婦產(chǎn)科整理(共113頁)

1、 國際米蘭PAGE PAGE 111第三章 女性生殖系統(tǒng)(shn zh x tn)生理1、女性(nxng)青春期及其生理特點青春期：從乳房發(fā)育等第二性征出現(xiàn)(chxin)到生殖器官發(fā)育成熟，獲得性生殖能力的一段生長發(fā)育期（1019歲）。第一性征發(fā)育成熟，第二性征出現(xiàn)（音調(diào)，陰毛、腋毛，女性體態(tài)），生長加速。月經(jīng)來潮：是青春期開始的重要標志。周期不規(guī)律，多為無排卵性。2、絕經(jīng)過渡期：指卵巢功能逐漸衰退至最后一次月經(jīng)?？墒加?0歲，持續(xù)110年。圍絕經(jīng)期；WHO將卵巢功能開始衰退直至絕經(jīng)后1年內(nèi)的時期稱為圍絕經(jīng)期。絕經(jīng)綜合征：雌激素水平的降低引起血管舒縮障礙和神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為潮熱，出汗，情緒不

2、穩(wěn)定，不安，郁郁或煩躁，失眠等。3、正常月經(jīng)的臨床表現(xiàn)月經(jīng)：指伴隨卵巢周期性排卵而出現(xiàn)的子宮內(nèi)膜周期性脫落及出血。規(guī)律月經(jīng)的出現(xiàn)是生殖功能成熟的標志之一。經(jīng)血特征：暗紅色，不凝固，混有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液和陰道上皮細胞。含前列腺素、纖溶酶。初潮：第一次月經(jīng)來潮。多在1314歲。有提前的趨勢。月經(jīng)周期：出血的第一日為月經(jīng)周期的開始，兩次月經(jīng)第一日的間隔時間。一般為2135日，平均28天。經(jīng)期：每次月經(jīng)持續(xù)時間稱為經(jīng)期；一般為27日，平均35日。有個體差異，但有規(guī)律性。持續(xù)時間及出血量：持續(xù)28天，3050ml，不超過80ml。經(jīng)期癥狀：一般無特殊癥狀，有些有下腹、腰骶部下墜感，神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定(

3、wndng)癥狀，胃腸功能紊亂等，通常不嚴重。4、卵巢功能及其周期性變化(binhu)卵巢功能：產(chǎn)生(chnshng)卵子并排卵；產(chǎn)生性激素。（一生中有400500個卵泡）卵巢周期：從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能上發(fā)生周期性變化。周期性變化：卵泡的發(fā)育及成熟；排卵；黃體形成、退化。5、卵泡的發(fā)育過程，各期的特點及臨床意義。1）、卵泡的發(fā)育及成熟：始基卵泡、竇前卵泡、竇后卵泡、排卵前卵泡。竇前卵泡：FSH(卵泡刺激素)、LH（黃體生成激素）、E（雌激素）、A（雄激素）。自月經(jīng)第1日至卵泡發(fā)育成熟，稱稱為卵泡期。2）、排卵：多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14天左右。3）、黃體形成及退化：成熟黃體，

4、排卵后7-8天，直徑約1-2cm。若卵子未受精，黃體在排卵后910日開始退化，14天。排卵日至月經(jīng)來潮為黃體期，一般為14天。妊娠黃體，12周后開始萎縮。白體：黃體細胞萎縮，組織纖維化。6、甾體激素的周期性變化：21個碳原子為孕激素，19個碳原子為雄激素，18個碳原子為雌激素。卵巢以5途徑合成雌激素，以4途徑合成雄激素。雄激素大部分來自腎上腺，小部分來自卵巢。主要在肝臟降解，并以硫酸鹽或葡萄糖醛酸鹽等結合形式(xngsh)經(jīng)腎臟排出。雌激素的二個分泌(fnm)高峰：排卵前；排卵后7-8天黃體(hungt)成熟時。孕激素的分泌高峰：排卵后7-8天黃體成熟時。7、月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)即下丘腦-垂體-卵巢

5、軸的相互關系下丘腦垂體卵巢軸（性腺軸）：功能：控制女性發(fā)育、正常月經(jīng)和性功能、參與機體內(nèi)環(huán)境和物質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)。大劑量雌激素：抑制下丘腦分泌FSHRH（負反饋）；興奮下丘腦分泌LHRH（正反饋）。大劑量孕激素：抑制LHRH（負反饋）。8、子宮內(nèi)膜的周期性變化1）、增生期：月經(jīng)周期第514日，分為3期。增生早期：月經(jīng)周期第57日；增生中期：月經(jīng)周期第810日；增生晚期：月經(jīng)周期第1114日。2）、分泌期：月經(jīng)周期第1428日，分為3期。分泌早期：月經(jīng)周期第1519日；分泌中期：月經(jīng)周期第2023日；分泌晚期：月經(jīng)周期第2428日。3）、月經(jīng)期：月經(jīng)周期第1-4天。子宮內(nèi)膜分為：基底層和功能層，后者

6、有周期性變化。增生期內(nèi)膜：雌激素作用下；分泌期內(nèi)膜：孕激素作用下；月經(jīng)期：雌、孕激素水平下降。宮頸粘液的周期性變化：雌激素作用下：粘液量多，稀薄，排卵前達高峰，拉絲度達10cm以上，見羊齒植物葉狀結晶。排卵期最典型；孕激素作用下：粘液量減少，粘稠，結晶模糊形成橢圓體，22日左右結晶完全消失。陰道粘膜(zhn m)的周期性變化：陰道(yndo)上段黏膜(ninm)對性激素最敏感，臨床上檢查陰道上1/3段陰道側壁脫落細胞的變化，了解體內(nèi)雌激素濃度和有無排卵。9、卵巢性激素生理作用1）、雌激素的生理作用：子宮收縮力增加；對催產(chǎn)素敏感性增加；內(nèi)膜增生；宮頸松弛，粘液增多、稀??；陰道上皮增生、角化；乳腺

