循證醫(yī)學(xué)和基本原則

1、循證醫(yī)學(xué)和基本原則Evidence-Based Medicine 肖氏反射?。?“該技術(shù)的安全性、有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足，是否適用于臨床應(yīng)用還要進(jìn)行充分的論證。”本草綱目： “魚骨哽者，以網(wǎng)覆頸，或煮汁飲之，當(dāng)自下；亦可燒灰，水服。” “婦人血崩，老母豬糞燒灰，酒服三錢?！濒斞?父親的?。骸绑耙粚Α?，旁注小字道：“要原配，即本在一窠中者?！?2許多治療方案（放血療法、開顱治療精神病）被當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)界權(quán)威推崇備至，卻讓我們這些后來人不寒而栗！用證據(jù)（循證醫(yī)學(xué)）取代經(jīng)驗(yàn)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然走向。3循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM)：是1990年代在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)迅速

2、發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，是一門遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。“任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)” 。循證醫(yī)學(xué)的核心思想：在醫(yī)療決策中必須將 1）最佳臨床證據(jù)、2）個人經(jīng)驗(yàn)、3）患者的實(shí)際狀況和意愿三者完美結(jié)合起來。 4 Part One : Introduction of EBMPart Two : Basic ConceptsPart Three: Literature Retrieval of EBMPart Four: Systematic Review and Meta- analysis5Part Introduction of EBMOutlineBack

3、groundDefinitionHow to Practice?6Background“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”簡介Global minimum essential requirements in medical education：“perform appropriate diagnostic and therapeutic strategies with the focus on life-saving procedures and applying principles of best evidence medicine?！?運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原則，在挽救生命的過程中采用恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療手

4、段?！叭蜥t(yī)學(xué)教育最低基本要求”是指世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)生都必須具備的基本素質(zhì)，包括醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、職業(yè)態(tài)度、行為和職業(yè)道德、信息管理、批判性思維等。7 81.全球醫(yī)學(xué)教育最低基本標(biāo)準(zhǔn)簡介“最低基本要求”包括7個宏觀的教學(xué)結(jié)果和能力領(lǐng)域，60條標(biāo)準(zhǔn) 。 職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理 醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識 溝通技能 臨床技能 群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng) 信息管理 批判性思維和研究9第一節(jié) 概述與基本概念10Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志及其意義由一個圓形圖以及圍繞圓形圖的兩個粗體同心半環(huán)圖共同構(gòu)成。Cochrane協(xié)作網(wǎng)所屬成員國的Cochrane中心均采用此圖作為中心的標(biāo)志。每一橫線代表一個試驗(yàn)結(jié)果的可

5、信區(qū)間，橫線越短則試驗(yàn)精度越高，結(jié)果越肯定；垂直線（代表OR=1）將圓一分為二，可用于判斷結(jié)果差別有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以區(qū)別治療效果，一般來說具有療效的試驗(yàn)結(jié)果分布于垂直線左側(cè);若橫線落在垂直線右側(cè),則表明治療結(jié)果無效。橫線與垂直線相接觸或相交，則表明該RCT中的不同治療措施間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。圓形圖內(nèi)下方的菱形符號代表7個RCT的綜合結(jié)果。符號位于左邊表明治療措施有效，位于右邊則表明治療措施弊大于利。 1112Archie Cochrane (1909-1988), the pioneer in health services research whose visions are at the

6、heart of the Cochrane Collaboration Background1972年英國流行病學(xué)家Archie Cochrane（1909-1988）指出，整個醫(yī)學(xué)界忽視了臨床研究成果的總結(jié)和應(yīng)用，呼吁醫(yī)學(xué)界應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和傳播RCT(randomized controlled trial)的證據(jù)，將其用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率?；貞?yīng)：英國衛(wèi)生部與WHO聯(lián)手，以產(chǎn)科為試點(diǎn)，開始收集和總結(jié)。13隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）：也稱對照臨床試驗(yàn)（controlled clinical trial CCT），即將研究

7、對象按隨機(jī)化的方法分為試驗(yàn)組與對照組，然后，試驗(yàn)組給予治療措施，對照組不給予該治療措施，而給予安慰劑（placebo），前瞻性觀察兩組轉(zhuǎn)歸結(jié)局的差別。14 15研究對象 (入選標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn))合格的研究對象 (剔除不愿加入試驗(yàn)者)隨機(jī)分組 試驗(yàn)組 對照組 接受相應(yīng)的治療措施 一定的觀察期觀察結(jié)果分析結(jié)果RCT設(shè)計(jì)模式圖 治療或藥物的療效1.表面效應(yīng) 原始效應(yīng) 偽效應(yīng) 實(shí)際效應(yīng) （自愈） （安慰劑）實(shí)際效應(yīng) 表面效應(yīng) （原始效應(yīng) 偽效應(yīng)） 2.觀察組實(shí)際效應(yīng) 觀察組表面效應(yīng) 對照組表面效應(yīng) 16RCT的設(shè)計(jì)要遵循三個基本原則： 1）設(shè)置對照組(control)，2）研究對象的隨機(jī)化分組（Rand

8、omization），3）盲法試驗(yàn)(blind)。盲法試驗(yàn)主要包括單盲試驗(yàn)（single-blinded）、雙盲(double blinded)試驗(yàn)等，單盲試驗(yàn)是僅研究者知道每個病人用藥的具體內(nèi)容，而病人不知道，單盲試驗(yàn)雖可以避免來自病人主觀因素的偏倚，但仍未能防止來自研究者方面的影響。雙盲試驗(yàn)是研究者和病人都不知道每個病人分在哪一組。17發(fā)現(xiàn)：英國醫(yī)生Iain Chalmers 經(jīng)過10年的努力，1989年完成，在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明: 20% 有效的，即療效大于副作用 30% 有害或療效可疑 50% 缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)18“Once a section always a

9、 section”19臨床試驗(yàn)證實(shí)：前一胎剖腹產(chǎn),其后的妊娠分娩不一定剖腹產(chǎn)，也可行產(chǎn)道分娩.依據(jù)病理生理學(xué)理論推測前一胎剖腹產(chǎn)，其后妊娠也需剖腹產(chǎn)Bloodletting20Bloodletting for eclamptic fits.子癇發(fā)作實(shí)施放血療法Diuretics for preeclampsia.先兆子癇先用利尿劑Overall Results (n=77)21“Experimental”Group“Control”GroupAbsoluteRisk ReductionBled EarlyBled LateDifferenceMortality44%25%- 19%Pierre

