入院日期，格式為年月日，如：2012-8-30 填寫真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、不空項(xiàng)體溫單楣欄第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單住院第一日填寫格式為年 月日(例如:2012-9-1)其余6天，只填寫日期新加頁填寫月日遇到新的年度,填寫年月日體溫單日期欄第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫手術(shù)(不寫時(shí)間),術(shù)后第1至14日有手術(shù)日數(shù)記錄如在14天內(nèi)又做手術(shù),則第二次手術(shù)日數(shù)字在上,第一次手術(shù)日寫在下。例：第一次手術(shù)7天又做第二次手術(shù)即寫作：1/8、2/9、3/10、直至第二次手術(shù)的第14天止體溫單術(shù)后日數(shù)第十張，PPT共三十七頁

4、，創(chuàng)作于2022年6月體溫單4240之間的填寫內(nèi)容（紅簽字筆）在相應(yīng)時(shí)間內(nèi),縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、生產(chǎn)、死亡除手術(shù)不寫時(shí)間，其他均應(yīng)寫出相應(yīng)時(shí)間,豎波折號占兩個(gè)小格T、P、R描記區(qū)第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單大便次數(shù)填寫在前一日內(nèi)（記錄前一日3PM至當(dāng)日3PM間的次數(shù)）1/E表示灌腸一次,大便一次0/E表示灌腸一次,無大便1 1/E表示灌腸前有一次大便.灌腸后又大便一次大便次數(shù)的填寫第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單“*”：表示大便失禁或假肛。“*/E”：表示清潔灌腸后大便多次若需記錄大便量時(shí)以斜線區(qū)分,斜線上表示大便次數(shù),斜線下表示

5、大便量三天無大便時(shí)應(yīng)給予處理，特殊情況例外大便次數(shù)的填寫第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單 體重及血壓：入院時(shí)測量，轉(zhuǎn)抄在當(dāng)日格內(nèi)。每周至少有一次血壓及體重，并遵醫(yī)囑測量和填寫。入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí),分別用“平車”及“臥床”表示，單位用mmHg、kg體重、血壓的寫法第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體溫單 尿量：記錄前一天24小時(shí)的尿液總量，導(dǎo)尿以C表示，小便失禁以“*”表示，例如：2000/C尿量的記錄第十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 新入院慢診患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7：00，15：00)連續(xù)3天，體溫正常的患者每天

6、測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫測量記錄要求第十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 急診入院患者、體溫達(dá)到37.2及以上者、大手術(shù)、病?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7:00， 15:00，19:00)體溫測量記錄要求第十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 體溫達(dá)到38.5及以上者，每4小時(shí)測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00體溫在38.5以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次體溫測量記錄要求第十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 降溫體溫的繪制：體溫達(dá)到38.5

7、及以上者須行物理或藥物降溫。有降溫醫(yī)囑者，必須有降溫體溫，（體溫不降或上升者，可不繪制降溫體溫）體溫單記錄要求第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 脈搏短絀的患者，其心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。心率大于180次/分的患者，其心率繪制于180次/分處 體溫單記錄要求第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸不繪制（有自主呼吸者除外）藥物超過5ml計(jì)算入量體溫不升，低于35者，在35線處畫記體溫標(biāo)記體溫單記錄要求第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 使用呼吸機(jī)的患者，呼吸不繪制 藥物超過5

8、ml計(jì)算入量體溫不升，低于35者，在35線處畫記體溫標(biāo)記體溫單記錄要求第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 入院評估入院告知書內(nèi)科患者護(hù)理記錄單外科患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單 跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單各種護(hù)理記錄單第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄單的記錄要求記錄要求 患者病情變化時(shí)需隨時(shí)記錄。病 ?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護(hù) 理患者每小時(shí)至少記錄一次，病重 患者至少2天記錄一次。記錄時(shí)間 應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，記錄完畢后護(hù)士 簽名。（記錄內(nèi)容確切、完整、客觀真實(shí)、時(shí)序準(zhǔn)確）第二十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理記錄單的記錄內(nèi)容

9、記錄內(nèi)容 應(yīng)記錄患者的生命體征、病情變 化、治療、護(hù)理措施和效果、護(hù) 士簽名等。（重點(diǎn)病情連續(xù)記錄、所有的記錄保持一致）第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估單 Braden評分12分，每天評估一次。評分13-17分，每周評估2次。（病?；颊?，每天記錄皮膚情況）評估要求第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估單 Morse評分45分者每周至少評估1次，護(hù)理記錄要有所體現(xiàn)，病情變化或使用易致跌倒藥物需要評估，轉(zhuǎn)科后、手術(shù)后需要評估?？偡?5分為高風(fēng)險(xiǎn)：掛警示牌、上報(bào)護(hù)理部、執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施、告知患者及家屬并在告知書上簽字、每周進(jìn)行評估。評估要求第

10、二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)囑單 護(hù)士準(zhǔn)確記錄處理醫(yī)囑的時(shí)間，精確到分鐘 處理醫(yī)囑護(hù)士在醫(yī)囑單規(guī)定位置簽署全名患者出院、死亡、手術(shù)或轉(zhuǎn)科時(shí)，醫(yī)囑全部停止書寫要求第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理文書書寫差錯(cuò)分析主要問題影響記錄真實(shí)性的問題：編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄影響記錄準(zhǔn)確性的問題：出入量記錄及計(jì)算有誤書寫筆誤醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理文書書寫差錯(cuò)分析主要問題 書寫不規(guī)范的問題錯(cuò)字、別字、漏字字跡潦草、無法辨認(rèn)或涂改不規(guī)范縮寫：繼觀替別人簽名資料不完整的問題缺項(xiàng)記錄不及時(shí):未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人

11、）第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理文書書寫差錯(cuò)分析主要問題 書寫水平的問題 關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無記錄 不使用醫(yī)學(xué)用語，自造用語 文字描述不準(zhǔn)確 記錄流水帳 記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致 記錄內(nèi)容超出范圍第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理文書書寫差錯(cuò)分析缺 陷 對 策加強(qiáng)?？评碚撝R的學(xué)習(xí)遵守護(hù)理記錄書寫原則提高護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)記錄、總體評價(jià)的書寫能力學(xué)習(xí)正確采集病歷的方法杜絕記錄中的主觀推斷提高客觀記錄病情的能力重視對護(hù)理記錄質(zhì)量的過程控制第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月感謝聆聽第三十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Con

12、tent231welcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experience第三十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月ContentABCDEtexttexttexttexttext第三十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月Contentwelcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelcome to use these powerpoint templates, New Content design, 10 years experiencewelcome to use thes