7、管增生；二性征發(fā)育；促進水鈉潴留；骨鈣沉積；下丘腦，正負反饋。2）、孕激素的生理作用：子宮肌肉松弛；降低對催產(chǎn)素的敏感性；子宮內(nèi)膜呈分泌期改變；宮頸粘液少而稠；陰道上皮細胞脫落；促進乳腺腺泡發(fā)育；影響體溫中樞，升高溫度；促進水鈉排泄；下丘腦，負反饋。孕激素與雌激素的協(xié)同和拮抗作用：協(xié)同作用：孕激素在雌激素作用基礎上進一步促進生殖器和乳房發(fā)育，為妊娠準備條件；拮抗作用：拮抗作用。3）、雄激素：來源：腎上腺皮質(zhì)、卵巢。功能： 對女性生殖系統(tǒng)的影響：雌激素拮抗物+男性化；對機體代謝功能的影響：促進蛋白合成+促進肌肉生長+基礎代謝率增加。第四章 妊娠生理掌握：胎盤的結構及內(nèi)分泌功能；妊娠期子宮的變化。

8、1、妊娠定義：胚胎和胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的過程。成熟卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠終止。平均38周（266日），自受精開始算。如果是280天則是自末次月經(jīng)開始計算。排卵：卵細胞和它周圍的卵丘顆粒細胞一起被排出的過程。排卵多發(fā)生在下次月經(jīng)來潮前14日左右。受精卵著床(zhe chun)：受精后第67日。子宮(zgng)內(nèi)膜蛻膜變：1.底蛻膜：與囊胚極滋養(yǎng)層接觸(jich)的子宮肌層之間的蛻膜發(fā)育成胎盤的母體部分；2.包蛻膜：覆蓋在囊胚表面的蛻膜，14周以后與真蛻膜逐漸融合；3.真蛻膜：底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋子宮腔其他部分的蛻膜。妊娠開始8周的孕體稱為胚胎，妊娠9周起稱為胎兒

9、。胚胎的生長一般以4周作為一個孕齡單位進行描述，臨床常用新生兒身長作為判斷胎兒月份的依據(jù)。妊娠前5個月：胎兒身長(cm)妊娠月數(shù)的平方；妊娠后20個月：胎兒身長(cm)妊娠月數(shù)5。4周末：只能辨認出胎盤和體蒂；8周末：初具人形，B超可見早期胎心管搏動；12周末：身長9cm，外生殖器發(fā)生，腸管蠕動；16周末：身長16cm，表皮長毛發(fā)，開始有呼吸運動，孕婦自感胎動；（可確認胎兒性別）20周末：身長25cm，開始有吞咽運動，產(chǎn)檢可聞及胎心；24周末：身長30cm，各臟器以發(fā)育，皮下脂肪開始沉積；28周末：身長35cm，體重1kg，此時分娩如加強護理可存活；32周末：身長40cm，生活能力進一步加強；

10、 36周末：身長45cm,體重2500g，生后可哭啼及吸吮；40周末(zhum)：身長50，體重(tzhng)3000g, 雙頂徑9cm，發(fā)育成熟，男性(nnxng)胎兒睪丸已下降，生后哭聲響亮，生存力強。2、胎兒附屬物：胎盤、胎膜、臍帶、羊水。1）、胎盤構成：羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜。羊膜構成胎盤的胎兒部分，胎盤最內(nèi)層，附著在絨毛膜板的半透明薄膜，有一定彈性。正常羊膜厚0.020.05mm。葉狀絨毛膜構成胎盤的胎兒部分，占胎盤主要部分，底蛻膜構成胎盤的母體部分，占胎盤很小部分。絨毛膜：晚期囊胚著床后，滋養(yǎng)層細胞分裂增殖，內(nèi)層為細胞滋養(yǎng)細胞，是分裂生長的細胞；外層為合體滋養(yǎng)細胞，是執(zhí)行功能的細

11、胞由細胞滋養(yǎng)細胞分化而來。滋養(yǎng)層內(nèi)面有一層細胞為胚外中胚層，與滋養(yǎng)層共同組成絨毛膜。絨毛形成經(jīng)歷3階段：一級絨毛：形成細胞中心索，初具絨毛形態(tài)；二級絨毛：形成間質(zhì)中心索；三級絨毛：胚胎血管長入間質(zhì)中心索，受精3 周末，絨毛內(nèi)血管形成，胎盤循環(huán)建立胎兒-胎盤循環(huán),在胚胎血管與其連接后完成。葉狀絨毛膜的結構：與底蛻膜相接觸的絨毛為葉狀絨毛膜，絨毛干分支形成初級、次級和三級絨毛干，向絨毛間隙伸展形成終末絨毛網(wǎng)。絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中為游離絨毛，長入底蛻膜中的絨毛為固定絨毛，一個初級絨毛干及其分支形成胎兒葉，一個次級絨毛干及其分支形成胎兒小葉。2）、妊娠(rnshn)足月胎盤：呈圓形或橢圓

12、形，重約450650g，直徑(zhjng)1620cm，厚13cm，中間厚，邊緣薄。3）、胎盤(tipn)功能氣體交換：O2和CO2以簡單擴散交換；營養(yǎng)物質(zhì)供應；排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐等，經(jīng)胎盤及母體排出體外；防御功能；合成功能：主要合成激素和酶。激素有蛋白激素和甾體激素兩類：蛋白激素：hCG、HPL等；甾體激素有雌激素、孕激素等。人絨毛膜促性腺激素（hCG）：由合體滋養(yǎng)細胞分泌的一種糖蛋白激素。約在受精后第6日受精卵滋養(yǎng)層形成時，開始分泌微量HCG。至妊娠810周血清濃度達最高峰，持續(xù)l2周后迅速下降，妊娠中晚期血清濃度僅為峰值的10，持續(xù)至分娩。分娩后若無胎盤殘留，約于產(chǎn)后2周內(nèi)消失

13、在受精后10日左右可用放免法（RIA）自母體血清中測出，成為診斷早孕最敏感方法之一。人胎盤生乳素（HPL）：由合體滋養(yǎng)細胞分泌。至妊娠 3435周達高峰（母血值為57mg/L，羊水值為0.55mgL），并維持至分娩。HPL在體內(nèi)的半衰期約為22分鐘，于產(chǎn)后迅速下降，約在產(chǎn)后7小時即測不出。雌激素（E）：為甾體激素。雌激素于妊娠期間明顯增多，于妊娠早期，主要由黃體產(chǎn)生；于妊娠10周后，胎盤接替卵巢產(chǎn)生更多量雌激素。雌激素是由胎兒、胎盤共同產(chǎn)生，故稱胎兒-胎盤單位。孕激素（P）：為甾體激素。妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生，自妊娠810周胎盤合體滋養(yǎng)細胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。孕激素與雌激素共同參與妊娠

