診斷學(xué)_常見癥狀醫(yī)學(xué)

1、第一節(jié) 發(fā)熱 fever一、發(fā)熱的定義：體溫升高超出正常范 圍。（fever） 腋下體溫 3637 口腔體溫 36.237.3 肛門體溫 36.537.6精選ppt二、發(fā)熱原因感染性發(fā)熱：八大病原體、局部/全身、急Infective fever 性/慢性、臨床常見。 1、無菌性壞死物質(zhì)吸收 2、抗原-抗體反應(yīng)非感染性發(fā)熱 3、內(nèi)分泌代謝障礙Noninfective fever 4、皮膚散熱減少 5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常 6、自主神經(jīng)功能紊亂精選ppt三、發(fā)熱機制正常情況下：產(chǎn)熱=散熱產(chǎn)熱增多/散熱減少導(dǎo)致: 發(fā)熱機制:（1）致熱原發(fā)熱：（2）非致熱原發(fā)熱： 精選ppt（1）致熱源發(fā)熱：（外源性

2、、內(nèi)源性） 外源性致熱源（exogenous pyrogen） 生物病原體及其產(chǎn)物、炎癥滲出物、無菌性壞死組織、抗原抗體復(fù)合物等 內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen） 白細胞致熱源 (leukocytic pyrogen)如：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素等 精選ppt體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點 (setpoint) 使調(diào)定點（溫閾）上升通過垂體內(nèi)分泌使代謝增加或運動神經(jīng)使骨骼肌陣縮使產(chǎn)熱增多另一面交感神經(jīng)使皮膚血管及豎毛肌收縮排汗停止，散熱減少。產(chǎn)熱散熱，引起發(fā)熱。精選ppt（2）非致熱原發(fā)熱： 體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：腦外傷、出血 引起產(chǎn)熱過多的疾?。杭卓?、癲癇 引起散熱過少的疾

3、病：心衰、皮膚病精選ppt四、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱的分度：低熱 37.338中等度熱 38.139高熱 39.141超高熱 41以上精選ppt（二）發(fā)熱的臨床過程：1、體溫上升期 ： 常有疲乏無力、肌肉酸痛、皮膚蒼白、畏寒或寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，該期產(chǎn)熱大于散熱使體溫上升。 體溫上升有兩種方式 （1）驟升期： 體溫幾小時達3940 ，常伴有寒戰(zhàn)。如：大葉性肺炎、敗血癥、急性腎。 （2）緩升期：體溫逐漸上升在幾日內(nèi)達高峰，多不伴寒戰(zhàn)。2、高熱期：體溫上升達高峰之后保持一定時間，持續(xù)時間的長短可因病因不同而有差異。 精選ppt3、體溫下降期： 由于病因的消除，致熱源的作用逐漸減弱或消失，體溫中樞的體溫調(diào)定點逐

4、漸降至正常水平，產(chǎn)熱相對減少，散熱大于產(chǎn)熱，體溫降至正常水平。 體溫下降有兩種方式 (1)、驟降(crisis)：于數(shù)小時內(nèi)降至正常，常有大漢淋漓。如：瘧疾、大葉性肺炎等。 (2)、漸降(lysis)：在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常。如：傷寒、風(fēng)濕熱等。 精選ppt五、熱型及臨床表現(xiàn)、稽留熱(continued fever)： 體溫恒定維持在以上水平達數(shù)天或數(shù)周。小時內(nèi)波動不超過。如：大葉性肺炎、傷寒高熱期。、弛張熱(remittent fever)： 又稱敗血癥熱型。體溫在以上，波動幅度大，小時內(nèi)波動范圍超過，但在正常水平以上。如：敗血癥、風(fēng)濕熱等。精選ppt、間歇熱(intermittent fev

5、er)： 體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)天至數(shù)天，反復(fù)交替出現(xiàn)。如：瘧疾、急性腎盂腎炎。、波狀熱(undulant fever)： 體溫逐漸上升達39或以上,數(shù)天以后又逐漸下降至正常水平,持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高,如此反復(fù)多次.如:布魯菌病.精選ppt5、回歸熱(recurrent fever): 體溫驟升至39或以上,持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平.高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替出現(xiàn).如：回歸熱、霍奇金病等。6、不規(guī)則熱(irregular fever)： 體溫曲線無一定規(guī)律。如：結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。 精選ppt六、伴隨癥狀1、寒戰(zhàn)(rigor)： 常見于大葉性肺炎