10、 Louis (1787-1872) Found that, on average, patients who were bled did worse than those who were not. 心肌梗死病人抗心率失常藥應(yīng)用的生存分析22Medical Informatiom23Source of Medical InformationColleaguesConferencesDrug RepsTextbooksJournalsInternet/PatientsHow many minutes a week did you spend last week reading around y

11、our patients?醫(yī)學(xué)生 120mins住院醫(yī)PRHOs 10mins主治醫(yī)SHOs 30mins高級醫(yī)生SpRs 45mins專家Consultants 60mins2425全世界醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)每年與每天的出版量5,000?per day1,400 per day55 per dayEBM產(chǎn)生的背景我們平時(shí)日常醫(yī)療活動中，需要大量有關(guān)疾病診斷、治療、預(yù)后判斷和預(yù)防方面的可靠信息。舊的醫(yī)學(xué)理論知識的不斷更新。某些權(quán)威、專家經(jīng)驗(yàn)的失誤以及大量醫(yī)學(xué)期刊中眼花繚亂，相互矛盾的報(bào)道。飛躍發(fā)展的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，大大不同于依賴經(jīng)驗(yàn)較多的傳統(tǒng)診療技術(shù)。臨床工作繁忙，醫(yī)師沒有更多的時(shí)間漫無邊際地去搜尋和歸納所

12、需的信息。 人類疾病譜發(fā)生變化、臨床科研方法學(xué)興起、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)對臨床醫(yī)療提出新的要求、臨床證據(jù)的出現(xiàn)。信息與網(wǎng)絡(luò)的迅猛發(fā)展、建立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)、出版了一批循證醫(yī)學(xué)期刊。26循證醫(yī)學(xué)-先驅(qū)Activist in clinical epidemiology 加拿大流行病學(xué)活動家The pioneer in EBM 循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)The first book on EBM 第一本循證醫(yī)學(xué)專著Chairman of Oxford Centre for EBM 牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任27David SackettDefinition:What is EBM?“EBM is the con

13、scientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. (Sackett, 1996)循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。28循證醫(yī)學(xué)David Sackett(1996)：循證醫(yī)學(xué)是有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。 David Sackett(2000)：有意識地、明確地、審慎地地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，同

14、時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施。29循證醫(yī)學(xué)國外應(yīng)用簡況循證醫(yī)學(xué)中的證據(jù)之一 Cochrane systematic review ( CSR) 很重要的用戶是各國政府的衛(wèi)生決策機(jī)構(gòu)。如：英國的國家醫(yī)學(xué)研究會，美國的國立衛(wèi)生研究所和衛(wèi)生決策研究所，澳大利亞的國立衛(wèi)生研究會等。 藥廠使用CSR是近年出現(xiàn)的新趨勢。廣大臨床醫(yī)師、高年級醫(yī)學(xué)生、基層衛(wèi)生保健工作者是CSR最大的用戶群。301 政府決策澳大利亞利用CSR結(jié)果制定了晚期乳癌的治療指南；英國有關(guān)中風(fēng)病房的CSR影響了英格蘭地區(qū)的衛(wèi)生政策；用CSR結(jié)果幫助制定了防治骨質(zhì)

15、疏松的國家指南；制定了醫(yī)療保險(xiǎn)政策；在加拿大、美國、荷蘭等，許多國家的治療指南的制定者都以CSR為依據(jù)。 31循證醫(yī)學(xué)國外應(yīng)用簡況2 臨床實(shí)踐丹麥根據(jù)CSR結(jié)果取消了對孕婦進(jìn)行常規(guī)超聲波檢查的規(guī)定，節(jié)約了大量人力、物力和財(cái)力。印度利用CSR建立了防治失明的國家項(xiàng)目評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。加拿大根據(jù)CSR結(jié)果修訂了原定降低中風(fēng)治療費(fèi)用，裁減醫(yī)護(hù)人員的計(jì)劃。在英國，一篇為低血容量、燒傷和低血漿白蛋白的病人常規(guī)補(bǔ)充白蛋白，導(dǎo)致英格蘭和威爾士每年增加死亡10003000人的CSR，引起廣泛關(guān)注，醫(yī)務(wù)界呼吁禁止盲目使用白蛋白。 32循證醫(yī)學(xué)國外應(yīng)用簡況3 醫(yī)學(xué)教育美國的大學(xué)開設(shè)EBM課程。意大利、英國、荷蘭用Coch

16、rane圖書館對全科醫(yī)師進(jìn)行EBM教育。英國皇家醫(yī)學(xué)院招收檢索和評價(jià)科研證據(jù)的學(xué)生、學(xué)員全部由英國Cochrane中心推薦。澳大利亞已將循證醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)生必修的基礎(chǔ)學(xué)科之一，加拿大麥克馬斯特大學(xué)，要求每一名新參與制作系統(tǒng)評價(jià)的醫(yī)學(xué)生，至少畢業(yè)時(shí)在Cochrane圖書館上發(fā)表有一篇系統(tǒng)評價(jià)。 33循證醫(yī)學(xué)國外應(yīng)用簡況循證醫(yī)學(xué)的提出與發(fā)展1948年第一篇臨床對照試驗(yàn)結(jié)果在英國發(fā)表。1972年Cochrane：應(yīng)用隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的證據(jù)之所以重要，是它比任何證據(jù)更為可靠。1976年Glass：Meta-analysis (MA，匯總分析，薈萃分析)。1987年Cochrane：RCT系統(tǒng)評

17、價(jià) (systemic review, SR)。1992年Sackett: 正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念。34醫(yī)學(xué)的發(fā)展與循證醫(yī)學(xué)1.古代醫(yī)學(xué)（15世紀(jì)中葉）：醫(yī)學(xué)被稱為art 或skill，醫(yī)學(xué)重視醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，稱為“ 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”。2.近代醫(yī)學(xué)（15世紀(jì)后半葉以后的4個世紀(jì)）：自然科學(xué)的發(fā)展使醫(yī)學(xué)的理論建立在實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，形成了“ 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)”。3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（19世紀(jì)中葉至今）：細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)和細(xì)胞生物學(xué)、細(xì)胞生理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)的形成是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的第一個里程碑。4.以分子生物學(xué)為主要依托，使醫(yī)學(xué)深入到分子水平，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的第二個里程碑。35存在的問題和矛盾將動物實(shí)驗(yàn)中得到的結(jié)論直接用于臨床與療效、安全

18、性的矛盾；將分散、個別的觀察性研究或經(jīng)驗(yàn)方法在臨床上推廣，以至臨床上的診治手段相互矛盾；單純依據(jù)病理生理機(jī)制，推論的臨床療效與實(shí)際效果間的矛盾；以癥狀及生物學(xué)指標(biāo)改善的評估體系與預(yù)后不佳的矛盾；微觀的研究結(jié)果與宏觀療效間的矛盾。3637In the years after you graduate, two things will happen: Your memory of what you learned in medical school will lose its freshness.New treatment methods will be found that they never

