2021年科室小講課ICU非計(jì)劃性拔管的預(yù)防與處理課件

1、ICU非計(jì)劃性拔管的預(yù)防與處理重癥醫(yī)學(xué)科 安之一ICU小講課 (2021年)第1頁(yè)，共39頁(yè)。目 錄2、非計(jì)劃性拔管的概述3、非計(jì)劃性拔管原因分析 1、ICU常見導(dǎo)管的分類4、非計(jì)劃性拔管防范措施第2頁(yè)，共39頁(yè)。ICU常見導(dǎo)管的分類第3頁(yè)，共39頁(yè)。導(dǎo)管的用途“供給”性管道： 如鼻胃管、造瘺管、給氧、輸液管、氣管插管（生命管）“排出”性管道： 如腦室引流管、胸（腹）腔引流管、尿管等“監(jiān)測(cè)”性管道： 如上腔靜脈導(dǎo)管、PICCO、IABP管等第4頁(yè)，共39頁(yè)。ICU 常見的管道氣管插管氣管切開套管中心靜脈置管血透置管動(dòng)脈測(cè)壓管、PICCO胸腔閉式引流管鼻胃腸減壓管導(dǎo)尿管第5頁(yè)，共39頁(yè)。拔管類別

2、治療結(jié)束或者死亡并發(fā)癥人為意外拔管拔管類別正常拔管非正常拔管第6頁(yè)，共39頁(yè)。非計(jì)劃性拔管概述02第7頁(yè)，共39頁(yè)。概念 非計(jì)劃性拔管（Unplanned extubation,UEX），是指患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔除，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)）造成的插管脫落。第8頁(yè)，共39頁(yè)。任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出其它原因(包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng))造成的插管脫落,又稱意外拔管UEX即指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無(wú)意被拔除 非計(jì)劃性拔管（)第9頁(yè)，共39頁(yè)。非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率美國(guó)：7-25%

3、 。蓄意拔管(病人自行計(jì)劃將插管拔除)占多數(shù) , 高達(dá)69 -87 %。臺(tái)灣：22.5%，其中91.7%屬于自行拔管，8.3%屬于意外法國(guó)：426例機(jī)械通氣的患者進(jìn)行2個(gè)月的觀察，發(fā)現(xiàn)46例（10.8%）至少經(jīng)歷一次UEX第10頁(yè)，共39頁(yè)。非計(jì)劃性拔管發(fā)生高低順序發(fā)生的順序：胃管氣管插管靜脈插管導(dǎo)尿管引流管朱勝春,金鈺梅. 住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對(duì)策. 中華護(hù)理雜志. 2009.44(3):256-258住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析第11頁(yè)，共39頁(yè)。非計(jì)劃性拔管危害發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng),可致患者死亡需要重新置管的患者病死率達(dá)25%。可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)患者住重癥監(jiān)

4、護(hù)室時(shí)間相應(yīng)治療費(fèi)用也增加。增加患者感染機(jī)會(huì),從而使院內(nèi)感染率有所增加重新置管額外增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院天數(shù).治療費(fèi)用增加，增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量給醫(yī)療糾紛留下隱患。呼吸道意外拔管其他第12頁(yè)，共39頁(yè)。非計(jì)劃性拔管原因分析03第13頁(yè)，共39頁(yè)?；颊甙l(fā)生非計(jì)劃性拔管的原因分析（簡(jiǎn)易魚骨圖）ICU患者非計(jì)劃性拔管及相關(guān)研究進(jìn)展. -陳愛萍、蔡虻（2007） 中華護(hù)理雜志 第14頁(yè)，共39頁(yè)。非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素 疼痛緊張舒適改變氣道問題年齡意識(shí)狀況插管方式導(dǎo)管固定不當(dāng)無(wú)充氣套囊或破裂,兒童比率更高醫(yī)護(hù)方面UEX 16.8-90%導(dǎo)管管理UEX9.7-47%患者方面UEX 38%未采取適當(dāng)有效的