6、、敗血癥、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等。2、結(jié)膜充血： 常見于麻疹、流行性出血熱、等。3、單純泡疹： 常見于急性發(fā)熱性疾病。如：大葉性肺炎流行性腦脊髓膜炎、流行性感冒、間日瘧等。精選ppt4、淋巴結(jié)腫大： 常見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴結(jié)核、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。5、肝脾腫大： 常見于病毒性肝炎、傳染性單核細胞增多癥、肝及膽道感染、白血病、血吸蟲等。6、出血： 常見于重癥感染及一些急性傳染病。如：流行性出血熱、敗血癥、白血病、再障等。精選ppt7、關(guān)節(jié)腫痛： 常見于敗血癥、結(jié)締組織病、痛風(fēng)、風(fēng)濕熱等。8、皮疹： 常見于麻疹、風(fēng)疹、水痘、藥物熱等。9、昏迷： 先發(fā)熱后昏迷常見于乙腦、流腦、中

7、毒性菌痢，先昏迷后發(fā)熱多見于腦出血、巴比妥中毒等。精選ppt七、問診要點1、發(fā)病時間、季節(jié)、發(fā)病情況（緩急）、病程、程度（熱度高低）、頻度（間歇性或持續(xù)性）、誘因。2、有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗、或盜汗。3、應(yīng)包括多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛等。精選ppt4、患病以來一般情況，如精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便情況5、診治經(jīng)過（藥物、劑量、療效）；6、傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史、職業(yè)特點等。精選ppt第七節(jié)呼吸困難 dyspnea一、定義：呼吸困難（dyspnea）是指患者感到空氣不足，呼吸費力；客觀表現(xiàn)呼吸運

8、動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助肌也參與活動，并伴有呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。二、病因：主要原因是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病精選ppt、呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞褐夤芟⒙璺?、氣管或支氣管的炎癥水腫、腫瘤或異物所致狹窄等。肺疾?。捍笕~性肺炎、肺淤血、肺水腫、肺不張、肺纖維化等。胸廓疾病：氣胸、大量胸腔積液、胸廓外傷等。神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力累及呼吸肌等。膈運動障礙：如膈肌麻痹、大量腹水等。精選ppt、心血管系統(tǒng)疾病：各種原因所致心力衰竭、心包填塞、肺栓塞等。、中毒：如尿毒癥、糖尿病酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機磷殺蟲藥中毒、一氧化碳中毒

9、等。、血液病：如重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥等。、神經(jīng)精神因素：如顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、精神因素所致呼吸困難，如癔病等。精選ppt三、發(fā)生機制、肺源性呼吸困難：（）吸氣性呼吸困難：特點：吸氣費力、顯著困難；重者可出現(xiàn)“三凹征”疾病：喉部疾?。杭毙院硌?、喉水腫、喉癌等。氣管疾?。簹夤苣[瘤、氣管異物、氣管受壓等。精選ppt（）呼氣性呼吸困難：特點：呼氣費力，呼氣時間延長而緩慢， 常有干羅音。疾?。悍闻輳椥詼p弱(或)小支氣管狹窄阻 塞所引起的支氣管哮喘、慢阻肺等。（）混合性呼吸困難：特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增 快，可有病理性呼吸音。疾?。褐匕Y肺結(jié)核、大面積肺不張、大塊 肺栓塞、大量胸腔積

10、液、氣胸等。精選ppt、心源性呼吸困難：（）左心衰竭引起的呼吸困難：原因：肺淤血和肺泡彈性降低機制：肺淤血使肺彌散功能降低 肺泡張力增高，刺激牽張感受器，通過迷 走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞 肺泡彈性減退，其擴張與收縮能力降低， 肺活量減少 肺循環(huán)壓力增高對呼吸中樞的反射性刺激精選ppt 特點：活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，端坐呼吸 orthopnea 夜間陣發(fā)性呼吸困難的機制： 睡眠時迷走神經(jīng)興奮增加，冠狀動脈收縮， 心肌供血減少，心功能降低。 小氣管收縮，肺泡通氣減少。 呼吸中樞敏感性降低，肺淤血很嚴(yán)重時， 呼吸中樞才作出應(yīng)答。 仰臥位時肺活量減少，下半身靜脈回心 血量

