遏制結核病策略

1、遏制結核病策略貴州省疾控中心結核病防治研究所潘建敏第一講 結核病現(xiàn)狀背景及遏制策略結核病現(xiàn)狀背景結核病嚴重危害人類健康我國結核病疫情特點貴州省肺結核病流行的特征優(yōu)勢劣勢遏制結核病策略實施新策略的必要性遏制結核病策略的目標策略要點本講內容導航結核病嚴重危害人類健康 1993年，世界衛(wèi)生組織（）宣布“全球結核病處于緊急狀態(tài)”，把結核病列為重點控制的傳染病之一1998年，再次指出“遏制結核病行動刻不容緩”結核病現(xiàn)狀背景 1 2 結核病嚴重危害人類健康 全球已有20億人感染結核菌，活動性肺結核病人達2000萬，每年新發(fā)結核病人達8001000萬，每年有300萬人死于結核，估算，到2005年全球結核病新

2、發(fā)病例將達到1020萬人結核病現(xiàn)狀背景 3 高患病率 全國活動性肺結核患病率為367/10萬，涂片陽性肺 結核患病率為122/10萬，菌陽患病率160/10萬，估 算全國有450萬活動性肺結核病人，其中涂陽肺結 核病人150萬，菌陽肺結核病人200萬我國結核病疫情特點結核病現(xiàn)狀背景 高耐藥率我國結核病疫情特點結核病人結核菌耐藥率18.6%46.5異煙肼：11.0利福平：10.3異煙肼：31.0利福平：29.5%初始耐藥率繼發(fā)耐藥率異煙肼利福平初始耐藥率異煙肼利福平繼發(fā)耐藥率結核病現(xiàn)狀背景高死亡率 全國結核病死亡率為9.8/10萬，每年死于結核病者達13萬人，為各種其他傳染病和寄生蟲病死亡總和的

3、兩倍高感染率我國結核病疫情特點結核病現(xiàn)狀背景我國結核病疫情特點低遞降率 1990至2000年活動性肺結核患病率年遞降率僅為 5.4，涂陽患病率年遞降率僅為 3.2農村疫情高于城市農村活動性肺結核患病率和涂陽肺結核患病率分 別為393/10萬和130/10萬，比城市的211/10萬和提示全國結核病控制工作的重點應在農村結核病現(xiàn)狀背景青壯年結核病患病和死亡比例高我國結核病疫情特點5361.6%48ABC青壯年活動性結核病人涂陽肺結核病人青壯年結核病死亡結核病現(xiàn)狀背景 的出現(xiàn)加重了結核病控制的難度據專家估計，我國陽性人數(shù)約為85萬感染者/艾滋病人呈急劇上升趨勢，由于我國已受結核菌感染的人數(shù)為5.5億

4、，和結核菌雙重感染必將對我國結核病流行帶來不可忽視的影響我國結核病疫情特點結核病現(xiàn)狀背景由農村轉入城市的流動性人口急劇增加，必然引起城市結核病疫情的回升，影響城市結核病控制工作的開展我國結核病疫情特點總之，我國結核病尚未得到有效控制，面臨的結核病控制任務仍然十分艱巨結核病現(xiàn)狀背景貴州省肺結核病流行的特征貴州省結核病流行嚴重，每一個農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)、每一個城市 社區(qū)均有肺結核病人，在邊遠的農村，還有不少的肺結 核病高發(fā)村寨結核病現(xiàn)狀背景3.8年均遞增8.1年均遞增3.8年均遞降19791985198519901990 2000發(fā)病率1.7%年均遞增5.5%年均遞增8.5%年均遞增197919851985

5、19901990 2000菌陽患病率結核病現(xiàn)狀背景貴州省肺結核病流行的特征2000年流調情況患病率699/10萬，估算全省有活動性肺結核病人26萬結核病現(xiàn)狀背景貴州省肺結核病流行的特征全人口結核病自然感染率25.82%，估算全省有980萬人受結核菌感染結核病現(xiàn)狀背景貴州省肺結核病流行的特征1991年世界衛(wèi)生大會“ 到2000年涂陽病人治愈率達 85%， 病人發(fā)現(xiàn)率達70% 結核病現(xiàn)狀背景優(yōu)勢，劣勢全球結核病開始下降26個國家達到了 70/85 目標2002-7年增加了10 億美元快速地實施遏制結核 病策略目前的速度難以達到 沒有達到70/85目標， 需要努力人力資源不能適應工 作的需要全球計劃