14、期母體各系統(tǒng)(xtng)的生理變化。胎盤(tipn)合成的酶類：縮宮素酶：由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生(chnshng)的一種糖蛋白，分子量約為30萬。其生物學意義尚不十分明了，主要使縮宮素分子滅活，起到維持妊娠的作用；耐熱性堿性磷酸酶：由合體滋養(yǎng)細胞分泌。于妊娠1620周母血中可測出此酶，可作為胎盤功能檢查的一項指標。3、胎膜：由絨毛膜（外）和羊膜（內(nèi)）組成。臍帶：1條臍靜脈，兩條臍動脈。4、羊水：充滿在羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水。妊娠不同時期的羊水來源、容量及組成均有明顯改變。性狀：妊娠足月時羊水量約800ml。2000ml為羊水過多，3.0mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。硫酸鎂過量會使呼吸肌及心肌收縮功能受

15、到抑制危及生命。1、中毒現(xiàn)象首先為膝反射減弱或消失2、繼之出現(xiàn)全身肌張力減退使呼吸抑制3、嚴重者心肌可突然停止。5）、注意事項（考）：定時檢查膝腱反射(fnsh)是否減弱或消失；呼吸(hx)每分鐘不少于16次；尿量不少(b sho)于25ml/h或600ml/24h；治療時必須準備Ca劑做為解毒劑。有中毒時，10%葡萄糖酸鈣10ml，iv，st，鈣離子與鎂離子爭奪NC上的同一受體，阻止Mg+繼續(xù)結合；腎功不全時應減量或停用；有條件時監(jiān)測血鎂濃度；產(chǎn)后24-48小時停藥。（4）降壓藥物：目的：延長孕周或改變圍生期結局。用于血壓；160/110 mmHg，或舒張壓110 mmHg或平均動脈壓 14

16、0mmHg者，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量；不致血壓急劇下降或下降過低為宜。1）、肼屈嗪：周圍血管擴張劑 ，擴張周圍小動脈外周阻力 血壓 心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤血流量 。降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加快?？梢钥诜㈧o推。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。2）、拉貝洛爾：（常用）；3）、硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴張，血壓 。（常用）4）、尼莫地平：（常用）鈣離子通道阻滯劑，優(yōu)點在于選擇性的擴張腦血管。5

17、）甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運動中樞的 受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，使得血壓下降。6）、硝普鈉：強有力的速效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降，由于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內(nèi)(t ni)，并保持較高的濃度，其代謝產(chǎn)物（氰化物）對胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過高時，其他藥物效果不佳時，方可考慮。（一般(ybn)不用）（5）合理(hl)擴容：一般不主張應用擴容劑，僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血，可選用人血白蛋白、血漿、全血等。（6）必要時利尿：一般不主張應用，僅用于全身性水腫、急性心衰、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用利尿劑有呋塞米、甘露醇。（7）密切監(jiān)測母胎狀態(tài)；（8）適時終

18、止妊娠：1）、終止妊娠的指征：a.子癇前期患者經(jīng)積極治療2448h仍無明顯好轉(zhuǎn)者；b.子癇前期患者孕周已超過34周；c.子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；d.子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；e.子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。2）、終止妊娠的方式：引產(chǎn)：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)。第一產(chǎn)程保持產(chǎn)婦安靜和充分休息；第二產(chǎn)程側切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)縮短產(chǎn)程；第三產(chǎn)程應預防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中應加強監(jiān)測，一旦病情加重，立即以剖宮產(chǎn)結束分娩。剖宮產(chǎn)：適用于有產(chǎn)科指征者；宮頸條件不成熟；短期不能經(jīng)陰道

19、分娩；引產(chǎn)失??；胎盤功能明顯減退；或已有胎兒窘迫征象者。產(chǎn)后子癇(z xin)多發(fā)生于產(chǎn)后24h至10日內(nèi)，故產(chǎn)后不應放松子癇(z xin)的預防。3、子癇(z xin)（1）子癇處理原則：控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓、抽搐控制后終止妊娠。1）、控制抽搐：首選硫酸鎂（25%硫酸鎂20ml + 25%Glu20ml iv，5min，繼之以2g/h靜滴，維持血藥濃度），必要時，加用有效的鎮(zhèn)靜藥物。用20%甘露醇250ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓；2）、血壓過高時給予降壓藥；3）、糾正缺氧和酸中毒；4）、終止妊娠：抽搐控制后2h可考慮終止妊娠。對于早發(fā)性高血壓治療效果較好者，可適當延長孕周，但需嚴

20、密監(jiān)護孕婦和胎兒。（2）護理：保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激；吸氧；專人護理，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量（留導尿管 ）；置牙墊防止口舌咬傷；防止窒息；防止墜地受傷。（3）密切觀察病情變化：及早發(fā)現(xiàn)心衰、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發(fā)癥，并積極處理。4、妊娠合并慢性高血壓，以降壓為主。第十一章 異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。以輸卵管妊娠最多見。第一節(jié) 輸卵管妊娠輸卵管妊娠的發(fā)病部位：以壺腹部最多，其次為峽部，再次為傘端，間質(zhì)部妊娠最少。病因(bngyn)：1.輸卵管炎癥：是造成輸卵管妊娠的主要(zhyo)原因；2.輸卵管手術(s

21、hush)史；3.輸卵管發(fā)育不良或功能 異常；4.輔助生殖技術；5.避孕失?。?.其他：盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。病理：（一）輸卵管妊娠的結局1輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見于妊娠812周輸卵管壺腹部妊娠。2輸卵管妊娠破裂：間質(zhì)部妊娠雖少見，但后果嚴重，其結局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。一般在妊娠1216周發(fā)病。壺腹部妊娠，以上兩種結局均可發(fā)生，但以輸卵管妊娠流產(chǎn)為多。一般在妊娠812周發(fā)病。峽部妊娠時，往往發(fā)生輸卵管破裂，且發(fā)病時間甚早，在妊娠6周左右。3.陳舊性宮外孕：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消退，血腫機化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為。其臨床特點為陰道不規(guī)則出血、陣發(fā)性腹痛、

