外科學泌尿系統(tǒng)結石

1、 尿 石 癥 麗水市人民(rnmn)醫(yī)院泌尿外科 李 朋共三十三頁三聚氰胺 共三十三頁舍利子是腎結石嗎？共三十三頁重大進展1976 瑞典(ru din) Fernstorm等 經(jīng)皮腎鏡取石（PCNL）國內(nèi)90年代MPCNL1980 德國 ESWL 共三十三頁大綱(dgng)要求1、了解泌尿系結石形成的原理、病因及常見結石成分2、了解尿石癥引起(ynq)的病理變化3、掌握泌尿系結石各器官結石的主要癥狀、診斷、治療原則及預防 1.5個課時共三十三頁 第一節(jié) 概 述尿路結石(urolithiasis) l常見的泌尿外科疾病，是歷史古老的疾病又是現(xiàn)代醫(yī)學的重要課題，考古學上證明7000年前存在l男性多

2、于(du y)女性，約3:1l形成機制未完全闡明，有多種學說，是一種異常礦化l復發(fā)率高l在我國發(fā)病率1-5%，多見于長江南5-10%，北方相對少見l上尿路（腎、輸尿管）結石發(fā)病率明顯提高，下尿路（膀胱）結石日趨少見 共三十三頁尿路結石(jish)的形成機制 l上尿路結石與下尿路結石的形成機制、病因、結石成分和流行病學有顯著差異l上尿路結石大多數(shù)為草酸鈣結石。膀胱結石中磷酸鎂銨結石較上尿路多見l部分腎結石有明確的原因，如甲狀旁腺功能亢進、腎小管酸中毒、海棉腎、痛風、異物、長期臥床、梗阻和感染等l大多數(shù)含鈣結石的形成原因目前仍不能完滿解釋。異質成核、取向附生、結石基質和晶體抑制物質學說是結石形成的

3、基本學說 共三十三頁 影響尿路結石形成的因素 尿中形成結石晶體的鹽類呈超飽和狀態(tài)，尿中抑制晶體形成物質不足和核基質的存在(cnzi)，是形成結石的主要因素 共三十三頁尿結石及其性質 l草酸鈣結石質硬，粗糙，不規(guī)則，常呈桑椹樣，棕褐色l磷酸鈣、磷酸鎂銨結石易碎，表面粗糙，不規(guī)則，灰白色，（感染(gnrn)與梗阻有關）黃色或棕色l尿酸結石質硬，光滑或不規(guī)則，常為多發(fā)，黃或紅棕色，純尿酸結石在X光片中不被顯示 共三十三頁 病理生理 病理生理改變與結石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關 尿路結石可引起泌尿系統(tǒng)直接損傷、梗阻、感染(gnrn)和惡性變 共三十三頁共三十三頁結石(jish)進入

4、輸尿管時，常停留或嵌頓于生理狹窄處：腎盂輸尿管連接處輸尿管跨越骼血管處輸尿管膀胱連接處 共三十三頁 第二節(jié) 上尿路結石(jish)臨床表現(xiàn) 腎和輸尿管結石(renal & ureteral calculi) 主要表現(xiàn)：與活動有關的血尿和疼痛。 其程度與結石部位、大小、活動與否及有無并發(fā)癥及梗阻程度等因素有關。結石越小癥狀越明顯。腎盂內(nèi)大結石及 腎盞結石可無明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為活動后鏡下血尿。 腎絞痛：結石梗阻刺激導致輸尿管痙攣，腎盂內(nèi)壓力增高，可沿輸尿管行徑放射,常伴惡心嘔吐 也可有肉眼或鏡下血尿、膀胱刺激征、無尿等癥狀及發(fā)熱、畏寒、寒顫等全身癥狀 共三十三頁診斷與鑒別診斷 1 病史 與活動

5、有關的血尿和疼痛 典型腎絞痛(jio tn) 2 實驗室檢查 尿常規(guī)檢查 可有鏡下血尿。伴感染時有膿尿。運動后尿中紅細菌多于運動前，有診斷意義 尿細菌培養(yǎng) 酌情測定血鈣、磷、肌酐、堿性磷酸酶、尿酸等 腎功能測定 共三十三頁3. 影像學診斷 泌尿系平片 95%以上結石能在平片中發(fā)現(xiàn)，必要時側位攝片 排泄性尿路造影 可顯示結石所致之腎結構和功能(gngnng)改變，透X線的尿酸結石可表現(xiàn)為充盈缺損，腎絞痛發(fā)作時顯影不良 B型超聲檢查 結石表現(xiàn)為特殊聲影，能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結石和透X線結石 平掃CT 能發(fā)現(xiàn)平片、排泄性尿路造影和超聲檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結石 逆行腎盂造影 僅適用于

6、其他方法不能確定時 疑有甲狀旁腺功能亢進時，應作手、肋骨、脊柱、骨盆和股骨頭攝片 共三十三頁泌尿系側位平片鑒別診斷 主要(zhyo)與膽囊結石、腸系膜淋巴結鈣化、靜脈石等鑒別4 輸尿管腎鏡檢查 明確診斷并行治療共三十三頁共三十三頁共三十三頁共三十三頁共三十三頁l根據(jù)臨床表現(xiàn)及上述檢查(jinch)，能確定結石部位、大小、數(shù)目、形態(tài)，結石對腎的影響及可能原因l上尿路結石有時需與膽囊炎、膽石病、急性闌尾炎及卵巢囊腫扭轉等鑒別 共三十三頁治 療 根據(jù)結石大小、數(shù)目、部位、有無并發(fā)癥、梗阻程度等及全身因素決定去除病因、保守及手術治療(一)保守療法 ： 結石小于0.6-0.8cm，光滑，無尿路梗阻、無感