6、在2007年缺 口為10億美元 & 行動低于 全球計劃要求結核病現(xiàn)狀背景實施新戰(zhàn)略的必要性過去十年中，全球結核病控制所取得的顯著成就。未來十年的主要任務是實現(xiàn)千年發(fā)展目標（）為了實現(xiàn)這些目標，就需要制訂一個可持續(xù)發(fā)展的策略遏制結核病策略這個策略能夠更有效的保持現(xiàn)有成績、克服障礙，強化醫(yī)療衛(wèi)生體系，改善貧困狀況，促進 人權發(fā)展這一策略，即被稱之為遏制結核病策略遏制結核病策略實施新戰(zhàn)略的必要性遏制結核病策略 愿景 無結核病的世界 總體目標 到2015年大幅度降低全球結核病負擔，實現(xiàn)千年發(fā)展目標（）顯著提高科研和技術發(fā)展水平，為消除結核病服務 遏制結核病策略的目標 主要目的 提高醫(yī)療服務的可及性，提

7、高結核病的診斷和治療水平，為結核病患者提供高質量的服務減少由結核病給人類帶來的痛苦和社會經濟負擔保護易感人群遠離結核病、結核菌/艾滋病病毒雙重感染和耐藥結核病開發(fā)新手段和新方法，并及時和有效的應用 遏制結核病策略遏制結核病策略的目標 具體目標到2015年使結核發(fā)病率停止上升趨勢并逐步下降千年發(fā)展目標以及由遏制結核病伙伴關系提出的具體目標： 傳染性肺結核病人發(fā)現(xiàn)率至少達到 70%，治愈率至少達到 85% 遏制結核病策略遏制結核病策略的目標千年發(fā)展目標以及由遏制結核病伙伴關系提出的具體目標：到2015年結核病患病率和死亡率在1990年基礎上降低50% ，發(fā)病率停止增長 到2050年結核病每年發(fā)病率

8、小于1 /100萬 (視為消除結核病)遏制結核病策略遏制結核病策略的目標加強擴展，提高質量加強政府承諾，保證持續(xù)增長的資金投入采用細菌學方法發(fā)現(xiàn)病人 督導下的標準化治療，并保證治療的依從性有效的藥物供應系統(tǒng) 監(jiān)控系統(tǒng)和效果評價 遏制結核病策略策略要點應對， 和其他挑戰(zhàn) 聯(lián)合行動預防和控制耐藥性結核病，實施 關注高危人群和特殊環(huán)境遏制結核病策略策略要點 致力于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革 積極參與國家和全球的衛(wèi)生工作 實施結核病控制體系的改革措施 吸納其他領域的革新方法 促進肺部健康的有效途徑（）：將結核 病關懷與呼吸系統(tǒng)保健相結合 遏制結核病策略策略要點吸納所有的衛(wèi)生服務提供者參與結核病控制 公立-私立

9、合作模式 遏制結核病策略策略要點發(fā)揮社區(qū)和病人作用 社區(qū)結核病防治 宣傳、交流和社會動員 促進科學研究 為結核病防治規(guī)劃服務的應用性研究 協(xié)作研發(fā)新型診斷方法、藥物和疫苗 遏制結核病策略策略要點本講小結本講課程主要講述了我國和貴州省結核病學的現(xiàn)狀背景以及遏制結核病的策略其中背景主要用于了解而策略需要重點記憶 在下一講中會進一步深入討論 第二講 遏制結核策略各要素分析本講內容導航要素一：加強政治承諾繼續(xù)擴展和維持高質量的加強政府承諾采用細菌學方法發(fā)現(xiàn)病人標準化治療病人配合及實施改善治療的可及性建立具有內在質量保證體系，提高藥品管理能力有效的規(guī)劃督導、評價和效果監(jiān)測的監(jiān)控系統(tǒng)要素二：應對， 和其他

10、挑戰(zhàn)結核病和艾滋病防治聯(lián)合行動預防和控制耐藥性結核病，實施 策略關注高危人群和特殊環(huán)境要素三：致力于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革實施結核病控制體系的改革措施吸納其他領域的革新方法促進肺部健康的有效途徑（）本講內容導航要素四：吸納所有的衛(wèi)生服務提供者參與結 核病控制公立-私立醫(yī)療機構合作模式國際結核病關懷標準要素五：動員病人和社區(qū)的力量社區(qū)結核病防治宣傳、交流和社會動員 ()要素六：促進科學研究開展為結核病防治規(guī)劃服務的應用性研究對于結核病人的檢查和治療有什么樣的優(yōu)惠政策本講內容導航繼續(xù)擴展和維持高質量的政府承諾繼續(xù)增加和保持財力投入的政治承諾以顯微鏡為主發(fā)現(xiàn)涂陽病人通過細菌學的方式發(fā)現(xiàn)病人落實督導下的短