19、 taught you about in school because they didnt exist. If you are to remain a good doctor, or become a better one, you need to stay on top of new developments as they occur. Evidence Based Medicine provides you with the tools you need to find important new medical research quickly and easily, and to

20、work out its implications for your practice. 學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義38It is no longer your job to know everything, even in your chosen specialty. It IS your job to be able to find the information as and when you and your patients need it.Journals on Aging in 1974: 28Journals on Aging in 1994: 95學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義第二節(jié) EBM的有

21、關(guān)實(shí)例1心肌梗死病人心律失常是否應(yīng)常規(guī)應(yīng)用I類抗心律失常藥過去的臨床藥理實(shí)驗(yàn)表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗塞AMI（Acute Myocardial Infarction) 病人室性心律失常的發(fā)生率。19871988年，歐美多中心合作進(jìn)行了著名的“心律失常抑制試驗(yàn)”，從選擇的2315例研究對象的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，服藥組病死率明顯高于安慰劑對照組(分別為和)，從而否定了這一療法，美國隨即禁止恩卡尼的生產(chǎn)，并限制了氟卡尼的應(yīng)用。39 2阿司匹林對急性心肌梗死病人的療效阿司匹林對冠心病心肌梗死的療效直至80年代初期仍有較大爭論。歐美等多國組織了ISIS-2

22、（Second International Study of Infarct Survival-第二項(xiàng)心肌梗死存活國際研究）多中心臨床試驗(yàn)，觀察了17000例病人，結(jié)果證實(shí)口服阿司匹林 d4周)可顯著降低AMI患者發(fā)生心肌梗死病人35天的病死率，減少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表以后，在世界范圍內(nèi)開始廣泛使用阿司匹林治療AMI，使用率高達(dá)7080，AMI臨床治療水平無疑大大提高。 403胺碘酮對惡性心律失常的預(yù)防作用對3個關(guān)于胺碘酮預(yù)防性用于心肌梗死和心力衰竭的臨床試驗(yàn)的逐個病人資料進(jìn)行Meta分析表明，與安慰劑相比，胺碘酮可使與心律失常相關(guān)的猝死降低30，并使總

23、病死率下降13，從而明確了胺碘酮作為心肌梗死或心力衰竭病人室性心律失常預(yù)防性用藥的益處。41 4高血壓最佳治療方案該試驗(yàn)是迄今世界上最大規(guī)模的高血壓治療試驗(yàn)研究(18790名患者參與） ，研究目的是為了尋找一個最佳的降壓水平，即血壓降到一個怎樣的最合適水平，才能把心血管疾病的危險(xiǎn)性降到最低。研究結(jié)果表明，在一個合理降壓范圍內(nèi)，血壓降得越低越好。4243HOT研究結(jié)果還表明，要想達(dá)到滿意的血壓控制，往往需要聯(lián)合用藥。長效鈣拮抗劑(CCB)降壓效果較肯定，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)對降壓之外的其它臨床指標(biāo)可能起較大的作用，但在達(dá)到理想血壓方面不足，常常需要聯(lián)合用藥，高血壓病人的靶器官保護(hù)必

24、須經(jīng)過有效降壓和改善其它臨床指標(biāo)兩種途徑來達(dá)到。445頸總動脈內(nèi)膜切除術(shù)是否能降低缺血性腦卒中的發(fā)生率曾有報(bào)道認(rèn)為，頸總動脈內(nèi)膜切除術(shù)可降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。為驗(yàn)證這一手術(shù)的療效，20世紀(jì)80年代初先后開展了以下三個多中心臨床試驗(yàn)：歐洲頸動脈手術(shù)試驗(yàn) (ECST)，有80個中心，1150例患者參加；北美頸內(nèi)動脈剝離術(shù)臨床試驗(yàn)(NASCET)，有50個中心，659例患者參加；美國退伍軍人醫(yī)療中心試驗(yàn)(VA)，有50個中心，189例患者參加。這幾個多中心臨床試驗(yàn)的最終結(jié)果肯定了手術(shù)的療效，使之得以推廣。45 6受體阻滯劑與充血性心力衰竭藥理實(shí)驗(yàn)證明，受體阻滯劑可抑制心肌收縮，降低血壓,減少心肌

25、耗氧量,不利于充血性心力衰竭的改善。多中心臨床試驗(yàn)肯定了受體阻滯劑的療效，使臨床決策由不用受體阻滯劑轉(zhuǎn)為合理使用受體阻滯劑。46第三節(jié) EBM在國外的發(fā)展1992年Journal of American Medical Association 發(fā)表了EBM工作組對EBM的全面闡述。1995年以后 國際上其它著名的醫(yī)學(xué)期刊，如 British Medical JournalThe New England Journal of MedicineThe LancetAnnals of Internal Medicine等紛紛發(fā)表有關(guān)EBM的述評及評論，并在全世界范圍內(nèi)興起了一股EBM的熱潮。4720

26、世紀(jì)90年代中期，EBM在發(fā)達(dá)國家得到了前所未有的高度重視和日益普遍的應(yīng)用。1992年在英國倫敦成立了以已故臨床流行病學(xué)家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范圍的RCT，并對其進(jìn)行Meta分析，即將各專業(yè)的RCT集中起來進(jìn)行Meta分析，向世界各國臨床醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。481993年10月，正式建立了世界范圍的Cochrane協(xié)作網(wǎng)，并迅速在全世界引起熱烈的響應(yīng)。目前全世界已有13個國家成立了15個中心，其中英國、荷蘭、法國、意大利、挪威、加拿大、澳大利亞、巴西、南非、西班牙、德國和中國都是一個國家一個中心，只有美國是一個國家3個中心 。49 在英國

27、、澳大利亞、美國等發(fā)達(dá)國家，EBM普遍應(yīng)用到臨床實(shí)踐。EBM與醫(yī)學(xué)各個領(lǐng) 域相結(jié)合，產(chǎn)生了循證醫(yī)療(Evidence-based health care)、循證診斷(Evidence-based diagnosis)、循證決策(Evidence-based decision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買 (Evidence-based purchashing)等分支領(lǐng)域。50EBM與臨床各專業(yè)結(jié)合，產(chǎn)生了：循證外科 (Evidence-based surgery)、循證內(nèi)科(Evidence-based internal)、循證婦產(chǎn)科(Evidence- based Gynecoogy