22、附件腫塊及低熱，一般hCG正常。（二）子宮的變化：輸卵管妊娠具有與宮內(nèi)妊娠時相同的內(nèi)分泌變化。子宮增大軟變，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應。若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型，肉眼見不到漂浮的絨毛，鏡檢也無滋養(yǎng)細胞。內(nèi)膜表現(xiàn)出增生期變化，有時可見Arias-stella（A-S）反應。臨床表現(xiàn)：一、癥狀：典型癥狀為停經(jīng)后腹痛與陰道出血。1.停經(jīng)；2.腹痛；3.陰道流血；4.暈厥與休克；5.腹部包塊。急性宮外孕：1癥狀停經(jīng)：除間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，大都停經(jīng)68周，但20%左右患者主訴并無停經(jīng)史。腹痛：為患者就診時最主要癥狀。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂(pli

23、)時患者突感一側下腹撕裂(s li)樣疼痛，常伴惡心嘔吐(u t)。若血液局限于病變區(qū)，表現(xiàn)為下腹局部疼痛；血液積聚在子宮直腸陷凹時，肛門有墜脹感；出血量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴散；血液刺激膈肌時，可引起肩胛放射性疼痛。陰道出血：胚胎死亡后，常有不規(guī)則陰道出血，量少，一般不超過月經(jīng)量，但淋漓不凈。暈厥與休克：由于腹腔內(nèi)急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現(xiàn)休克。其嚴重程度與腹腔內(nèi)出血速度和出血量成正比，但與陰道出血量不成正比。2體征一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時，呈急性貧血外貌。大量出血時則有休克癥狀。體溫一般正常。腹部檢查：下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤

24、以患側為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，出血較多時叩診有移動性濁音，歷時較長后形成血凝塊，下腹可觸及軟性腫塊，反復出血使腫塊增大變硬。盆腔檢查：陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時，子宮有漂浮感。子宮一側或后方可觸及腫塊，邊界不清楚，有觸痛，間質(zhì)部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現(xiàn)不同，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合，但子宮輪廓不相對稱，患側宮角部突出，破裂所致的征象極象妊娠子宮破裂。診斷：急性異位妊娠癥狀、休征典型，多數(shù)病人能及時作出診斷，診斷困難時，應進行必要的輔助檢查。（一）陰道(yndo)后穹窿(qin ln)穿刺：簡單(jindn)可靠的診斷，抽出暗紅色不凝血為

25、陽性結果，說明有腹腔內(nèi)積血存在。（二）hCG、hCG測定：異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時為低。（三）超聲診斷：早期輸卵管妊娠時，B超顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區(qū)。此種圖象并非輸卵管妊娠的聲象特征，需排除早期宮內(nèi)妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測妊娠囊和胎心搏動對診斷異位妊娠十分重要，如妊娠位于宮外，即可診斷為宮外妊娠；妊娠囊位于宮內(nèi)，則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質(zhì)部妊娠有重要臨床意義，可顯示一側子宮角突出，局部肌層增厚，內(nèi)有明顯的妊娠囊。 （四）腹腔鏡檢查：有條件及必要時可采用腹腔鏡檢查。（金標準）（五）子宮內(nèi)膜病理檢查：診斷性刮宮僅適用于陰道出血較多的患者，

26、目的是排除宮內(nèi)妊娠。宮腔排出物應常規(guī)送病理檢查，切片中如見到絨毛，可診斷為宮內(nèi)妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應考慮為異位妊娠，但不能確診。鑒別診斷：輸卵管妊娠應與下列等疾病相鑒別，宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)、急性闌尾炎、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性輸卵管炎。治療： 1.期待療法；2、藥物治療：中醫(yī)治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠手段之一?；瘜W藥物治療，目前有用氨甲喋呤（常用）、5氟脲嘧啶治療早期宮外孕。適應癥：無藥物治療的禁忌癥；輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；輸卵管妊娠包塊直徑4cm；血hCG2000U/L；無明顯內(nèi)出血。3、手術治療(zhlio)：輸卵管妊娠的治療原則以手術治療為主。一般在確診后即應進行手術。

27、手術方式：一般采用全輸卵管切除術。有絕育要求者可同時結扎對側輸卵管。對有生育要求的年輕婦女(fn)，如對側輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術，以保留輸卵管及其功能。第十二章 妊娠晚期(wnq)出血 第一節(jié) 胎盤早剝定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。病因：（1）孕婦血管病變；（2）機械性因素；（3）宮腔內(nèi)壓力驟減；（4）子宮靜脈壓突然升高；（5）高危因素如胎盤附著部位子宮肌瘤、血栓形成傾向、吸煙、有胎盤早剝史等。病理：主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。病理分型：顯性（外出血）、隱性（內(nèi)出血）、混合性。 子宮胎

28、盤卒中：積聚胎盤與宮壁間的血液侵入子宮肌層，透至漿膜層，子宮表面呈紫藍色淤斑，稱為，又稱為庫弗萊爾子宮。臨床表現(xiàn)及分度分度 度 度 度 剝離面積 小 1/3左右 1/2腹痛 無/輕微 突發(fā)持續(xù)性 較度重伴休克癥狀陰道出 無/較多量 無/不多，貧血與陰道 同度血貧血 出血不相符 腹部(f b)體檢 子宮(zgng)軟、大小 子宮(zgng)大于孕周，宮底升高、胎位 子宮大于孕周、子宮如板狀，宮 與孕周相符、胎 可捫及胎兒存活、胎盤附著處壓痛 縮間歇時不能松弛胎位捫不清、 位清、胎心好 明顯后壁胎盤不明顯宮縮有間歇 胎心消失。有凝血功能障礙 輔助檢查：B超；實驗室檢查：全血細胞計數(shù)、凝血功能檢查。

29、診斷與鑒別診斷：輕型與前置胎盤鑒別，重型與先兆子宮破裂鑒別。并發(fā)癥：DIC（最常見），產(chǎn)后出血，急性腎功衰竭，羊水栓塞。治療（1）糾正休克；（2）及時終止妊娠：1）、陰道分娩：以外出血為主，輕型估計短時間能結束分娩，產(chǎn)程中應嚴密觀察，如病情加重或胎窘，應行剖宮產(chǎn)；2）、剖宮產(chǎn)：適應癥：a. 度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能短時間內(nèi)結束分娩；b. 度胎盤早剝，出現(xiàn)胎窘，須搶救胎兒；c. 度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩；d.破膜后產(chǎn)程無進展者。（3）并發(fā)癥處理：a.凝血功能障礙：必須在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進入母血循環(huán)基礎上糾正凝血機能障礙；補充凝血因子、肝素應用、抗纖溶藥