11、程化療（）（蘭色為原始的策略，黑、紅色為中的策略）要素一：加強政治承諾采用督導并獲得病人支持的標準治療保證不間斷的藥品供應有效的藥品系統(tǒng)完整的報告和評價系統(tǒng)監(jiān)控與評價測系統(tǒng)，效果評價要素一：加強政治承諾繼續(xù)擴展和維持高質量的（蘭色為原始的策略，黑、紅色為中的策略）加強政府承諾（一）明確、持續(xù)性的政府承諾是有效實施遏制結核病策略的關鍵因素政府承諾需要建立國家和國際伙伴關系，并與長期的行動計劃相結合計劃應當考慮各級技術和經費的需求區(qū)域性合作伙伴將有助于提供公平、高質量的結核病醫(yī)療服務政府承諾應有適當?shù)姆芍С趾捅Ｕ?要素一：加強政治承諾加強政府承諾（二）充分的經費支持十分必要解決當前資源不充足途徑

12、是努力獲得更多的國內和國際的資金投入現(xiàn)在用于消除貧困、改善醫(yī)療衛(wèi)生體系和疾病控制的全球資金和資源，為結核病控制規(guī)劃提供了新的機會要素一：加強政治承諾要素一：加強政治承諾加強政府承諾 即使資金充足，公共衛(wèi)生部門人力資源的急劇 匱乏也將阻礙許多低、中收入國家的進展，尤 其是非洲 政府應當支持機構改革和財政改革，以改善用 人機制，提高衛(wèi)生醫(yī)務工作者的工作積極性， 要采取更多的措施（包括制定發(fā)展計劃），以 保證為整個醫(yī)療衛(wèi)生服務和結核病控制提供充 足的人力資源采用細菌學方法發(fā)現(xiàn)病人首先進行痰涂片顯微鏡檢查，然后培養(yǎng)/藥敏試驗，加強實驗室網絡建設，及時發(fā)現(xiàn)涂陽病人、涂陰病人、耐藥和耐多藥病人細菌學診斷

13、推薦使用細菌學方法發(fā)現(xiàn)結核病人首先使用痰涂片 顯微鏡檢查，根據需要可采用痰培養(yǎng)和藥敏試驗， 如痰涂片陰性病人和耐藥結核的診斷和監(jiān)控要素一：加強政治承諾加強實驗室網絡建設保證痰涂片顯微鏡檢查質量的前提是要求醫(yī)療機構 具備裝備良好的實驗室和訓練有素的專業(yè)人才許多國家還需要對實驗室網絡建設進行更多的投入每個國家還應當擁有一個裝備良好、能夠正常運轉的國家參比實驗室 要素一：加強政治承諾采用細菌學方法發(fā)現(xiàn)病人采用適當?shù)牟∪斯芾矸绞剑òǎ┻M行標準化 治療，減少耐藥結核的發(fā)生獲得病人的支持，以 增加治療的依從性標準化治療要素一：加強政治承諾治療結核病控制的主要任務是為所有成年人和兒童結核病人提供標準化的治

14、療該指南強調使用最有效的4種藥物、6個月的治療方案，以及使用固定劑量復合劑，以提高依從性，減少耐藥的發(fā)生要素一：加強政治承諾標準化治療結核病治療中，應當根據不同個體、不同條件，采取不同的方式，既保證病人規(guī)律服藥，又保證督導員提供恰當?shù)姆蘸椭С郑_保病人和督導員兩方面的依從性要素一：加強政治承諾病人配合及實施依照實際情況，可以在衛(wèi)生機構、工作場所、社區(qū)或家中提供，而督導員的選擇必須保證既使病人能夠接受，又能夠接受衛(wèi)生機構的監(jiān)督病人和同伴支持可以提高治療的依從性要素一：加強政治承諾病人配合及實施應當采取適合于本地區(qū)的措施，以解決來自自然、經 濟、社會、文化和衛(wèi)生系統(tǒng)等方面對結核病治療服務 可及性