11、增多，肺淤血加重。精選ppt （2）右心衰竭引起的呼吸困難： 原因：體循環(huán)淤血所致 機制： 右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感 受器反射地興奮呼吸中樞。 血氧含量減少，以及乳酸、丙酮酸等酸性 代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞。 淤血性肝腫大、腹水、胸水，使呼吸運動 受限，肺受壓氣體交換面積減少。精選ppt3、中毒性呼吸困難： 急慢性腎衰、糖尿病酸酮癥中毒時，血中酸性代謝產(chǎn)物增多，強烈刺激頸動脈竇、主動脈體化學(xué)感受器或直接刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深長規(guī)則的呼吸，可伴有鼾聲，稱Kussmal呼吸。 急性傳染病和急性感染，由于體溫升高和毒性產(chǎn)物的影響，刺激呼吸中樞，使呼吸頻率增快。 某些藥物和化學(xué)物質(zhì)如嗎啡類、巴

12、比妥等，呼吸節(jié)律異常Cheyne-Stokes 、 Biots呼吸 某些毒物作用于血紅蛋白，如CO中毒等。 精選ppt4、神經(jīng)精神性呼吸困難： 重癥顱腦疾患如顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤等，呼吸中樞因受增高的顱內(nèi)壓和供血減少的刺激，使呼吸變慢變深，并常伴呼吸節(jié)律的異常。 癔病患者由于精神或心理因素的影響可有呼吸困難的發(fā)作，其特點是呼吸表淺而頻數(shù)、可發(fā)生呼吸性堿中毒、嚴(yán)重者有意識障礙。 嘆息樣呼吸，是一種神經(jīng)癥表現(xiàn)。5、血液?。?重度貧血、高鐵或硫化血紅蛋白血癥等。精選ppt三、伴隨癥狀1、發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音，見于支氣管哮喘、心源性哮喘；驟發(fā)的嚴(yán)重的呼吸困難，見于急性喉頭水腫、氣管異物、大塊肺

13、栓塞、自發(fā)性氣胸等。2、伴一側(cè)胸痛，見于大葉性肺炎、急性心肌梗死、肺梗死、自發(fā)性氣胸、急性滲出性胸膜炎、支氣管肺泡癌等。精選ppt3、伴發(fā)熱，見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁膿腫等。4、伴咳嗽咳膿痰，見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫并發(fā)感染、化膿性肺炎、肺膿腫、支擴并發(fā)感染等。5、伴昏迷，見于腦出血、腦膜炎、尿毒癥、糖尿病酸中毒、急性中毒等。精選ppt四、問診要點1、呼吸困難發(fā)生的誘因，表現(xiàn)，是吸氣、呼氣還是吸呼都感困難。2、起病緩急，是突發(fā)的，還是漸進的。3、呼吸困難與活動體位關(guān)系，晝夜是否一樣。4、是否伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰的性狀，有無咯血咯血的量及其性狀。5、有無排尿及飲食

14、的異常，及高血壓、腎病、代謝疾病病史。6、有無藥物、毒物攝取史及頭痛、意識障礙等。精選ppt第六節(jié) 紫紺 cyanosis一、定義： 發(fā)紺（cyanosis)亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。 廣義的紫紺還包括少數(shù)由于異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）所致的皮膚青紫。 好發(fā)部位：皮膚薄，色素少，毛細血管豐富的部位，如口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床。精選ppt二、發(fā)生機制： 血液中還原血紅蛋白絕對含量增多所致。當(dāng)毛細血管血液的還原血紅蛋白量超過50g/L(5g/dl)時，皮膚粘膜就出現(xiàn)紫紺。精選ppt三、病因及臨床表現(xiàn)： 1、血液中還原血紅蛋白增多：

15、（1）中心性紫紺： 特點：全身性；四肢末稍可見；皮膚溫暖。 分型： 肺性紫紺： 氣道疾?。喝鐨夤堋⒅夤茏枞取?肺部疾?。喝绶窝?、阻塞性肺氣腫、肺水腫等。 肺血管疾?。喝绶嗡ㄈ?、肺動靜脈瘺等。精選ppt 心性混血型紫紺： 見于先天性心臟病，如發(fā)洛（Fallot）四聯(lián)癥、 艾生曼格(Eisenmenger)綜合癥等。 （2）周圍性紫紺： 特點：肢體末梢；皮膚冰冷、加溫消失 分型： 淤血性周圍性發(fā)紺： 見于右心衰竭、縮窄性心包炎、血栓靜脈炎等。 缺血性周圍性發(fā)紺： 可見于重癥休克、雷諾?。≧aynaud）等。精選ppt（）混合性發(fā)紺：中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺并存，可見于心力衰竭。、血液中存在異常血