30、物應用；b.腎衰：若每小時尿量少于30ml，應及時補充血容量；少于17ml或無尿時，應考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注；c.產(chǎn)后出血。第二節(jié) 前置(qin zh)胎盤定義(dngy)：妊娠(rnshn)28周后，如果胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于 HYPERLINK /view/68421.htm t _blank 胎兒的先露部，稱為前置胎盤。發(fā)病率、高危人群分類：完全性（中央性）、部分性、邊緣性。低置胎盤。臨床表現(xiàn)1、癥狀：典型癥狀，是妊娠晚期或臨產(chǎn)時無誘因、無痛性反復陰道流血。初次出血一般不多，陰道出血發(fā)生遲早、反復發(fā)生次數(shù)、出

31、血量多少與前置胎盤類型有關。完全性前置胎盤，出血早，孕28周左右，量多；邊緣型多發(fā)生在孕晚期或臨產(chǎn)后，部分性介于二者之間。產(chǎn)婦可以出現(xiàn)貧血，其貧血程度與出血量成正比。2、體征：患者一般情況與出血量有關，大量出血出現(xiàn)休克，腹部體檢：子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數(shù)相符。胎先露高浮，易并發(fā)胎位異常。出血多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，胎死宮內(nèi)。前置胎盤符著于子宮前壁時，可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。臨產(chǎn)時檢查見宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全松弛。診斷：1、病史妊娠晚期或臨產(chǎn)時突然發(fā)生無誘因的無痛性反復陰道流血，應考慮為前置胎盤，若出血早、量多，則完全性前置胎盤的可能性大；2、B型超聲檢查為可靠和安全的方法；3、產(chǎn)

32、后檢查胎盤及胎膜：對產(chǎn)前出血患者，于產(chǎn)后應仔細檢查娩出的胎盤，以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm則為部分性前置胎盤。鑒別(jinbi)診斷：前置胎盤主要應與輕型胎盤早剝、臍帶(qdi)帆狀附著,前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變等產(chǎn)前出血相鑒別。 前置胎盤(tipn) 胎盤早剝重度 先兆子宮破裂 發(fā)病因素 經(jīng)產(chǎn)婦多見 常伴發(fā)妊高佂或外傷史 有分娩梗阻、剖宮產(chǎn)史腹痛 無 發(fā)病急、劇烈腹痛 強烈子宮收縮、煩躁不安陰道出血 外出血、出血量與 有內(nèi)外出血，內(nèi)出血為主， 少量出血、可出現(xiàn)血尿 全身情況成正比 出血量與全身情況不成正比子宮 子宮軟、與妊娠

33、月 子宮板樣硬、壓痛、 可見病理縮復環(huán)、 份相符 可比妊娠月份大 子宮下段有壓痛胎位胎心 胎位清楚、胎心正常 胎位不清、胎心弱或消失 胎位尚清楚、胎兒有宮內(nèi)窘迫胎盤檢查 胎盤母體面有血塊 早剝部分有凝血塊壓跡 無特殊變化 附著、胎膜破口距胎 盤邊緣在7cm以內(nèi) 對母兒的影響：產(chǎn)后出血、植入性胎盤、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)兒及圍生兒死亡率高。處理（1）處理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染。（2）期待療法：適用于妊娠34周、胎兒體重2000克、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。臥床休息；禁止陰道檢查及肛查；糾正貧血，適當輸血；應用宮縮抑制劑；地塞米松，促胎肺成熟；抗菌素（青霉素，先鋒霉素

34、）預防感染；嚴密觀察病情，同時進行有關輔助檢查，期待治療至36周，可適時終止妊娠。（3）終止(zhngzh)妊娠終止妊娠指征：孕婦反復發(fā)生多量出血甚至(shnzh)休克者；胎齡達36周以上； 胎齡未達36周，出現(xiàn)胎兒窘迫。剖宮產(chǎn)：是處理(chl)前置胎盤的主要手段。剖宮產(chǎn)指征應包括：完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血； 部分性和邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，短時間內(nèi)不能結束分娩；胎心異常。術前積極正貧血，預防感染等，備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準備。子宮切口的選擇原則上應避開胎盤，胎兒娩出后立即子宮肌壁注射宮縮劑。注意檢查子宮下段排除植入性胎盤并酌情處理（梭形切除、子宮切除）。陰道

35、分娩：邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、估計在短時間內(nèi)能結束分娩者可予試產(chǎn)。（4）緊急情況下的轉(zhuǎn)運。第十六章 胎兒窘迫與胎膜早破胎兒窘迫（重點，臨床表現(xiàn)和診斷）胎兒窘迫：是指胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀。主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程中，急性常發(fā)生在分娩期，慢性發(fā)生在妊娠晚期，可延續(xù)至分娩期并加重圍產(chǎn)兒死亡首要的因素，兒童智力低下的主要原因。病因(bngyn)：母體血液含氧量不足(bz)，母胎間血氧運輸及交換障礙 ，胎兒自身因素(yn s)異常。（一）胎兒急性缺氧：子宮胎盤血循環(huán)或臍帶血循環(huán)障礙。1、前置胎盤、胎盤早剝；2、臍帶脫垂、真結、扭轉(zhuǎn)、繞頸；3、母血循環(huán)嚴重灌

36、注不足；4、子宮收縮過強、過頻及不協(xié)調(diào)；5、麻醉或鎮(zhèn)靜藥過量。（二）胎兒慢性缺氧：1、母體血液氧含量不足：心、肺疾病，嚴重貧血；2、子宮胎盤血運受阻：妊高征、高血壓、腎炎、糖尿病、過期妊娠；3、胎兒運送及利用氧能力降低：嚴重心血管疾病,胎兒畸形,宮內(nèi)感染,溶血性貧血。主要原因是：胎盤功能不良。臨床表現(xiàn)：（一）急性胎兒窘迫：主要發(fā)生于分娩期，多因臍帶因素，宮縮過強或產(chǎn)程過長、胎盤早剝、前置胎盤、產(chǎn)婦血壓低、休克等引起。1、胎心率異常：（正常胎心率：120160bpm），初期160bpm，危險120bpm；胎心監(jiān)護：晚期減速、變異減速。2、羊水胎糞污染：I度淺綠色，常見胎兒慢性缺氧；度深綠色或黃綠