15、影響的障礙，特別要關注最貧困人群和脆弱人 群的需要例如可以采取適當措施在最貧窮的農村和城市設立治 療點，確保提供的免費服務，并提供心理和法律援助 解決性別歧視問題，改善服務人員的態(tài)度，進行宣傳 和交流活動等改善治療的可及性要素一：加強政治承諾建立具有內在質量保證體系，提高藥品管理能力藥品供應系統(tǒng)持續(xù)不間斷、保證質量的供應抗結核藥品，是結核控制的基本條件應當向所有結核病人免費提供抗結核藥品固定劑量復合劑制品（）可以幫助改善藥品的供應及管理，提高治療的依從性，防止耐藥發(fā)生要素一：加強政治承諾藥品管理能力 應當建立可靠的藥品采購和分發(fā)系統(tǒng)，結核病登記報告系 統(tǒng)可以為藥品計劃的制訂、采購、分發(fā)和維持庫

16、存提供信 息支持 要素一：加強政治承諾建立具有內在質量保證體系，提高藥品管理能力有效的規(guī)劃督導、評價和效果監(jiān)測的監(jiān)控系統(tǒng)登記和報告系統(tǒng) 建立有利于中央與地方各級之間經常交流的監(jiān)控與評價 系統(tǒng)加強登記和報告系統(tǒng) 目前發(fā)達國家和發(fā)展中國家都有一些額外的關于診斷的 信息，包括痰培養(yǎng)、藥物敏感性實驗和檢測結果等要素一：加強政治承諾 當前，隨著電子信息系統(tǒng)的發(fā)展和應用，在結核病登記和報告系統(tǒng)中將會對此給予重點關注 為了充分利用所有數(shù)據隨著電子信息系統(tǒng)的廣泛應用，應該記錄每個病人的個案信息，以便利用整合的數(shù)據進行詳細分析要素一：加強政治承諾有效的規(guī)劃督導、評價和效果監(jiān)測的監(jiān)控系統(tǒng)結核病和艾滋病防治聯(lián)合行動

17、的流行加劇了結核病的流行只有有效的控制流行，才能使結核病發(fā)病率下降然而，即使控制住蔓延，仍需要采取減少由感染導致的結核病發(fā)病和死亡的干預措施要素二：應對， 和其他挑戰(zhàn)聯(lián)合行動建立合作機制；降低感染人群中的結核病負擔；降低結核病人中的負擔建立包括結核和病人支持小組在內的國家合作機制制訂國家聯(lián)合行動規(guī)劃；在所有地區(qū)的結核病人中進行監(jiān)測；建立監(jiān)控和評價系結核病和艾滋病防治聯(lián)合行動要素二：應對， 和其他挑戰(zhàn)聯(lián)合行動在所有項目地區(qū)及高危人群中開展結核病人的發(fā)現(xiàn)工作，并建立雙方的轉診制度；在排除已患活動性結核的前提下，為陽性人群提供異煙肼預防性治療；預防和控制醫(yī)療機構和人群聚集場所的傳播 要素二：應對，

18、和其他挑戰(zhàn)結核病和艾滋病防治聯(lián)合行動聯(lián)合行動在感染率超過5%的地區(qū)，為所有結核病患者提供咨詢檢測；提供預防干預措施（包括在吸毒人群中采取減少危害的方法）；為陽性的結核病人提供復方新諾明預防性治療；向合并感染的結核病人提供抗逆轉錄病毒治療；向合并感染的結核病人提供關懷和幫助 要素二：應對， 和其他挑戰(zhàn)結核病和艾滋病防治聯(lián)合行動預防和控制耐藥性結核病，實施 策略全球威脅有證據顯示，的流行已對全球結核病控制構成了威脅將的管理納入，不但是可行的，而且也是有效和具有成本效益的要素二：應對， 和其他挑戰(zhàn)耐藥性結核病的管理 應將耐藥性結核病的發(fā)現(xiàn)和治療納入和整合到之中，預防和控制耐藥結核病的關鍵舉措包括完全

19、徹底的治療，可靠的一、二線抗結核藥品的供應，病人治療的依從性和醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供良好的服務要素二：應對， 和其他挑戰(zhàn)預防和控制耐藥性結核病，實施 策略關注高危人群和特殊環(huán)境高危人群和特殊環(huán)境需要對一些高危人群和特殊環(huán)境給予特別關注高危人群包括監(jiān)獄人群、流動人口、非法移民、邊疆人群、孤兒和流浪者、少數(shù)民族、嗜酒和吸毒人群等特殊環(huán)境包括意料之外的人口流動，例如政局動蕩、戰(zhàn)爭、自然災害和其他原因導致的難民流動等解決特殊人群的挑戰(zhàn) 解決特殊人群問題的首要措施就是要了解他們的需求要素二：應對， 和其他挑戰(zhàn)實施結核病控制體系的改革措施為了獲得控制效果，結核病控制規(guī)劃正在實施多種新型措施，這些已成為遏制結核