28、 & obstetrtcs)、循證兒科(Evidence-based pediatrics)、循證護(hù)理 (Evidence-based nursing)等分支學(xué)科。51第四節(jié) EBM在國內(nèi)的發(fā)展中國Cochrane中心于1998年在成都華西醫(yī)科大學(xué)成立。中國Cochrane中心的成立，標(biāo)志著我國臨床醫(yī)學(xué)正在走近EBM。廣東省衛(wèi)生科技發(fā)展“十五”計(jì)劃及“2015年發(fā)展規(guī)劃”中將EBM列為廣東省未來15年重點(diǎn)發(fā)展的六項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)之一，并予以重點(diǎn)扶持，廣東省循證醫(yī)學(xué)中心已于2000年7月依托中山醫(yī)科大學(xué)成立。52 中國循證醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行了大量基礎(chǔ)工作：對中國醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的臨床試驗(yàn)進(jìn)行手工檢索，建立數(shù)據(jù)

29、庫，進(jìn)行文獻(xiàn)評價(jià)。中國循證醫(yī)學(xué)圖書館光盤版發(fā)行。出版了中國循證醫(yī)學(xué)雜志、循證醫(yī)學(xué)。中國作者已在Cochrane library上發(fā)表了系統(tǒng)評價(jià)文章。53 1997年7月建立中國循證醫(yī)學(xué)中心，中國Cochrane中心1999年3月 成為世界15個Cochrane中心之一(是亞洲和中國的第一個)54中國循證醫(yī)學(xué)中心的 :/ 目前，國內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，多數(shù)醫(yī)療單位的臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進(jìn)的方法不會用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床研究因?yàn)榉椒▽W(xué)的落后，研究水平很難跟基礎(chǔ)研究相比。EBM在我國臨床診治實(shí)踐、撰寫論文、開展臨床科研

30、等方面的應(yīng)用還非常薄弱。55第五節(jié) 循證醫(yī)學(xué)的核心思想 EBM的核心思想是對患者的醫(yī)療保健措施做出決策時(shí)，要誠實(shí)、盡責(zé)、明確、不含糊、 明智、果斷地利用當(dāng)前的最佳證據(jù)。（終身教育 、批判性思維）EBM實(shí)踐就是通過系統(tǒng)研究，將個人的經(jīng)驗(yàn)與能夠獲得的最佳外部證據(jù)融為一體。EBM強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的最佳證據(jù)，即臨床醫(yī)生確定治療方案、專家確定治療指南、政府制定衛(wèi)生政策都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來進(jìn)行。56證據(jù)是EBM的基石，它主要來源于醫(yī)學(xué)期刊的研究報(bào)告，特別是RCT等設(shè)計(jì)合理、方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，以及對這些研究所進(jìn)行的Meta分析。EBM指導(dǎo)臨床實(shí)踐時(shí)，最關(guān)鍵的內(nèi)容就是根據(jù)臨

31、床所面臨的實(shí)際問題，進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問題的研究進(jìn)展，并對相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評價(jià)，以獲取最佳證據(jù)。EBM特別強(qiáng)調(diào)證據(jù)的可靠性，即證據(jù)必須是來源于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)可靠的臨床研究報(bào)告。57EBM是一種思維方法，是一種臨床醫(yī)學(xué)的模式，它是相對于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)而言的。在過去的臨床實(shí)踐中，我們雖然也在“循證”，但是，人們并沒有像現(xiàn)在這樣，研究如何快速地從全世界范圍內(nèi)獲取最新的全面的臨床宏觀證據(jù)，也沒有注重用嚴(yán)格的方法學(xué)原則去評價(jià)這些證據(jù)。58第六節(jié) 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的 為了解決臨床醫(yī)療實(shí)踐中的難題，從而促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展1弄清疾病的病因和發(fā)病的危險(xiǎn)因素。 有利于三級預(yù)防2提高

32、疾病早期的正確診斷率。 為有效治療決策提供可靠的診斷依據(jù)593. 幫助臨床醫(yī)生為病人選擇最真實(shí)、可靠、具有臨床價(jià)值并且實(shí)用的治療措施；指導(dǎo)合理用藥，避免藥物的不良反應(yīng)。4. 應(yīng)用促進(jìn)病人預(yù)后的有利因素，以改善患者預(yù)后和提高其生存質(zhì)量。5. 應(yīng)用最佳的研究證據(jù)于衛(wèi)生管理，可促進(jìn)管理決策的科學(xué)化。60二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的三個組成部份病人：病人生了病要去找醫(yī)生醫(yī)治；醫(yī)生：醫(yī)生要正確地診療病人除了自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識之外，要卓有成效地解決病人的若干疑難問題，還必須不斷地更新與豐富自己的知識以及掌握新技能；證據(jù)：要去發(fā)掘和掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù)。三者的有機(jī)結(jié)合以取得對病人診治的最佳效果61

33、62臨床醫(yī)生最佳診療效果最佳證據(jù)病人（求新尋證）（科學(xué)決策）（生病就醫(yī)）循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐示意圖循證醫(yī)學(xué)實(shí)際上是臨床醫(yī)生診治患者的一個實(shí)踐過程：精益求精地認(rèn)識病人及其所患疾病的本質(zhì)從疑難乏知的臨床問題中去求知、理解新知(尋找最佳證據(jù))應(yīng)用真知(最佳證據(jù))去聯(lián)系病人的實(shí)際并卓有成效地解決病人的問題，并期望取得最佳效果。63三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者(doer)，最佳證據(jù)的應(yīng)用者(user)。64Types of health care professional65EvidenceFinders Evidence UsersEvidencegeneratorEvidence Igno

34、rer提供者：是由一批頗具學(xué)術(shù)造詣的臨床流行病學(xué)家、各專業(yè)的臨床學(xué)家、 臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家和社會醫(yī)學(xué)家以及醫(yī)學(xué)科學(xué)信息工作者，共同協(xié)作，根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中存在的某些問題，從全球年逾200余萬篇的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，去收集、分析、評價(jià)以及綜合最佳的研究成果(證據(jù))為臨床醫(yī)生實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)而提供證據(jù)。66 應(yīng)用者：為從事于臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)療管理和衛(wèi)生政策的決策者，為了對患者診治決策以及衛(wèi)生管理和政策決策的科學(xué)化，都應(yīng)聯(lián)系各自的實(shí)際問題，去尋找、認(rèn)識、理解和應(yīng)用最佳最新的科學(xué)證據(jù)，做到理論聯(lián)系實(shí)踐，方能取得最好的結(jié)果。67四、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法 （歸納為“五步曲”）1. 確定臨床實(shí)踐中的