16、紅蛋白衍化物：（）藥物或化學(xué)毒物所致的高鐵血紅蛋白血癥 可見于亞硝酸鹽、伯氨喹啉、苯胺等引起的 中毒。（）先天性高鐵血紅蛋白血癥：患者自幼有發(fā)紺，有家族史，無心肺疾病。（）硫化血紅蛋白血癥：凡能引起高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)也能引起硫化血紅蛋白血癥，其特點為發(fā)紺時間長。精選ppt四、伴隨癥狀、呼吸困難： 常見于重心肺疾病和急性呼吸道疾??；氣胸等，先天性高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白血癥，一般無呼吸困難。、伴有杵狀指（趾），病程較長：主要見于先天性發(fā)紺性心臟病和慢性肺部疾病。、急性起病伴意識障礙和衰竭表現(xiàn)：見于某些藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒、休克、急性肺部感染。精選ppt五、問診要點、發(fā)病年齡、起

17、病時間、發(fā)紺出現(xiàn)的快慢。、發(fā)紺分布與范圍，是周身性或局部性，如是周身性應(yīng)詢問有無心悸、氣急、胸痛、咳嗽、暈厥、尿少等心、肺疾病癥狀。、如為周圍性發(fā)紺，則當(dāng)注意是上伴身或某個肢體或肢端，有無局部腫脹或疼痛、肢涼、受寒、如無心肺表現(xiàn)發(fā)病又較急，則應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜等。、若為育齡女性，則應(yīng)了解發(fā)紺與經(jīng)期的關(guān)系。精選ppt第二節(jié) 水腫 Edema人體總的體液 細胞內(nèi)液（體重40%）體重60% 細胞外液 血漿 5% 組織間隙液 15%精選ppt一、定義： 人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫（edema)。二、發(fā)生機制 毛細血管 A V 動態(tài)平衡 精選ppt 毛細血管內(nèi)

18、靜水壓 血漿膠體滲透壓 組織壓 組織間隙的膠體滲透壓 濾出綜合力=+ 回吸收綜合力=+ 淋巴回流受阻也是水腫形成的重要因素精選ppt三、病因及臨床表現(xiàn)：（一）全身性水腫 (anasarca)1、心源性水腫(cardiac edema)： 右心衰、全心衰 機理： 有效循環(huán)血量減少腎血流繼發(fā)性醛固酮Na+ H2O 靜脈淤血毛細血管濾過壓組織液回吸精選ppt特點： 最先發(fā)生在下垂部位，下肢踝部，休息后減輕或消失，經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。 伴頸V怒張，靜脈壓，肝腫大。 胸水或腹水。精選ppt2腎源性水腫(renal edema)： 各型腎炎和腎病 機理： 腎小球超濾系數(shù)（ kf）及濾過率下降而腎小管

19、回吸收鈉增加鈉水儲溜。 大量蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓 腎實質(zhì)缺血腎素-血管經(jīng)張素-醛固酮活性繼發(fā)性醛固酮 Na+ H2O 前列腺素（ PGI2、PGE2）腎排鈉減少。精選ppt特點：晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼及顏面水腫。迅速發(fā)展及全身性水腫。常伴尿改變、高血壓、腎功能損傷的表現(xiàn)腎病綜合征，三高一低：高血壓，水腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥。精選ppt 心源性水腫與腎源性水腫的鑒別 心源性水腫 腎源性水腫開始部位 足部開始而延及全身 顏面部開始而延及全身發(fā)展快慢 發(fā)展較緩慢 發(fā)展較迅速水腫性質(zhì) 比較堅實而移動性小 軟而移動性大伴隨病征 心臟大、雜音、肝大等 蛋白尿、血尿、管型尿等精選ppt3、肝源性水腫(h

