醫(yī)學(xué)專題血栓彈力圖簡(jiǎn)介

1、血 栓 彈 力 圖12021/7/20 星期二血栓彈力圖TEG檢測(cè)項(xiàng)目TEG普通檢測(cè)患者凝血全貌（高凝、低凝、纖抗）TEG肝素檢測(cè)肝素、低分子肝素監(jiān)測(cè)TEG血小板圖(AA、ADP)抗血小板藥監(jiān)測(cè)22021/7/20 星期二3常規(guī)凝血檢測(cè)PTAPTTBleeding TimeD-dimerFSPPlatelet Count & Function Hemostaticstatus血液凝固過(guò)程2021/7/20 星期二TEG原理示意圖杯蓋0.36ml全血測(cè)試杯TEG功能原理枸櫞酸化全血標(biāo)本+鈣+高嶺土激活劑42021/7/20 星期二TEG曲線圖形 血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解520

2、21/7/20 星期二62021/7/20 星期二精確診斷三種高凝類型凝血因子高凝 - 腦梗風(fēng)險(xiǎn)高！抗凝治療：肝素、華法林血小板高凝 - 腦梗、心梗風(fēng)險(xiǎn)高！ 抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷凝血因子和血小板高凝腦梗、心梗風(fēng)險(xiǎn)極高！ 抗凝抗血小板：肝素、阿司匹林72021/7/20 星期二8目前常規(guī)內(nèi)外源凝血功能實(shí)驗(yàn)（如：PT, APTT）只能檢測(cè)無(wú)血小板參與狀態(tài)下的血漿中凝血因子活性。它不能闡明凝血全過(guò)程，只能反映凝血過(guò)程中某一階段或某種凝血產(chǎn)物在生理狀態(tài)下血小板參與凝血反應(yīng)，血小板與凝血因子的相互作用及其復(fù)雜，無(wú)血小板參與的凝血檢測(cè)不能反應(yīng)凝血全貌常規(guī)內(nèi)外源凝血功能實(shí)驗(yàn)TEG 2021/7/

3、20 星期二92021/7/20 星期二102021/7/20 星期二凝血因子指標(biāo)R延長(zhǎng)至10華法林效果使用評(píng)估，指標(biāo)：R112021/7/20 星期二支架后評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，指標(biāo)：MA 心臟病患者 ( PCI術(shù)后) Gurbel et al. “Platelet Reactivity in Patients and Recurrent Events Post-Stenting” J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1820-1826 192例冠心病患者PCI術(shù)后進(jìn)行TEG檢測(cè)，隨訪6個(gè)月的心血管事件：心源性死亡、心肌梗死、需住院的UA、卒中 122021/7/20 星期二Mc

4、Crath DJ et al. Anesth Analg 2005 普通外科患者術(shù)后評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)，指標(biāo)：MA 132021/7/20 星期二 肝素酶檢測(cè)判斷各類肝素、低分子肝素以及類肝素的效果判斷肝素中和后殘留的效果血小板圖檢測(cè)(Platelet Mapping )判斷使用不同抗血小板藥物后的療效142021/7/20 星期二What do activated platelets look like?EM of dormant plateletsActivated platelets152021/7/20 星期二阿司匹林和氯吡格雷的作用機(jī)制氯吡格雷ASACOXADPADPCGPIIb/IIIa

5、(Fibrinogen receptor)Collagen thrombinTXA22ActivationTXA22AA162021/7/20 星期二抗血小板藥療效怎么看，指標(biāo)：%inhibition檢測(cè)抗血小板藥物的療效，觀察指標(biāo)：普通檢測(cè)的MA值及合并計(jì)算的抑制率%inhibition抗血小板藥對(duì)血小板抑制的百分比172021/7/20 星期二血小板聚集率和藥物抑制率MAThrombin：代表加入凝血酶激活全部血小板與纖維蛋白交聯(lián)MAADP/AA ：加入AA或ADP激動(dòng)劑激活未被藥物抑制的血小板MAFibrin ：加入因子僅僅激活纖維蛋白強(qiáng)度182021/7/20 星期二TEG不同抗血小板

6、藥物的分類檢查阿司匹林類TEGAA阿司匹林抑制率AA%阿司匹林+其他抗血小板藥TEGAA+ADP阿司匹林抑制率AA%其他藥物抑制率ADP%192021/7/20 星期二阿司匹林抵抗，阿司匹林對(duì)血小板抑制率只有8.5%服用抗血小板藥物抑制率檢測(cè)阿司匹林抑制率8.5%202021/7/20 星期二關(guān)于阿司匹林抵抗（AR）的相關(guān)報(bào)道2001年，Gum等發(fā)表了一組(325例)穩(wěn)定性心血管病患者的血小板聚集能力資料，入選者均服用阿司匹林(325mgd，7d)，利用血小板聚集實(shí)驗(yàn)判斷 “阿司匹林抵抗”。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在上述人群中，AR的發(fā)生率為5.5%，AR多發(fā)生于女性及老年人，與種族、有無(wú)并發(fā)糖尿病、腎臟疾病