35、問題2. 檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)3. 嚴(yán)格評價(jià)文獻(xiàn)4. 應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策5. 通過實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量68循證醫(yī)學(xué)五步驟69第一步確定需解決的問題：疑難藥物?療效?安全性?預(yù)防？第二步系統(tǒng)全面地查找證據(jù)：制定檢索策略檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料第三步嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)：真實(shí)性可靠性適用性第四步綜合分析證據(jù)，用于決策：應(yīng)用最佳證據(jù)否定無效或有害措施進(jìn)一步研究不確定證據(jù)第五步后效評價(jià)決策效果：通過實(shí)踐總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床水平和醫(yī)療質(zhì)量證據(jù)及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵！循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐舉例65歲，女性，主因右側(cè)肢體無力，說話不清3.5 小時(shí)入院。既往高血壓病史15年。急診頭顱CT顯示無出血和其他異常密度影。

36、查體：神志清楚，不完全性運(yùn)動性失語，右側(cè)中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力2級。提出問題。能否使用溶栓藥以降低病人的死亡率和殘廢的風(fēng)險(xiǎn)？ 尋找證據(jù)。檢索了 Cochrane 圖書館光盤的系統(tǒng)評價(jià)及近兩年的MEDLINE資料作為補(bǔ)充。70結(jié)果顯示：溶栓治療組致顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，6小時(shí)內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘疾的危險(xiǎn)降低17%，3小時(shí)內(nèi)溶栓者更有效。作者結(jié)論：溶栓組顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但這些風(fēng)險(xiǎn)可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。關(guān)于t-PA(血漿纖溶酶原激活物) ：提示3小時(shí)內(nèi)使用效果較好， 6小時(shí)內(nèi)使用應(yīng)限于條件較好的醫(yī)療中心，并慎重地選擇病人。檢索過程30分鐘71評價(jià)證據(jù)。查出的系統(tǒng)評價(jià)已進(jìn)

37、行了證據(jù)評價(jià)，故可直接進(jìn)入下一步。具體應(yīng)用證據(jù)。結(jié)合病人情況，可考慮靜脈應(yīng)用t-PA，劑量不要過大。如果不愿冒早期顱內(nèi)出血增加的風(fēng)險(xiǎn)，次選方案也可不溶栓而使用阿司匹林、對癥、支持和防止并發(fā)癥等措施，有條件入住卒中病房。醫(yī)生將意見告訴了病人及家屬，由于考慮到價(jià)格昂貴和擔(dān)心出血的風(fēng)險(xiǎn)，病人方面選擇了放棄溶栓治療，忍受了死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。72從流行病學(xué)到循證醫(yī)學(xué)一、早期的流行病學(xué)探索直到20世紀(jì)，威脅人類健康和生命的主要疾病是傳染性疾病，如天花、鼠疫和霍亂，它們是造成人類疾病死亡的主要原因。流行病學(xué)正是人類在長期與傳染病斗爭的過程中總結(jié)和發(fā)展起來的一門學(xué)問，一門關(guān)于傳染病的發(fā)生、流行和控制的學(xué)問。7

38、320世紀(jì)是人類物質(zhì)文明發(fā)展史上最為繁榮昌盛的時(shí)期。富足的食物帶來了營養(yǎng)過剩，工業(yè)的發(fā)展帶來了環(huán)境污染，優(yōu)越的生活和壽命的延長帶來了新的健康問題。威脅人類生命的疾病也開始由傳染病逐漸轉(zhuǎn)換成慢性非傳染性疾病。 74早期流行病學(xué)的特征 英國John Snow醫(yī)生對1853年倫敦霍亂爆發(fā)的調(diào)查，是現(xiàn)有記載詳細(xì)、廣為流傳的、具有代表性的流行病學(xué)研究范例。 1849 年，Dr. Snow出版了“霍亂傳播方式”的小冊子，提出了“霍亂毒”在人體內(nèi)繁殖，并通過受污染的食物或水傳播。7576Dr. Snow (1813-1858) .此相片拍攝于1857年，時(shí)年44 歲, 一年后他就去世了。Snow這項(xiàng)出色的工

39、作集中體現(xiàn)了早期流行病學(xué)研究的主體思想框架。第一，流行病學(xué)通過研究疾病的分布探索病因，研究現(xiàn)存的分布意味著這類研究是觀察性的;第二，所關(guān)注的病因是人體的外部環(huán)境因素，而不是人體自身內(nèi)部的因素; 第三，這個分布研究的一個重要特征是，結(jié)論是從比較不同群體得來的，暗示這個結(jié)論可能也只適用于群體;第四，由于結(jié)論只適用于群體，因而流行病學(xué)思想和研究方法也只局限于公共衛(wèi)生的、群體的衛(wèi)生問題的研究，其研究結(jié)果也只能通過公共衛(wèi)生的、群體的手段來應(yīng)用;第五，干預(yù)研究既可以用來驗(yàn)證病因，也可以用來控制疾病的流行，是流行病學(xué)最完美的研究手段。 77二、現(xiàn)代流行病學(xué)的蓬勃發(fā)展現(xiàn)代流行病學(xué)以病例對照研究、隊(duì)列研究和隨機(jī)

40、對照試驗(yàn)的出現(xiàn)為開端，標(biāo)志著流行病學(xué)已經(jīng)發(fā)展為一套以研究方法為主要內(nèi)容的科學(xué)。 病例對照研究、隊(duì)列研究和隨機(jī)對照試驗(yàn)，形成了現(xiàn)代流行病學(xué)研究方法的三大基石，它們的出現(xiàn)標(biāo)志著現(xiàn)代流行病學(xué)時(shí)期的開端。78三臨床流行病學(xué)異軍突起當(dāng)以病因研究為主體的流行病學(xué)暴露出問題，并受到質(zhì)疑、陷入困惑的時(shí)候，流行病學(xué)思想在研究臨床問題的延伸，為流行病開拓了一個新的更寬闊的領(lǐng)域，也因此造就了流行病前所未有的成就和輝煌。79（一）隨機(jī)對照臨床試驗(yàn) 隨機(jī)化分組 消除混雜（二）總結(jié)隨機(jī)對照試驗(yàn)的研究結(jié)果 臨床流行病學(xué) 以隨機(jī)對照試驗(yàn)為研究方法的旗艦，為研究各種臨床問題提供了科學(xué)的方法論。80四循證醫(yī)學(xué)的誕生到了20世紀(jì)7