20、apatic edema):機理：門脈高壓腹水繼發(fā)性醛固酮Na+ H2O潴留低蛋白血癥血漿膠體滲透壓肝淋巴液回流障礙特點：多見腹水，也可首先出現(xiàn)在踝部，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無水腫。精選ppt4營養(yǎng)不良性水腫(nutritional edema)： 慢性消耗性疾病、蛋白丟失性胃腸病等。機理：低蛋白血癥致血管內(nèi)膠體滲透壓降低回吸力。特點：水腫前常有消瘦，體重。從下開始向上蔓延；皮下脂肪減少組織松弛、組織壓降低，加重水腫精選ppt5、其它原因水腫: 粘液性水腫（myxedem）產(chǎn)生非凹陷性水腫（nonpitting edema）（由于組織液含蛋白量較高之故） 經(jīng)前期緊張綜合征。 藥物性水

21、腫（pharmaco edema），可見于激素、雌、雄激素、胰島素等。 特發(fā)性水腫(idiopathic edema)。 其他可見于妊娠中毒癥、硬皮病、血管性水腫（angioneurotic edema）精選ppt（二）局部性水腫 常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性所至。如：肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲病致橡皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過敏等。 精選ppt四、伴隨癥狀1、伴肝腫大可為心源性、肝源性與營養(yǎng)不良性，而同時有頸靜脈怒張者則為心源性2、伴重度蛋白尿，則為腎源性，而輕度蛋白尿也可見于心源性3、伴呼吸困難常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合癥精選ppt4、與月經(jīng)周期有關(guān)系者可見于特發(fā)

22、性水腫。5、伴失眠、煩躁、思想不集中等，見于經(jīng)前緊張綜合癥。精選ppt五、問診要點1、出現(xiàn)的時間、急緩、部位（開始部位及蔓延情況）、全身性或局部性、是否對稱性、是否凹陷性、與體為的變化及活動關(guān)系。2、有無心、肝、腎、內(nèi)分泌及過敏性疾病史及其相關(guān)癥狀。如：心悸等。3、與藥物、飲食、月經(jīng)妊娠的關(guān)系。精選ppt咳嗽與咳痰反射途徑： 耳、鼻、咽喉、支氣管、胸膜上感受器延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊髓神經(jīng)精選ppt病 因呼吸道疾?。荷?、物理、化學(xué)、過敏等因素。胸膜疾病心血管疾病中樞神經(jīng)因素精選ppt臨床表現(xiàn)咳嗽的性質(zhì) 干性咳嗽與濕性咳嗽咳嗽的時間與規(guī)律 突發(fā)性咳嗽、發(fā)作性咳嗽、長期咳嗽、夜間咳嗽音色

23、 嘶啞、雞鳴樣咳嗽、金屬音痰的性質(zhì)和痰量粘液性、漿液性、濃性和血性等。惡臭痰、鐵銹色痰、黃綠色痰或翠綠色痰、痰白粘稠且牽拉成絲、粉紅色泡沫痰精選ppt第三節(jié)咯血 hemoptysis一、定義： 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。二、病因及機制： 以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見 1、支氣管疾?。?常見疾病有支氣管擴張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核、慢支等，少見的有支氣管結(jié)石、支氣管腺癌等 精選ppt 機理： 炎癥、腫瘤、結(jié)石損傷支氣管粘膜或病灶處毛細血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。2、肺部疾?。?常見的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。少見的有肺淤血等。在我國，咯血的主要原因為肺結(jié)核。

24、精選ppt 病變使毛細血管通透性增高血液 滲出，表現(xiàn)為痰中帶血絲、小血塊。 機制 病變使小血管破裂中等量咯血。 病變腐蝕，使小動脈瘤破裂或動 靜瘺破裂大量咯血。精選ppt 3、心血管疾?。?常見于二狹 肺靜脈淤血肺泡壁或支氣管粘膜毛 細血管破裂 痰中帶血或小量咯血。 支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂 機制 大咯血。 肺水腫和急性左心衰咯粉紅色泡沫 樣痰。 肺梗塞時咯粘稠暗紅色血痰。 精選ppt4、其他： 血液?。ㄑ“鍦p少性紫癜、白血病、血友 病、再障等） 急性傳染?。餍行猿鲅獰岬龋?。 風(fēng)濕性疾病（Wgener肉芽腫等）。 氣管、支氣管粘膜異位癥精選ppt三、臨床表現(xiàn)1、年齡： 青年咯血多見