7、、肝臟疾病和血小板數(shù)量無(wú)關(guān)。并對(duì)以上病例隨訪2年，觀察主要復(fù)合終點(diǎn)事件(死亡、心肌梗死和腦血管事件),2003年公布結(jié)果顯示 ：最初被確定為AR的患者中，死亡、心肌梗死、腦血管事件發(fā)生率顯著增高。在17例AR患者中，4例(24%)死亡或發(fā)生心肌梗死或腦血管事件，而阿司匹林反應(yīng)良好患者的309例中30例(10% )發(fā)生不良事件。212021/7/20 星期二Grobemeyer等檢測(cè)了180例腦卒中后患者口服500mg阿司匹林12h后的血小板反應(yīng)性，其中60例的血小板反應(yīng)性增強(qiáng)(占13)，這些患者被歸為“繼發(fā)性阿司匹林無(wú)反應(yīng)者”。 隨訪2年后，發(fā)現(xiàn)無(wú)反應(yīng)者比敏感者再發(fā)血管事件的風(fēng)險(xiǎn)高89(分別為

8、4O和4.4，P0.0001)。關(guān)于阿司匹林抵抗（AR）的相關(guān)報(bào)道222021/7/20 星期二Mueller等也曾報(bào)道在100例接受經(jīng)皮周圍血管介入治療的跛行患者中，服用100mg阿司匹林后僅40的患者顯示血小板功能被很好地抑制。對(duì)這些患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，阿司匹林不敏感者術(shù)后血管再狹窄率比阿司匹林敏感者高87。關(guān)于阿司匹林抵抗（AR）的相關(guān)報(bào)道232021/7/20 星期二2002年Eikelboom等報(bào)道了他們對(duì)HOPE試驗(yàn)中一部分患者的研究結(jié)果，檢測(cè)976例服用阿司匹林的心血管病患者小便中的11-脫氫-血栓素B，隨訪5年后發(fā)現(xiàn)：AR者發(fā)生心肌梗死、腦卒中和致命性事件的危險(xiǎn)增高，高尿11-脫氫

9、-血栓素B (TXB2)組發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn)是低值組的2倍，心血管意外事件增加1.8倍，心源性死亡的危險(xiǎn)增加3.54倍(P值分別為0.006及70%出院時(shí)70%隨訪、抗血小板長(zhǎng)期維持50%342021/7/20 星期二35手術(shù)指導(dǎo)方案-前瞻性評(píng)估TEG 方案臨床問(wèn)題答案術(shù)前(TEG血小板圖實(shí)驗(yàn))病人的凝血狀態(tài)是否能做外科手術(shù)?是否需要術(shù)前管理病人的凝血狀況? 評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)？是否需要停用抗血小板藥物？目前藥物殘留情況，如：服用了波立維（Plavix)有效管理出血或凝血風(fēng)險(xiǎn)（已診斷的或尚未診斷的）做好充分的準(zhǔn)備（如：準(zhǔn)備血小板）選擇合適的手術(shù)時(shí)間術(shù)中基礎(chǔ)凝血復(fù)溫魚精蛋白后停跳手術(shù)時(shí)抗凝療效是否充分

10、？出凝血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及緊急處理方案?肝素化是否完全被逆轉(zhuǎn)?是否需要輸異體血？當(dāng)有出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)-成分輸血輔助判斷輸血成分：血小板還是凝血因子區(qū)別外科手術(shù)導(dǎo)致的出血區(qū)分由于肝素反彈導(dǎo)致出血區(qū)分原發(fā)或繼發(fā)纖溶當(dāng)出現(xiàn)血栓風(fēng)險(xiǎn)時(shí) 選擇抗凝藥物還是抗血小板藥抗凝藥物劑量判定術(shù)后恢復(fù)室或ICU 停用抗血小板藥物 病人的凝血狀況評(píng)估?為什么病人還在出血?是否需要二次手術(shù)？2021/7/20 星期二心臟介入治療后的患者需做其他非心臟手術(shù)，如何準(zhǔn)備？術(shù)前一周停用抗血小板藥物，輔助肝素，并用TEG肝素+血小板圖檢驗(yàn)，保證：MA指標(biāo)正?？寡“逅幰种坡什坏?0%肝素不得過(guò)量結(jié)合手術(shù)類型、病史、臨床實(shí)際情況！362021/7/20 星期二372021/7/20 星期二382021/7/20 星期二血栓彈力圖