41、0年代，人類已經(jīng)完成了大量隨機(jī)對照試驗(yàn)，新的研究仍不斷公布于世。然而，一方面由于文獻(xiàn)檢索方法的限制，另一方面由于人們對這些科研結(jié)果意義認(rèn)識不足，這些科學(xué)研究產(chǎn)生的大量的醫(yī)學(xué)新知識都被靜靜地埋沒在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的海洋里。 英國流行病學(xué)家Archie Cochrane洞察到了這個問題的嚴(yán)重性，呼吁醫(yī)學(xué)界著手系統(tǒng)地總結(jié)和傳播隨機(jī)對照試驗(yàn)的證據(jù)，并將這些證據(jù)用于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率。 81循證護(hù)理舉例：肝移植術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的循證護(hù)理病例介紹病人,男,52 歲,因終末期肝硬化、門靜脈高壓癥、上消化道大出血、脾大,合并腹水、黃疸,在積極進(jìn)行保守治療無效后在靜脈復(fù)合麻醉下行肝移植術(shù),手

42、術(shù)歷時(shí)9 h ,術(shù)中輸血8 500mL ,術(shù)后6 h 清醒,病情穩(wěn)定。821.問題的提出肝移植術(shù)后病人,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持？營養(yǎng)狀況的改善及肝功能恢復(fù)情況; 腸蠕動恢復(fù)時(shí)間和經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間; 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率; 營養(yǎng)支持的費(fèi)用; 術(shù)后平均住院日。832.檢索資源、結(jié)果及其真實(shí)性評價(jià)3.應(yīng)用證據(jù)術(shù)后6 h48 h 生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，應(yīng)注意恢復(fù)和保持腸道功能，即可開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，營養(yǎng)不足部分由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。術(shù)后早期(24 h 以后)，盡管胃和結(jié)腸仍處于麻痹狀態(tài)，但早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的實(shí)施是完全可行的，基本上無胃腸并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)以上證據(jù)，認(rèn)為該肝移植病人術(shù)后早期(24 h) 即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持

43、，向病人及家屬介紹目前研究進(jìn)展及結(jié)果，提供建議，病人及家屬表示理解并采納我們的建議。844.效果評價(jià)病人在治療過程中未發(fā)生與營養(yǎng)支持有關(guān)的并發(fā)癥,營養(yǎng)狀況改善及肝臟功能恢復(fù)較快，術(shù)后第3 周由ICU 轉(zhuǎn)入普通病房，1 個月后出院，并未增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人及家屬表示滿意。85循證衛(wèi)生決策用循證醫(yī)學(xué)的思想處理和解決群體的公共衛(wèi)生問題，即慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有最佳的研究證據(jù)，同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r和民眾服務(wù)需求。將三者有機(jī)結(jié)合，制定出切實(shí)可行的衛(wèi)生政策。它是伴隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而發(fā)展起來的，它所采用的很多方法都是循證醫(yī)學(xué)的方法。86循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策的必要性87巨大的經(jīng)濟(jì)效益正確的宏觀決策正確的證據(jù)循

44、證衛(wèi)生決策的效果一是要有研究證據(jù), 二是要有可利用的衛(wèi)生資源, 三是政策的價(jià)值取向（意識形態(tài)、政治的考慮、公眾的壓力、行為慣性、顯赫同僚的意見、決策者個人的興趣、經(jīng)驗(yàn)和利益等）。88循證科學(xué)各行各業(yè)、各種層面都在強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性和其成本效益比；重視信息的采集、加工、挖掘和合成；由第三方進(jìn)行權(quán)威評價(jià)。即目前各個行業(yè)都重視數(shù)據(jù)庫建設(shè)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、體系建設(shè)和第三方的權(quán)威評價(jià)。89EBM與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實(shí)驗(yàn)室研究臨床試驗(yàn)收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評價(jià)證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心90EBM對未來臨床醫(yī)

45、學(xué)的影響1促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，避免亂醫(yī)亂治，浪費(fèi)資源，促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展；2促進(jìn)臨床醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，緊跟科學(xué)發(fā)展水平；3發(fā)掘臨床難題，促進(jìn)臨床與臨床流行病學(xué)科學(xué)研究；4促進(jìn)臨床教學(xué)培訓(xùn)水平的提高，培訓(xùn)素質(zhì)良好的人材；5提供可靠的科學(xué)信息，有利于衛(wèi)生政策決策科學(xué)化；6有利于患者本身的信息檢索，監(jiān)督醫(yī)療，保障自身權(quán)益。91對循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的四項(xiàng)要求流行病學(xué)及循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人Dr. Sacken對循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐者的四項(xiàng)要求：必須作踏實(shí)的臨床基本訓(xùn)練，正確地收集病史、查體和檢驗(yàn)，掌握患者的真實(shí)情況，方能發(fā)掘臨床問題；必須將循證醫(yī)學(xué)作為終身自我繼續(xù)教育，不斷豐富和更新知識；保持謙虛謹(jǐn)慎，戒驕戒躁；要有

46、高度的熱情和進(jìn)取精神， 否則就要成為臨床醫(yī)學(xué)隊(duì)伍的落伍者。 92循證醫(yī)學(xué)對整個醫(yī)學(xué)界的啟示 93醫(yī)學(xué)教育: 培養(yǎng)醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力醫(yī)生和醫(yī)療衛(wèi)生決策管理人員：終生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)研究: 加強(qiáng)臨床研究，改變資助模式，促進(jìn)證據(jù)的“生產(chǎn)” 醫(yī)學(xué)情報(bào): 儲存、收集、總結(jié)、更新與傳播證據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生的組織系統(tǒng): 促進(jìn)證據(jù)的生產(chǎn)、傳播和利用醫(yī)療衛(wèi)生管理: 督促與監(jiān)督證據(jù)的使用循證醫(yī)學(xué)可帶來的變化 原有的治療方法或診斷手段被肯定或否定。可望改善“該用的沒用”或“濫用、誤用”的診斷和治療方案；以指南指導(dǎo)臨床實(shí)踐估計(jì)將節(jié)約20以上的醫(yī)療資源明顯改善病人的遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量形成循證系列學(xué)科，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)注入新