25、于肺結(jié)核、支擴、風(fēng)心 二狹。 40歲以上長期大量吸煙者，要警惕肺 癌。精選ppt2、咯血量： 小 量：每日咯血量在100ml以內(nèi)，可見于慢 支和支原體肺炎 中等量：咯血量在100500ml 大量：每日咯血量在500ml以上或一次咯血 300500），可見于結(jié)核空洞、支擴、 慢性肺膿腫、支氣管肺癌 等。精選ppt3、顏色和性狀： 顏色鮮紅：肺結(jié)核、支擴、肺膿腫等。 鐵銹色痰：大業(yè)性肺炎、肺泡出血等。 磚紅色膠凍樣痰：肺炎桿菌肺炎等。 暗紅色痰：二狹肺淤血等。 粉紅泡沫樣痰：左心衰肺水腫。精選ppt 四、伴隨癥狀伴發(fā)熱：結(jié)核、肺炎、流行性出血熱、支氣管肺癌伴胸痛：肺梗死、結(jié)核、支氣管肺癌伴嗆咳：支

26、氣管肺癌、支原體肺炎伴濃痰：支擴、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核伴皮膚黏膜出血：血液病、風(fēng)濕病、流行性出血熱伴杵狀指：支擴、肺膿腫、支氣管肺癌伴黃疸：鉤端螺旋體病、肺梗死精選ppt五、問診要點確定是否咯血：與嘔血鑒別發(fā)病年齡與咯血性狀：輕壯年大咯血 結(jié)核、支擴；中年痰中帶血 肺癌；老年磚紅色痰 感染伴隨癥狀：個人史：精選ppt第四節(jié) 嘔血 hematemesis一、定義： 是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝膽、胰腺?。┗蛉硇约膊∷鸬募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不屬嘔血。精選ppt二、病因1、食管疾病： 可見

27、于食管靜脈破例、食管癌、食管炎等，大量嘔血常有于門脈高壓食管曲張靜脈破例所致。2、胃十二指腸疾?。?胃十二指腸潰瘍、慢性胃炎、應(yīng)激性潰瘍、胃癌等。精選ppt3、肝膽疾?。?常見于肝硬化門脈高壓引起的胃底和食管靜脈破例出血、肝癌、膽囊癌、膽管結(jié)石等。4、胰腺疾病： 急性胰腺炎合并膿腫或囊腫、胰腺癌破例出血等。5、血液疾?。?白血病、血友病、血小板減少性紫癜等。精選ppt6、急性傳染?。?常見于流行出血熱、鉤狀螺旋體病、登革熱、爆發(fā)性肝炎等。7、其他： 可見于尿毒癥、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。 嘔血以消化性潰瘍最為常見，其次胃底或食管靜脈曲張破裂，再次為胃粘膜疾病。精選ppt三、臨床表現(xiàn) 嘔血前

28、常有上腹部不適 嘔吐出血性胃內(nèi)容物 根據(jù)顏色可判斷血量的多少、在胃內(nèi)停留的時間 及出血的部位 嘔血的同時有黑便 精選ppt 出血量為1015血容量時，頭暈，無脈 搏及血壓的變化 出血量為20血容量以上時，有冷汗、四肢厥 冷、心慌、脈搏增快等失血表現(xiàn) 出血量在30血容量以上，則有周圍循環(huán)衰竭 的表現(xiàn)，顯示脈搏頻數(shù)微弱、血壓下降、呼吸 急促及休克 血液改變：開始不明顯，隨后血紅蛋白及紅細 胞比容逐漸降低 精選ppt四、伴隨癥狀1、上腹痛： 年輕人，疼痛具有一定的周期性或規(guī)律性多為消 化性潰瘍 中老年，疼痛無規(guī)律并有厭食及消瘦者要警惕胃 癌2、肝脾腫大： 脾腫大、皮膚有蜘蛛痣、肝掌、有腹水，肝功能異