37、色，提示胎兒急性缺氧；度呈棕黃色，稠厚，提示胎兒缺氧嚴重。3、胎動異常：初期頻繁，繼而減弱，進而消失。12h胎動計數(shù)10次，異常。4、酸中毒：pH7.20（7.25-7.35）；PO210mmHg（15-30）；PCO2 60mmHg（35-55）。胎兒頭皮血進行血氣分析，是第二產(chǎn)程期間診斷胎兒窘迫最有價值的辦法。（二）慢性胎兒(ti r)窘迫：多發(fā)生妊娠末期(mq)。多因孕婦全身疾病或妊娠特發(fā)性疾病，過期妊娠等引起胎盤功能不全或胎兒因素所致。1、胎動(tidng)減少或消失： 10次/12小時為胎動減少，早、中，晚各記1小時，3小時之和乘4。胎動消失24小時后胎心消失。2、胎兒生物物理評分：

38、B超監(jiān)測胎動、呼吸運動、肌張力、羊水量、NST； 4分提示胎兒窘迫。3、胎盤功能低下：E3 10mg/24h， E/C 10，SP1 100mg/L，PRL 4mg/L。4、羊膜鏡檢查：羊水渾濁。5、胎兒電子監(jiān)護異常：NST無反應型（20分鐘胎心率加速15bpm、持續(xù)時間15秒、基線變異5bpm ），OCT可見頻繁晚期減速和變異減速。處理急性胎兒窘迫：應盡快改善胎兒缺氧狀態(tài)。1、一般處理：左側臥位，吸氧等；2、病因治療；3、盡快終止妊娠：終止妊娠的指征：1）、宮口未開全：需立即剖宮產(chǎn)。指征有：1、胎心率180bpm，伴羊水污染度；2、羊水污染度，伴羊水過少；3、胎兒電子監(jiān)護CST或OCT出現(xiàn)頻

39、繁晚期減速或重度變異減速；4、胎兒頭皮血pH7.20。出現(xiàn)上述情況之一者，立即剖宮產(chǎn)。2）、宮口開全：骨盆各徑線正常，胎頭雙頂徑已達坐骨(zug)棘平面以下者應盡快經(jīng)陰道助娩。慢性胎兒(ti r)窘迫：1、一般處理：左側臥位，定時(dn sh)吸氧，積極治療合并癥。2、期待療法：孕周小，盡量保守治療以期延長胎齡，同時促胎肺成熟，爭取胎兒成熟后終止妊娠。 3、終止妊娠：妊娠近足月；胎動減少；OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速；胎兒生物物理評分0.05mg/L,胎膜抗張力下降,易發(fā)生PROM；羊膜鏡檢查：可直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊。（二）羊膜腔感染(gnrn)的診斷：臨床表現(xiàn)；輔助檢查(

40、jinch)：1.血化驗：WBC 、 C-反應(fnyng)蛋白、IL-6；2.經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查：（1）羊水細菌培養(yǎng)；（2）羊水IL-67.9ngml；（3）羊水涂片革蘭染色：找到細菌；（4）羊水涂片計數(shù)WBC 100個；（5）羊水葡萄糖定量：10mmolL；（羊水正常指數(shù)：812）五、對母兒的影響母體：感染：宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染；早產(chǎn)；胎盤早剝。胎兒：早產(chǎn)兒：圍產(chǎn)兒死亡率；感染：肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染；臍帶脫垂：受壓導致胎兒宮內(nèi)窘迫。六、處理（一）期待療法：適應癥：2835周,不伴感染,羊水深度3cm。一般處理；預防性使用抗生素；應用子宮收縮抑制劑；促胎肺成熟；B超檢測殘余羊水量；早期診斷絨

41、毛膜羊毛炎。（二）終止妊娠：孕期達35周以上分娩發(fā)動，可令其自然分娩，羊水深度2cm，可注入生理鹽水。有剖宮產(chǎn)指征者，行剖宮產(chǎn)。七、預防預防治療下生殖道感染；妊娠后期禁止性交；避免負重及腹部撞擊；宮頸內(nèi)口松弛行環(huán)扎術。第十七章 妊娠合并內(nèi)科(nik)疾病1、妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟(xnzng)的影響1）、妊娠期：血容量(rngling)增加（3234周達高峰）；心博出量增加；心臟位置發(fā)生改變。2）、分娩期：耗氧量子宮收縮、血壓；回心血量；肺動脈壓力；胎盤循環(huán)突然中斷，腹壓。3）、產(chǎn)褥期：子宮收縮、組織間潴留的液體回心， 3日內(nèi)心臟負擔仍較重。種類及順位：先天性心臟?。ㄗ畛Ｒ姡L濕性心臟病、

42、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍生期心肌病、貧血性心臟病、心肌炎。2、妊娠合并心臟病對胎兒的影響：（1）心功能控制不良者影響胎兒發(fā)育；（2）抗心臟病藥物對胎兒的潛在毒性；（3）先天性心臟病的遺傳性。3.心功能分級：級：一般體力活動時無心臟功能不全表現(xiàn)； 級：一般體力活動略受限制，休息時正常，在日常體力活動后有疲乏無力、心慌氣短等表現(xiàn)；級：一般體力活動明顯受限，操作少于日常體力活動時即出現(xiàn)明顯癥狀。以往有過心衰史，均屬此級； 級：休息時仍有心臟功能不全表現(xiàn)； 4早期心衰的診斷：最容易發(fā)生在3234周、分娩期及產(chǎn)褥期。(1)輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸氣短；(2)休息時，心率110次/分，呼吸20次/分

43、；(3)夜間陣發(fā)性呼吸困難；(4)肺底出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。5、處理(chl)(1)、妊娠(rnshn)前詳細檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機。不宜妊娠或盡早(jn zo)終止者：a.心臟手術問題；b.心功能級者；c.以往有過HF者；d.PAH，重度AVS，AVB，Af、AF，舒張期奔馬律；e.紺型心臟病；f.活動性風濕或細菌性心內(nèi)膜炎者。(2)、妊娠期處理：a定期產(chǎn)前檢查；b.心衰的早期預防；c.充分休息；d.高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重；e早檢查勤檢查提前入院；f.控制引起心衰的誘因：感染、貧血、預防PIH；g早期心衰者藥物治療；h.心衰的治療。(3)有關分娩方式的