47、的活力94呂卓人95系統(tǒng)評價(jià)應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的模式有證查證用證循證實(shí)踐指南循證證據(jù)手冊其他證據(jù)無證創(chuàng)證用證原始研究二次研究方法學(xué)研究循證醫(yī)學(xué)的局限性收集、總結(jié)、傳播和正確利用最佳證據(jù)還是非常困難的。大量的研究包括診斷治療，干預(yù)措施，效果評價(jià)等還未納入META分析。EBM強(qiáng)調(diào)人群研究，容易造成對臨床醫(yī)療個體化原則和個案調(diào)查的忽視。從認(rèn)識論觀點(diǎn)來看，EBM評價(jià)結(jié)論的權(quán)威性和科學(xué)性應(yīng)該是相對的。高質(zhì)量的研究證據(jù)并不等于最恰當(dāng)?shù)臎Q策，一項(xiàng)有效的干預(yù)措施由于經(jīng)濟(jì)的，法律的，價(jià)值取向等許多原因，可能根本無法推行。96循證醫(yī)學(xué)的未來Lord Kelvin，1815，英國皇家科學(xué)院院長: “任何重于空氣的人造物體

48、絕對不可能會飛行?！?Charles H. Duel，1889，美國國家專利局局長: “所有可能發(fā)明的東西都已被發(fā)明了。”IBM公司前總裁：1）.“全世界個人電腦的最大需求是臺”。2）.“我已經(jīng)說了2年了，那就是個人電腦在2000年就到了壽終正寢的時(shí)刻”。Grover Cleveland，1905，美國第22任和第24任總統(tǒng): “任何有理性、負(fù)責(zé)任的婦女決不會參加選舉?！?7循證醫(yī)學(xué)：因?yàn)樾枰a(chǎn)生因?yàn)槭褂枚l(fā)展因?yàn)檎鎸?shí)而不完善因?yàn)椴煌晟撇庞欣^續(xù)發(fā)展的空間98循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級99有較高可靠性建議采用有一定可靠性可以采用可靠性較差可供參考可靠性最差僅供參考可靠性最高收集所有高質(zhì)量RCT后作出的系

49、統(tǒng)評價(jià)或Meta分析結(jié)果單個大樣本的RCT結(jié)果有對照但未用隨機(jī)方法分組的研究；病例對照研究和隊(duì)列研究無對照的系列病例觀察專家意見、描述性研究、病例報(bào)告循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級、分類和評價(jià)100證據(jù)資源選擇進(jìn)行臨床決策時(shí)：先從最高層開始無法解決則轉(zhuǎn)向下一層例：系統(tǒng)101無無無無總結(jié)（如Clinical Evidence等）摘要（如ACP Journal Club等）系統(tǒng)評價(jià)（如Cochrane Library等）研究（如PubMed等）102如何評價(jià)研究證據(jù)評價(jià)臨床研究證據(jù)的步驟：1.初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相關(guān)性2.確定研究證據(jù)的類型3.根據(jù)類型評價(jià)其真實(shí)性和相關(guān)性103初篩臨床研究證據(jù)的真實(shí)性和相

50、關(guān)性這篇文章是否值得花時(shí)間精讀 這篇文章是否來自同行評審（peer-reviewed）的雜志這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實(shí)可應(yīng)用于你的患者 該研究是否由某個組織所倡儀，其研究設(shè)計(jì)或結(jié)果是否可能因此受影響 閱讀這篇文章摘要的結(jié)論部分，確定相關(guān)性 104如果文章提供的信息是真實(shí)的，對我的患者的健康有無直接影響，是否為患者所關(guān)心的問題 是否為臨床實(shí)踐中常見的問題，文章中涉及的干預(yù)措施或試驗(yàn)方法在我的醫(yī)院是否可行 如果文章提供的信息是真實(shí)的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實(shí)踐 105106研究方法主要研究領(lǐng)域隨機(jī)對照試驗(yàn)干預(yù)、篩檢、診斷和管理革新的效果、副作用隊(duì)列研究病因、副作用、疾病預(yù)后、

51、診斷、疾病的機(jī)理病例對照研究病因、副作用、診斷現(xiàn)況調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)需求、診斷系統(tǒng)綜述各種研究結(jié)果的總結(jié)和整理評價(jià)病因?qū)W研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實(shí)性 研究對象是否明確？除暴露的危險(xiǎn)因素或干預(yù)措施外，其他重要特征在組間是否可比？測量各組暴露因素/干預(yù)措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法）？ 研究對象是否完成了隨訪期限，隨訪時(shí)間是否足夠長？107 研究結(jié)果是否符合病因的條件 結(jié)果時(shí)象關(guān)系是否明確 劑量-效應(yīng)關(guān)系是否存在 危險(xiǎn)因素的消長與疾病或不良反應(yīng)的消長是否一致？ 不同研究的結(jié)果是否一致 危險(xiǎn)因素與疾病或不良反應(yīng)的關(guān)系是否符合生物學(xué)規(guī)律108研究結(jié)果的臨床重要性暴露因素與結(jié)果

52、之間的聯(lián)系強(qiáng)度如何？危險(xiǎn)度的精確度如何？研究結(jié)果是否改變你的患者的治療？你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導(dǎo)致研究結(jié)果不能應(yīng)用？你的患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性如何？從治療中獲得的利益如何？你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價(jià)值觀如何？是否有備選的治療措施 ？109評價(jià)治療性研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實(shí)性 研究對象是否隨機(jī)分配？是否隱藏了隨機(jī)分配方案 研究對象隨訪時(shí)間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進(jìn)行了隨訪 是否根據(jù)隨機(jī)分組的情況對所有患者進(jìn)行結(jié)果分析（是否采用意向分析法分析結(jié)果） 是否對患者和醫(yī)師采用盲法 除試驗(yàn)方案不同外，各組患者接受的其他治療是否相同 組間基線是否可比

53、110研究結(jié)果的重要性干預(yù)措施的效應(yīng)如何？效應(yīng)值的精確性如何？研究結(jié)果的適用性？你的患者是否與研究證據(jù)中的研究對象差異較大，導(dǎo)致結(jié)果不能應(yīng)用于你的患者？該治療方案在你的醫(yī)院能否實(shí)施？你的患者從治療中獲得的利弊如何？你的患者對治療結(jié)果和提供的治療方案的價(jià)值觀？ 111112 近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)（Evigence-based medicine，EBM） 的發(fā)展，循證護(hù)理（Evigence-based nursing，EBN）也越來越受到人們的關(guān)注，逐步成為護(hù)理學(xué)科研究的熱點(diǎn)。 EBN 將使護(hù)理學(xué)從單一的技術(shù)操作與經(jīng)驗(yàn)性的護(hù)理模式向成熟學(xué)科發(fā)展提供了機(jī)遇，同時(shí)也使護(hù)理學(xué)科及護(hù)理人員面臨新的挑戰(zhàn)。循