5、約束未及時(shí)持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑醫(yī)療護(hù)理操作中的疏忽缺乏有效的護(hù)患溝通和知識(shí)宣教護(hù)士的知識(shí)/經(jīng)驗(yàn)不足/巡視不及時(shí)機(jī)械通氣模式不合理及醫(yī)生未及時(shí)拔管第15頁(yè)，共39頁(yè)。原因分析躁動(dòng)與意識(shí)障礙 夜間植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，二氧化碳潴留,躁動(dòng)、易激怒、意識(shí)不清、幻覺等。緊張不安，疼痛不適 環(huán)境陌生；患者無(wú)法說話或吞咽，咳嗽時(shí)有痰或異物感；難表達(dá)自身的不適或需求,對(duì)插管的意義認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)管道的自我保護(hù)意識(shí)。不配合治療和護(hù)理患者肢體活動(dòng)障礙，對(duì)疾病好轉(zhuǎn)缺乏信心使他產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望的情緒?；颊咭蛩氐?6頁(yè)，共39頁(yè)。原因分析 清晨、中午、夜間等人員少的時(shí)段及夜班護(hù)士疲憊時(shí)容易UEX，可能與這幾個(gè)時(shí)段護(hù)士

6、只有12名，對(duì)患者的巡視觀察不夠有關(guān)。醫(yī)護(hù)人員因素1、護(hù)理觀察不到位第17頁(yè)，共39頁(yè)。原因分析護(hù)理人員知識(shí)及經(jīng)驗(yàn)缺乏，未能及時(shí)反應(yīng)病情，為醫(yī)生提供動(dòng)態(tài)信息.醫(yī)護(hù)人員因素2、病情評(píng)估、防范意識(shí)不到位（1）為病人實(shí)施口腔護(hù)理、吸痰、翻身、搬運(yùn)等操作時(shí)將導(dǎo)管意外拉出（2）評(píng)估不當(dāng)，未預(yù)見性地對(duì)病人采取適當(dāng)鎮(zhèn)靜與約束；（3）巡視頻率小，UEX大都出現(xiàn)在夜間或交班時(shí)，且護(hù)理人員不在床旁時(shí)。第18頁(yè)，共39頁(yè)。原因分析3.約束無(wú)效醫(yī)護(hù)人員因素 在 ICU患者中出現(xiàn)UEX因素中，未有效約束病人肢體在ICU患者UEX因素中占16.90%90.32%。UEX的病人通常都是昏迷者，易造成無(wú)意識(shí)性拔管；而部分情況

7、則是患者及家屬擅自解除約束，導(dǎo)致UEX。對(duì)煩躁或有拔管傾向的高危病人未采取有效的肢體約束或因約束帶捆綁過松、位置過高或雙手未被包裹等都使病人解開約束帶自行拔管。第19頁(yè)，共39頁(yè)。原因分析4、對(duì)煩躁不安或意識(shí)不清的患者沒有合理運(yùn)用鎮(zhèn)靜劑。醫(yī)務(wù)人員因素 沒有及時(shí)注射鎮(zhèn)靜劑的病人，其UEX率較高。對(duì)氣管插管的病人來(lái)說，因?qū)Ч苡绊懷屎肀陴つぜ鞍l(fā)聲，會(huì)使其心理恐懼，故對(duì)插管抗拒，未施以鎮(zhèn)靜就會(huì)引起UEX。5、培訓(xùn)不到位第20頁(yè)，共39頁(yè)。導(dǎo)管的材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度等不同對(duì)患者造成的不適感不同；管道的交接和檢查工作不嚴(yán)導(dǎo)管固定欠穩(wěn)原因分析導(dǎo)管因素第21頁(yè)，共39頁(yè)。經(jīng)口操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、易排痰，且合并癥少