44、選擇陰式分娩：心功能級；胎兒不大，宮頸條件好者。分娩中的處理第一產(chǎn)程：a應用鎮(zhèn)咳藥，注意不能抑制新生兒呼吸；b半臥位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；c 根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；d產(chǎn)程開始給抗生素至產(chǎn)后一周；第二產(chǎn)程：會陰側切，陰式助產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程；第三產(chǎn)程：禁用麥角，以防靜脈壓；產(chǎn)后立即注射嗎啡或哌替啶；腹部壓沙袋，控制液體速度產(chǎn)褥期：a產(chǎn)后24小時心臟、血氧、血壓監(jiān)測；b心功能級以上者不哺乳；c預防性應用抗菌素。(4)心臟手術問題：一般不主張在孕期手術：盡可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心臟手術；必要(byo)時可行瓣膜置換和瓣膜切開術：孕期進行主動脈

45、瓣膜球囊擴張術是十分(shfn)危險的；抗凝劑最好(zu ho)選用肝素，而不用華法令，華法令可通過胎盤并進入母乳，有引起胎兒畸形及胎兒、新生兒出血的危險。6、妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠：原有糖尿病的患者妊娠；妊娠期糖尿?。喝焉锴疤谴x正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。7、妊娠期糖尿病對孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達15%30%；合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高24倍；未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染；羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍；難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術產(chǎn)的機率增高，產(chǎn)程長易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血；易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒

46、；GDM孕婦再次妊娠時的復發(fā)率高達33%69%。8、妊娠期糖尿病對胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達25%42%；胎兒生長受限的發(fā)生率為21%；易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)；胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦。9、妊娠期糖尿病對新生兒的影響：新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高；新生兒易發(fā)生低血糖。10、診斷（1）病史：具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。(2)臨床表現(xiàn)：妊娠期有“三多”癥狀(zhngzhung)：即多飲、多食、多尿或反復(fnf)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征；孕婦(ynf)體重9

47、0。本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者。(3)實驗室檢查1、尿糖測定：對所有初診孕婦均應作尿糖測定，如果早孕期陰性者，于中、晚期需重復測定。2、空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。 3、糖篩查試驗： 50g糖篩查，50克葡萄糖粉溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)服完，其后1小時血糖值7.8mmol/L為糖篩查陽性，應檢查空腹血糖，空腹血糖異?？稍\斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進一步行葡萄糖耐量試驗（OGTT）。4、OGTT：75g糖耐量試驗，指空腹12h后，口服葡萄糖75g，其正常值上限為：空腹，5.6mmol/L；1小時，10.3mmol/L；2小時，8.6mmo

48、l/L；3小時，6.7mmol/L。其中有2項或2項以上達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項高于正常值，診斷為糖耐量異常。11、妊娠期糖尿病處理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標準：空腹血糖控制在3.35.6mmol/L ，餐前30min：3.35.8mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L，夜間：4.46.7 mmol/L，尿酮體（）。基本治療方案：糖尿病教育、飲食療法、運動治療、藥物治療。1、飲食治療（飲食控制是治療GDM的主要方法）。理想(lxing)的飲食控制目標為：既能保證和提供妊娠期間的熱量和營養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)(chxin)，保證胎兒生長發(fā)育正常。

49、注意避免過分控制飲食，否則會導致孕婦饑餓性酮癥，胎兒(ti r)生長受限。GDM患者經(jīng)飲食治療35天后，血糖及相應尿酮體檢測提示結果未到標準，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標者，應及時加用胰島素治療。2、藥物治療：胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。妊娠不同時期機體對胰島素需求不同。孕前應用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應進食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量。隨妊娠進展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰島素用量達最高峰；妊娠36 周后胰島素用量稍下降，特別在夜間。妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤

50、功能減退，可能與胎兒對血糖的利妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理。用增加有關，可加強胎兒監(jiān)護的情況下繼續(xù)妊娠，主張應用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kgh靜滴。每12小時監(jiān)測血糖一次，血糖13.9mmol/L應將胰島素加入生理鹽水；當血糖13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素；酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射。3、孕期母兒監(jiān)護妊娠早期：應密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整(tiozhng)胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠(rnshn)中期：應每2周檢查一次，一般妊娠(rnshn)20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調(diào)整。妊娠32周以后，應每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋

51、白情況。注意對胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測，必要時及早住院。4、分娩時機的選擇：原則上在嚴格控制孕婦血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護，盡量等待近預產(chǎn)期（3839周）后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴重感染、胎兒生長受限、胎兒窘迫。 5、分娩方式的選擇：糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者，應行剖宮產(chǎn)；對于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應放寬剖宮產(chǎn)指征。6、分娩期處理一般處理：注意休息、鎮(zhèn)靜、給予適當飲食、嚴密觀察血糖、尿糖

52、及酮體的變化、及時注意調(diào)整胰島素的用量、加強胎兒監(jiān)護。陰道分娩：臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食，可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。產(chǎn)程中一般應該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度，血糖大于7.8mmol/L時監(jiān)測尿酮體，糖尿病孕婦應在12h內(nèi)結束分娩，產(chǎn)程過長將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險。剖宮產(chǎn)：在手術前一天停止應用晚餐前長效胰島素，手術日停止皮下注射胰島素，改為(i wi)小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。 一般按34g葡萄糖：1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時靜脈輸入23U胰島素的速度持續(xù)

53、靜脈滴注，每34h測血糖(xutng)一次，使其維持在5.06.0mmol/L。產(chǎn)后處理：產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)(t ni)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素，僅少數(shù)患者仍需胰島素治療。新生兒出生時處理：新生兒出生時應留臍血進行血糖、胰島素、膽紅素、紅細胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測定。無論出生時狀況如何，都應視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護，注意保暖和吸氧。重點防止新生兒低血糖，應在開奶同時，定期滴服葡萄糖液。第十九章 妊娠合并性傳播疾病淋病淋病：是由淋病奈瑟菌（簡稱淋菌）引起的以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)的性傳播疾病。近直其發(fā)

54、病率居我國性傳播性疾病首位。淋菌為革蘭染色陰性雙球菌，腎形成雙排列，對腺上皮有親和力極易侵犯，常隱匿于女性泌尿生殖道引起感染。淋菌對柱狀上皮和移行上皮有親合力。治療原則：盡早，徹底治療，遵循及時、足量、規(guī)則用藥原則。首選藥物：第三代頭孢菌素為主。孕期禁用：喹諾酮類及四環(huán)素類。療程治療結束(jish)后，需復查淋菌是否存在，連續(xù)(linx)進行3次宮頸(n jn)分泌物涂片及淋菌培養(yǎng)均為陰性，為治愈。巨細胞病毒巨細胞病毒感染是由巨細胞病毒(CMV)引起的一種全身感染性疾病，近年已被列為性傳播疾病。巨細胞病毒感染的特征性癌變?yōu)楦腥炯毎龃?，細胞核和細胞質(zhì)內(nèi)分別出現(xiàn)嗜酸性和嗜堿性包涵體。巨細胞病毒具