7、染，純尿酸石及胱氨酸結石，可先采用保守療法（總攻療法） 1 大量飲水 以增加尿量，降低尿中形成結石物質的濃度，減少晶體沉積，是預防(yfng)結石形成和長大最有效的方法，亦有利于結石排出。每天保持尿量在2000ml以上 2 控制感染 選擇敏感抗生素 共三十三頁3 腎絞痛的治療(zhlio)l 輸液：有利炎性物質排除l解痙止痛：消炎痛，雙氯芬酸鈉，哌替啶，注射阿托品、黃體酮，鈣通道阻滯劑，a受體阻滯劑等，均能緩解腎絞痛l中醫(yī)：針灸、耳針4 中西醫(yī)結合療法 對結石排出有促進作用 包括中、西藥：解痙，利尿，針刺等5 不同成份結石的特殊療法 l口服氯化銨使尿酸化，有利于防止感染性結石的生長l胱氨酸結石

8、的治療 卡托普利有預防作用， 堿化尿液使 pH7.8 共三十三頁(二)體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) l通過X線、B型超聲對結石(jish)進行定位，將沖擊波聚焦后作用于結石(jish)，大多數(shù)上尿路結石(jish)均適用此法l結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、血肌酐265mol/L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結石等，不宜采用l最適宜使用2.5cm結石，過大的結石易形成輸尿管石街，可先插入雙“J”l碎石效果與結石部位、大小、性質、是否嵌頓及腎功能狀況等因素有關，碎石前必須造影了

9、解分腎功能l若需再次治療，間隔時間不少于7天，次數(shù)不超過3-5次。 共三十三頁(三)手術治療 由于(yuy)腔內(nèi)泌尿外科及ESWL的快速發(fā)展，絕大多數(shù)上尿路結石不再需要開放手術腎結石手術前必須了解雙側腎功能輸尿管結石手術，入手術室前需作腹部平片，作最后定位1 非開放手術治療（1）輸尿管鏡取石或碎石術 ：彈道、超聲 (2) 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術 共三十三頁2 開放手術(shush)治療 (1) 輸尿管切開取石術 (2) 腎盂切開取石術 (3) 腎竇腎盂切開取石術 (4) 腎實質切開取石術 (5) 無萎縮性腎切開取石術 (6) 腎部分切除術 (7) 凝塊法腎盂切開取石術（8） 腎切除術 共三十三頁

10、3雙側上尿路 結石的手術治療原則(1) 雙側輸尿管結石 先處理梗阻嚴重或新近梗阻的一側；或雙側同時處理(2)一側輸尿管結石，一側腎結石：先處理輸尿管結石(3) 雙側腎結石 一般先處理易于(yy)取出和安全的一側(4) 雙側上尿路結石或孤立腎上尿路結石引起急性梗阻無尿時，應及時施行手術(5) 若病情嚴重不能耐受手術，宜留置導管引流或行經(jīng)皮腎造瘺 共三十三頁上尿路結石的預防 尿路結石復發(fā)率高，預防或延遲結石復發(fā)十分重要。但目前尚無十分有效的預防方法。治療后應定期行X線或B型超聲檢查，觀察有無復發(fā)，解除同時存在的尿路梗阻、感染、異物等因素1 一般性預防方法 大量飲水及根據(jù)結石成分調(diào)節(jié)飲食是有效的預防

11、方法，少飲濃茶、咖啡、菠菜、豆腐(du fu)，精制糖，少量乳制品不必限制2 特殊性預防方法 (1)草酸鹽結石患者可口服維生素B6或氧化鎂；(2)感染結石應取出結石，控制感染等；(3)別嘌呤醇對含鈣結石亦有抑制作用；(4)伴甲狀旁腺功能亢進者，必須摘除腺瘤或增生組織 共三十三頁 第二節(jié) 膀胱結石 (vesicle calculi) 原發(fā)性膀胱結石的發(fā)生率在我國已明顯下降。多見于男孩。與營養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關 繼發(fā)性膀胱結石常見于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，神經(jīng)原性膀胱，異物及長期留置導尿管者 腎結石排至膀胱為常見(chn jin)之原因臨床表現(xiàn) 典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和

12、遠端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀 共三十三頁診 斷根據(jù)(gnj)典型癥狀?？沙醪脚袛?X線檢查 能顯示絕大多數(shù)結石2B型超聲波檢查3膀胱鏡檢查4直腸指診 共三十三頁治 療1 病因(bngyn)治療2 ESWL或經(jīng)膀胱鏡機械、液電效應、超聲、彈道氣壓碎石3 恥骨上膀胱切開取石術 為結石過大、過硬或有膀胱憩室等時常采用的手術方法。小兒患者及膀胱感染嚴重者，應作恥骨上膀胱造瘺 共三十三頁 第四節(jié) 尿道結石 尿道結石(urethral calculi)絕大多數(shù)來自腎和膀胱。尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時，可在尿道內(nèi)形成結石臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)(bioxin)為急性尿潴留伴會陰部劇痛，亦可表現(xiàn)(bioxin)排尿困難診斷 前尿道結石可通過捫診可發(fā)現(xiàn)。直腸指診能捫及后尿道結石。B型超聲和X線檢查能確定診斷治療 前尿道結石可在良好麻醉下，壓迫結石近端尿道后，注入無菌石蠟油，再輕輕向遠端擠出結石。后尿道結石用尿道探條將結石輕輕推入膀胱，再按膀胱結石處理 共三十三頁內(nèi)容摘要尿 石 癥。l上尿路結石大多數(shù)為草酸鈣結石。膀胱結石中磷酸鎂銨