20、病策略的組成部分這些內容包括社區(qū)結核病防治工作；建立公立-私立機構協(xié)作模式，以吸納所有的衛(wèi)生服務提供者參與結核病控制；呼吸系統(tǒng)保健的綜合性措施；衛(wèi)生信息系統(tǒng)和藥品管理系統(tǒng)的改革等要素三：致力于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革它可以更為有效的利用衛(wèi)生系統(tǒng)的資源，即以最少的 投入獲得最大的收益（包括：人力資源、基礎設施、 信息系統(tǒng)）要素三：致力于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革實施結核病控制體系的改革措施吸納其他領域的革新方法為落實遏制結核病策略的所有內容，結核病防治規(guī) 劃及其協(xié)作伙伴可以采納在其他公共衛(wèi)生領域已實 施的方法和措施進一步加強與已有的公共系統(tǒng)或活動的聯(lián)系，包括將結核病控制活動與社區(qū)服務相結合，與初級衛(wèi)生保健相結

21、合，以及計劃中的社會動員還應當將家庭調查與結核病監(jiān)督和監(jiān)控相聯(lián)系不同系統(tǒng)的整合有賴于對常規(guī)方法的監(jiān)測、調整、擴展和評價要素三：致力于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革吸納其他領域的革新方法促進肺部健康的有效途徑（）是社區(qū)結核病控制創(chuàng)新舉措的內容之一肺結核常見癥狀表現(xiàn)為咳嗽結核病可疑癥狀者常常首先因呼吸道癥狀到基層醫(yī)療機構就診要素三：致力于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革通過將結核病控制活動與所有常見呼吸道疾病的治療管理相聯(lián)系為了落實該措施，要求具有一個系統(tǒng)化、標準化和對癥治療的方案的實施能夠增加結核病的發(fā)現(xiàn)和提高常見呼吸道疾病的治療質量要素三：致力于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革促進肺部健康的有效途徑（）公立-私立醫(yī)療機構合作模式結核

22、病可疑癥狀者常就診于公立結防機構以外的醫(yī)療機構這些非機構接診和治療了大量的結核病可疑癥狀者和病人，而大多數(shù)情況下他們并未使用推薦的結核病治療方案，也未向報告結核病例要素四：吸納所有的衛(wèi)生服務提供者參與結核病控制這些非組織的大小、類型和作用，在不同國家、地區(qū)差別較大一些國家和地區(qū)擁有龐大的私立機構和部門，而其他國家和地區(qū)則以公立部門（如綜合性和?？菩葬t(yī)院）為主，這些機構并沒有參與而這種現(xiàn)象則會妨礙結核病人的發(fā)現(xiàn)，造成診斷延誤，導致誤診及不合理、不徹底的治療，增加耐藥病例，給病人增加大量的不必要的經濟負擔公立-私立醫(yī)療機構合作模式要素四：吸納所有的衛(wèi)生服務提供者參與結核病控制為了吸納所有的衛(wèi)生服務

23、提供者參與結核病控制，首先要了解地區(qū)內所有公立和私立衛(wèi)生醫(yī)療機構的分布情況，明確其在實施策略中的作用應具有指導、監(jiān)督私立機構與公立機構之間合作的人員和能力要素四：吸納所有的衛(wèi)生服務提供者參與結核病控制公立-私立醫(yī)療機構合作模式的基本前提包括：由提供資金支持，用于建立和維持這種合作關系；免費提供抗結核藥品；對貧困病人減免檢查和診斷費用等應鼓勵所有衛(wèi)生醫(yī)療機構參與實施，以促進結核病控制目標的實現(xiàn)，提高服務的可及性，規(guī)范結核病治療以及減少病人的花費要素四：吸納所有的衛(wèi)生服務提供者參與結核病控制公立-私立醫(yī)療機構合作模式國際結核病關懷標準“國際結核病關懷標準”是在吸納全球結核病診斷和治療的實踐經驗基礎上設立的該方案可以有效促進所有衛(wèi)生醫(yī)療機構參與實施關懷標準的制訂是以可靠的證據為基礎，可以廣泛應用于結核病的控制領域，例如、專業(yè)醫(yī)護隊伍、學術機構、防治機構等要素四：吸納所有的衛(wèi)生服務提供者參與結核病控制社區(qū)結核病防治向病人及其家庭成員進行結核病宣傳教育，提高社區(qū)人群結核病的知曉水平，號召社區(qū)志愿者服務于