29、常，提示門脈高壓。精選ppt 肝區(qū)疼痛、肝腫大、質(zhì)地堅硬、AFP陽性提示肝癌3、黃疸： 黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴右上腹絞痛而嘔血者，可由肝膽疾病引起黃疸、發(fā)熱及全身皮膚粘膜有出血傾向者，見于某些感染性疾病，如敗血癥。4、皮膚粘膜出血： 常與血液疾病及凝血功能障礙有關(guān) 精選ppt5、頭暈、黑蒙、口渴、冷汗： 提示血容量不足，腹鳴、黑便或便血則提示活動性出血6其他： 近期有服用 非甾類抗炎藥物史、大面積燒傷、顱腦手術(shù)、腦血管病變應(yīng)考慮胃粘膜病變 精選ppt嘔血與咯血 的鑒別病因前期癥狀方式血色混合物酸堿度出血后黑便或血痰精選ppt五、問診要點1、確定是否是嘔血： 應(yīng)排除鼻咽部出血和咯血2、嘔血的誘因：

30、是否有飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥物史3、嘔血的顏色： 食管內(nèi)出血多為鮮紅或暗紅；胃內(nèi)出血多為咖啡色精選ppt4、嘔血量： 應(yīng)根據(jù)全身反應(yīng)準(zhǔn)確估計出血量 5、患者的一般情況： 如是否有口渴、頭暈、心悸、出汗等癥狀及體位變化是否有心率的改變，是否有暈厥或昏倒等。6、過去是否有上腹疼痛、反酸、噯氣、消化不良史，是否有肝病和長期藥物史，并主意藥名、劑量及反應(yīng)等。精選ppt第五節(jié) 疼痛（pain）一、概述： 疼痛：是一個常見的癥狀，常常是病人就診的 主訴。 疼痛：是使機體組織損壞的刺激所引起。 疼痛：是機體避免或除去損傷的一種信號。精選ppt二、發(fā)生機理： 刺激組織損傷釋放致痛物質(zhì)（乙酰膽堿、5-

31、羥色胺、組織胺、緩激肽、酸性代謝產(chǎn)物等）神經(jīng)末梢的痛覺感受器脊髓后根的神經(jīng)節(jié)細胞脊髓丘腦側(cè)束 大腦皮質(zhì)中央后回的第一感覺區(qū)引起定位特征的痛覺。精選ppt三、疼痛的類型： 1、皮膚痛（軀體性疼痛） 特點： 定位明確 雙重痛感、快痛、慢痛 引起疼痛的刺激方式是戳刺、切割、擠 壓、燒灼等精選ppt2、內(nèi)臟痛： 特點： 定位不明確 疼痛發(fā)生較慢而較持續(xù)，缺乏雙重痛感 常伴惡心嘔吐、出汗等自主神經(jīng)興奮癥 狀。 引起疼痛的刺激方式是機械性、缺血、 痙攣和炎癥。 精選ppt3、牽涉痛： 起源于內(nèi)臟疾病的痛覺沖動可產(chǎn)生疼痛感，定位于體表，且常位于患病臟器的遠距離處，這種疼痛稱牽涉痛（referred pain

32、）。痛覺被牽涉到由相應(yīng)脊髓后根所支配的皮膚區(qū)域。精選ppt四、分析疼痛應(yīng)注意的要點： 疼痛的部位 疼痛發(fā)作的特點 疼痛的性質(zhì)與強度 牽涉痛放射的部位 誘發(fā)與緩解疼痛的因素精選ppt胸 痛胸痛（ chest pain）主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位病變所致。病因與發(fā)病機制1、胸壁疾病:炎癥、皰疹、骨折、多發(fā)性骨髓瘤2、心血管疾?。盒慕g痛、心梗、心包炎、動脈瘤3、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住庑?、腫瘤4、縱隔疾?。貉装Y、膿腫、腫瘤、食道疾病5、其他：肝膿腫、膈下膿腫、脾梗死精選ppt機制 各種刺激因子，刺激感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起痛覺.牽涉痛： 起源于內(nèi)臟疾病的痛覺沖動

33、可產(chǎn)生疼痛感，定位于體表，且常位于患病臟器的遠距離處，這種疼痛稱牽涉痛（referred pain）。痛覺被牽涉到由相應(yīng)脊髓后根所支配的皮膚區(qū)域。精選ppt臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡2、胸痛部位3、胸痛性質(zhì)4、持續(xù)時間 5、影響疼痛因素精選ppt伴隨癥狀1、伴吞咽困難2、伴呼吸困難3、伴血壓下降或休克:多見于心梗,夾層動脈瘤,主動脈竇瘤破裂,大塊肺栓塞問診要點1、發(fā)病年齡2、伴隨癥狀精選ppt五、腹痛： 腹痛（abdominal pain）是臨床極其常見的癥狀，也是使病人就診的重要原因。1、原因： 急性腹痛： 精選ppt 腹腔器官急性炎癥：如急性胃腸炎、急性胰腺 炎、急性膽囊炎等。 空腔臟器阻塞或擴