55、有潛伏活動的生物學特征，多為潛伏感染，可因妊娠而被激活。治療方案：1于妊娠早期確診孕婦患巨細胞病毒感染，或立即行人工流產(chǎn)終止妊娠，或等待至妊娠20周時抽取羊水或臍靜脈血檢查特異性IgM，若為陽性應中斷妊娠進行引產(chǎn)，以免出生先天缺陷兒。 2于妊娠晚期感染巨細胞病毒或從宮頸管分離出病毒，無需特殊處理，妊娠足月臨產(chǎn)后，可經(jīng)陰道分娩，因胎兒可能已在宮內(nèi)感染巨細胞病毒。由于新生兒尿液中可能有CMV，故應使用一次性尿布，或用過的尿布做消毒處理。 3乳汁中檢測出巨細胞病毒的產(chǎn)婦，應停止哺乳，改用人工喂養(yǎng)為宜。 4抗病毒藥物對巨細胞病毒感染孕婦并無實際應用價值，阿糖胞苷和阿糖腺苷8-10mg/(kg.d)靜脈

56、滴注可能有效。大劑量干擾素能抑制病毒血癥，使病情見好轉(zhuǎn)。第二十一章 異常分娩定義(dngy)：異常分娩(fnmin)又稱難產(chǎn)，因產(chǎn)力、產(chǎn)道(chndo)、胎兒及精神心理因素中任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應，而使分娩進展受到阻礙，稱異常分娩。 第一節(jié) 產(chǎn)力異常（掌握產(chǎn)力異常的臨床表現(xiàn)）定義：產(chǎn)力中以子宮收縮力為主，貫穿于分娩全過程。在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈姸?、頻率有改變，稱子宮收縮力異常。一、子宮收縮乏力原因：頭盆不稱或胎位異常、子宮因素、精神因素、內(nèi)分泌失調(diào)、藥物影響。1、協(xié)調(diào)性宮縮乏力：（低張性宮縮乏力）癥狀：子宮收縮有正常的節(jié)律性、

57、對稱性和極性，收縮力弱，持續(xù)短、間歇長且不規(guī)律。宮腔壓力15mmHg。體征：宮縮高峰時，手指壓宮底部出現(xiàn)凹陷，常見于中骨盆與骨盆出口平面狹窄、持續(xù)性枕橫位和枕后位等，多屬繼發(fā)性宮縮乏力。臨產(chǎn)早期宮縮正常，于活躍晚期或第二產(chǎn)程宮縮減弱。對胎兒影響較小。2、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：（高張性宮縮乏力）癥狀：極性倒置，節(jié)律不協(xié)調(diào)。產(chǎn)婦下腹持續(xù)疼痛、拒按，煩躁不安，嚴重者脫水、電解質(zhì)紊亂、胎窘。宮腔壓力達20mmHg。體征：宮口擴張緩慢，胎先露部下降停滯，潛伏期延長，屬無效宮縮。常見于胎位異常和頭盆不稱，多屬原發(fā)性宮縮乏力。鑒別方法給予強鎮(zhèn)靜劑，能使宮縮停止的為假臨產(chǎn)，不能使宮縮停止者為原發(fā)性宮縮乏力。3、產(chǎn)

58、程曲線異常A、潛伏期延長(ynchng)：潛伏期16h；B、活躍期延長(ynchng)：8h，宮口擴張(kuzhng)初產(chǎn)婦1.2cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦1.5cm/h；C、活躍期停滯：宮口不擴張達2h；D、第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦2h；經(jīng)產(chǎn)婦1h；E、第二產(chǎn)程停滯：1h胎頭下降無進展；F、胎頭下降延緩：活躍晚期及第二產(chǎn)程胎頭下降，初產(chǎn)婦1.0cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦50mmHg。宮口擴張初產(chǎn)婦5cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦10cm/h，總產(chǎn)程3小時，稱為急產(chǎn)。若產(chǎn)道梗阻，可發(fā)生病理性縮復環(huán)或子宮破裂?！緦δ竷河绊憽慨a(chǎn)婦：軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)褥感染、胎盤滯留、產(chǎn)后出血。胎兒及新生兒：胎兒窘迫，新生兒窒息、顱內(nèi)出血、感染、骨折、死亡

59、?！咎幚怼刻崆?tqin)住院待產(chǎn)；提前作好(zu ho)接產(chǎn)準備；提前(tqin)作好搶救新生兒窒息準備；預防新生兒顱內(nèi)出血；及時縫合軟產(chǎn)道裂傷；預防感染。（二）、不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強 1、強直性子宮收縮：常因外界因素，如宮縮素使用不當、胎盤早剝?！九R床表現(xiàn)】：產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按；胎位胎心不清，可出現(xiàn)病理性縮復環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象?！咎幚怼浚阂种茖m縮，如25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜注，哌替啶100mg肌注（適用于4小時內(nèi)不能分娩者），在抑制宮縮的同時密切觀察胎兒安危。若宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或已出現(xiàn)病理縮復環(huán)者，爭取時間盡早行剖宮產(chǎn)。2、子宮痙

60、攣性狹窄環(huán)【定義】：子宮壁局部肌肉痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松，稱子宮痙攣性狹窄環(huán)。與病理性縮復環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置不隨宮縮而上升，不是子宮破裂的先兆。當產(chǎn)道梗阻伴宮縮過強時，生理縮復環(huán)上移，子宮下段即將破裂，在產(chǎn)婦腹部形成葫蘆形凹陷輪廓時，將此征象稱為病理縮復環(huán)。【原因】：緊張、過度疲勞、宮縮劑應用不當、操作粗暴?！九R床表現(xiàn)】：持續(xù)性腹痛、產(chǎn)程進展緩慢、胎心時快時慢、內(nèi)診觸及狹窄環(huán)，不隨宮縮上升。【處理(chl)】：查找(ch zho)原因及時糾正，應用鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑，適時助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。第二節(jié) 產(chǎn)道(chndo)異常（掌握骨產(chǎn)道異常的臨床表現(xiàn)、診斷）一、骨產(chǎn)道異常骨盆徑線過短