54、證護(hù)理113 一、背景意義 循證護(hù)理在衛(wèi)生保健領(lǐng)域文獻(xiàn)信息量迅速增長，同時(shí)要求衛(wèi)生保健實(shí)踐活動“既有療效又有效益”的背景下產(chǎn)生。運(yùn)用現(xiàn)有最新最佳的科學(xué)證據(jù)為患者提供最安全、可靠、可行的護(hù)理，最大限度地照顧服務(wù)對象，并使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮出最大效用。114EBNa “hot” topic in nursing 以循證護(hù)理為題目的論文： 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫2003/10731篇（RCT/CCT） 中國科技期刊數(shù)據(jù)庫1838/5582篇（06-343，08 1014,09-1662） 中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫1813/5010篇 萬方數(shù)據(jù)庫1967/5594篇 Medline-350/9560篇115

55、 理論探討：馮先瓊，成翼娟，李繼坪等循證護(hù)理：護(hù)理發(fā)展新動向?qū)嵱米o(hù)理雜志，2001,17(6):1-2. (173cited)胡雁，楊英華.“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的理論與實(shí)踐.中華護(hù)理雜志，2001,36(4):245-248. (114cited)尹敏敏，張晶，丁玲. 借鑒循證護(hù)理理論，發(fā)展循證中醫(yī)護(hù)理. 中華護(hù)理雜志，2005,40(5): 392-393.等等循證實(shí)踐：譚嫻玲，張竹馨循證護(hù)理在哮喘患兒家長依從性控制中作用研究護(hù)士進(jìn)修雜志，2004,19(12): 1082-1083.116 陳翔等.循證護(hù)理在靜脈留置針臨床應(yīng)用中的實(shí)踐. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào). 2004,10(10): 159

56、-160循證研究： 胡雁,顧沛,張曉菊.乳腺癌術(shù)后患者功能康復(fù)訓(xùn)煉 效果的系統(tǒng)評價(jià).中國循證醫(yī)學(xué)雜,2009,9(1): 41-54.錢曉路，袁浩斌，張美娟.中藥濕潤燒傷膏(MEBO)治 療壓瘡隨機(jī)對照的Meta分析.護(hù)理研究，2005,19(11A) :2338-2340.等等117 二、產(chǎn)生的歷史背景 EBN的產(chǎn)生源于EBM1991年加拿大Mcmaster大學(xué)的內(nèi)科醫(yī)生Guyatt博士提出了EBM1991年加拿大Mcmaster大學(xué)的教授Alba Dicenso首次提出“循證護(hù)理”這一護(hù)理理念 Archie Cochrane （1909-1988 ） 1992年在英國成立Cochrane中

57、心 1993年在英國成立國際Cochrane協(xié) 作網(wǎng)，對醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)118循證護(hù)理實(shí)踐（evidence-based practice EBP） 將全世界收集的某一種療法的單個研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和系統(tǒng)綜述，推廣有效的科學(xué)手段，提出有效的方法，節(jié)約衛(wèi)生資源。查找文獻(xiàn) 分析文獻(xiàn) 利用文獻(xiàn)119？120三、循證護(hù)理的概念及內(nèi)涵 循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將最佳研究證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)、病人意愿三者結(jié)合制定出完整的護(hù)理方案。1. 循證護(hù)理的概念2. 循證護(hù)理的實(shí)質(zhì) 審慎-審慎篩選文獻(xiàn) 121對檢索出來的文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)和篩選對篩選出來的同類的文獻(xiàn)結(jié)論進(jìn)行匯

58、總和綜合 明確-形成明確的推薦意見明智-根據(jù)證據(jù)的有效性、對病人的 適宜性、臨床情景的可行性明 智地決定護(hù)理行為 結(jié)合專業(yè)判斷和病人需求，依據(jù)證據(jù)進(jìn)行臨床決策科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合122 護(hù)理決策好的臨床結(jié)局最佳證據(jù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)患者意愿123 EBN將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來，使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)，來證明護(hù)理對健康保健的獨(dú)特貢獻(xiàn)，并支持和鼓勵護(hù)理人員掌握科學(xué)的研究方法，進(jìn)一步地深入研究專業(yè)急需解決的問題。 對護(hù)理學(xué)科提出了挑戰(zhàn)四、循證護(hù)理的特點(diǎn)1241更具科學(xué)性EBN 強(qiáng)調(diào)以證據(jù)為基礎(chǔ)，在新的醫(yī)學(xué)模式影響下，護(hù)理學(xué)研究的對象已從單純的生物人轉(zhuǎn)向生物心理和社會屬性的人或人群，只有遵

59、循和應(yīng)用科學(xué)依據(jù)，才能真正做到“以病人為中心”。 -EBN彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理的不足，是提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性的有效方式。1252強(qiáng)調(diào)提高人員綜合素質(zhì)WHO于1992年提出“把最基礎(chǔ)的護(hù)理教育放到大學(xué)中進(jìn)行”，說明作為一名合格護(hù)士知識儲備的重要性。 -只有具備敏銳的觀察力，高度的理解力，精湛的工作技能，才能為病人提供最優(yōu)的護(hù)理方案。1263高效低耗相關(guān)資料顯示，在醫(yī)院推行循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理可提高臨床診斷、護(hù)理工作質(zhì)量和衛(wèi)生資源配置的有效性。-即使在邊遠(yuǎn)的山區(qū)或護(hù)理發(fā)展落后的國家，它也可為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。1274強(qiáng)調(diào)參與意識5提高維權(quán)意識患者的參與有助于醫(yī)患溝通，從而降低病人的心理壓力，有

60、助于病人康復(fù)。在病人法律意識日益增強(qiáng)，法律日漸完善的今天，EBN是維護(hù)護(hù)理人員自身合法權(quán)益的有力證據(jù)。五、實(shí)施的具體步驟128嚴(yán)格的文獻(xiàn)評 價(jià)檢索最相關(guān)的最佳的文獻(xiàn)確定臨床實(shí)踐中的問題 應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 評價(jià)護(hù)理實(shí)踐決策與改變1.確定臨床實(shí)踐中的問題129病因問題如為什么昏迷病人吸痰時(shí)易發(fā)生缺氧護(hù)理診斷 問 題如何對并發(fā)缺氧的病人做出確切的判斷疾病預(yù)防 問 題評價(jià)吸氧前后不同濃度的氧氣吸入對預(yù)防缺氧發(fā)生的效果治療問題評價(jià)不同的護(hù)理方式對預(yù)防缺氧的效果1302.檢索最相關(guān)的最佳文獻(xiàn) 根據(jù)提出問題到相關(guān)的期刊、因特網(wǎng)和資料數(shù)據(jù)庫檢索尋找證據(jù)。3.嚴(yán)格評價(jià)檢索文獻(xiàn)的真實(shí)性、可靠性 可分為五級