34、張：如膽道結(jié)石、腸梗阻、 泌尿系結(jié)石等。 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、肝脾破裂等。 腹膜炎癥：如胃穿孔引起的急性腹膜炎等。 腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤 等。 腹壁疾病：如腹壁挫傷、腹壁皮膚帶狀皰疹等。 胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：如肺炎、心絞痛、 心肌梗死、心包炎等。 全身性疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癜、尿毒癥 鉛中毒等。 精選ppt慢性腹痛: 腹腔臟器的慢性炎癥:如慢性胃炎等 空腔臟器的張力變化:如胃腸痙攣等 胃、十二指腸潰瘍 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃腸扭轉(zhuǎn)等 臟器包膜的牽張：如肝癌等 中毒與代謝障礙：如尿毒癥等 腫瘤壓迫及浸潤：惡性腫瘤。 胃腸神經(jīng)功能紊亂：胃腸

35、神經(jīng)癥。精選ppt2、臨床表現(xiàn)： （1） 腹痛的部位： 一般腹痛部位都位于病變所在的部位。 膽囊炎疼痛位于右上腹 胃疾病疼痛位于中上腹 闌尾炎疼痛位于右下腹（ McBurney）點 小腸疾病疼痛位于臍部或周圍 結(jié)腸疾病位于下腹或左下腹 彌漫性疼痛見于腹膜炎精選ppt（2）腹痛性質(zhì)和程度： 中上腹突發(fā)的劇烈樣刀絞樣痛、燒灼樣痛，多 為胃潰瘍穿孔等 中上腹持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇應(yīng)考慮急性胰腺 炎 陣發(fā)性絞痛應(yīng)考慮膽石癥 持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹肌緊張或板樣強 直（板樣腹）提示急性彌漫性腹膜炎 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛提示膽道蛔蟲 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟痛精選ppt（3）誘發(fā)因素： 進油膩食物可誘發(fā)膽囊炎

36、酗酒、暴飲暴食可誘發(fā)急性胰腺炎 腹部手術(shù)史可致機械性腸梗阻 腹部暴力可致肝脾破例精選ppt（4）發(fā)作時間與體位的關(guān)系： 餐后痛可能由于膽胰疾病所致 饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見于胃竇及 十二指腸疾病 子宮內(nèi)膜異位癥腹痛多與月經(jīng)來潮有關(guān) 胃粘膜脫垂病人左側(cè)位可使疼痛減輕 胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或 俯臥位時減輕精選ppt4、伴隨癥狀： 伴發(fā)熱寒戰(zhàn)者可見于膽道感染等 伴黃疸者可見于肝膽胰疾病等 伴休克同時有貧血者可見于腹腔臟器破例等 伴休克無貧血則見于胃腸穿孔等 伴嘔吐可見于食管、胃疾病等 伴噯氣、反酸提示胃十二指腸疾病等 伴腹瀉提示消化不良、腸道炎癥等 伴血尿提示可能是泌尿道結(jié)石、

37、腫瘤等精選ppt問診要點1、腹痛起病情況2、腹痛的性質(zhì)和嚴(yán)重度3、腹痛的時間4、腹痛的伴隨癥狀腹痛問診要點：PQRST(provocative-palliative factors / quality / region / severity / temporal characteristics精選ppt第八節(jié) 意識障礙一、定義： 意識障礙（disturbance of consciousness）是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺、運動）受損所引起，嚴(yán)重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。精選ppt二、病因（一）感染性疾?。?顱內(nèi)感染：腦炎、腦膜炎、腦膿腫、結(jié)核性。2全身性感染：敗血癥、感染性休克、中毒性肺炎、中毒性痢疾。（二）非感染性疾病1顱腦病變： 腦血管病變：腦出血、腦血栓、腦梗塞等。 顱內(nèi)占位：腦腫瘤、膿腫。 顱腦外傷：顱骨骨折、腦震蕩。 癲癇。精選ppt2內(nèi)分泌代謝障礙疾病： 肝昏迷，尿毒癥腦病，糖尿病酮癥酸中毒，低血糖昏迷、甲亢危象、