8、，但易致病人不適，且難以固定，造成其拔管率高于經(jīng)鼻插管。導(dǎo)管常規(guī)固定措施是利用膠布交叉貼于兩側(cè)臉頰，但易受濕度、溫度影響，粘貼時(shí)間長(zhǎng)后易被病人的口鼻腔分泌物或汗液浸濕而失去粘性，使之易脫出。呼吸機(jī)固定螺紋管緩沖長(zhǎng)度不夠也會(huì)牽拉氣管插管使之脫落。導(dǎo)管氣囊氣量不足、漏氣或在放氣階段等都易被外力作用而使導(dǎo)管脫落。原因分析導(dǎo)管因素 以氣管插管為例第22頁(yè)，共39頁(yè)。非計(jì)劃性拔管防范措施04第23頁(yè)，共39頁(yè)。防范措施1.加強(qiáng)宣教，有效的溝通。 做好患者的知識(shí)宣教，反復(fù)強(qiáng)調(diào)意外拔管造成的傷害和不良后果。第24頁(yè)，共39頁(yè)。防范措施2.規(guī)范護(hù)理工作(1)建立非計(jì)劃性拔管應(yīng)急流程及登記本。有針對(duì)性的制定交接

9、班制度(2)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格遵循護(hù)理操作規(guī)程。 約束、口腔護(hù)理、翻身、吸痰、移動(dòng)等。為病人擦浴、翻身、移動(dòng)、吸痰等操作時(shí)需由2人完成調(diào)整體位前檢查管道，以免被其他物體勾住，待擺好頭位固定管道后再移動(dòng)身體。對(duì)機(jī)械通氣病人而言，應(yīng)先調(diào)整管道長(zhǎng)度，扶住病人頭部及管道后再翻身，動(dòng)作輕柔，以免管道連接過緊或過松而造成脫落。第25頁(yè)，共39頁(yè)。防范措施2.規(guī)范護(hù)理工作（3）對(duì)科室發(fā)生的每一例非計(jì)劃性拔管均作討論，分析脫管 原因，改進(jìn)操作流程。改進(jìn)操作流程：如：有人工氣道的患者，把握吸痰指征，適時(shí)吸痰，是保持氣道通暢，避免喉痙攣、痰痂阻塞易引起患者缺氧、煩躁等不適而自行拔管；第26頁(yè)，共39頁(yè)。

10、防范措施2.規(guī)范護(hù)理工作（4）提高年輕護(hù)士識(shí)別uex高危因素能力。1）易發(fā)生的環(huán)節(jié)：病人譫妄或躁動(dòng)時(shí)，管道固定或連接不妥時(shí)、翻身或移動(dòng)病人時(shí)2）高危人群：意識(shí)障礙病人、小兒、高齡病人及曾有過意外拔管經(jīng)歷的病人3）拔管幾率：按胃管、氣管插管、靜脈插管、尿管、普通引流管先后順序逐漸減低4）高危時(shí)段：清晨、中午、夜間等人員少的時(shí)段容易發(fā)生。第27頁(yè)，共39頁(yè)。3、護(hù)理人員配備合理護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行彈性排班, 注意新老護(hù)士搭配。在躁動(dòng)病人較多的uex的高危時(shí)期增加護(hù)理人力。及時(shí)反應(yīng)病情，為醫(yī)生提供拔管動(dòng)態(tài)信息符合拔管條件及早拔管。第28頁(yè)，共39頁(yè)。防范措施4、選擇合適的約束保護(hù) 充分評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、躁動(dòng)

11、程度、接受程度，選擇合適的約束保護(hù)，并經(jīng)常檢查約束帶有無(wú)松散。 約束帶放置的位置不能離床頭太近，約束帶綁扎雙手距離導(dǎo)管至少20cm，使用約束帶時(shí)應(yīng)密切觀察局部血運(yùn)，定時(shí)松開。第29頁(yè)，共39頁(yè)。不同的約束方式第30頁(yè)，共39頁(yè)。防范措施5、加強(qiáng)巡視加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段管理，尤其應(yīng)增加夜間巡視次數(shù)，對(duì)于有拔管危險(xiǎn)的患者及曾經(jīng)拔管患者，在病人床頭懸掛“防管道滑脫”等安全警示牌,隨時(shí)提醒醫(yī)務(wù)人員時(shí)刻防范UEX的意外發(fā)生。第31頁(yè)，共39頁(yè)。防范措施6、加強(qiáng)非計(jì)劃拔管培訓(xùn)（1）加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別高危導(dǎo)管氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室引流管、胸腔引流管、動(dòng)脈留置針、透析管、漂浮導(dǎo)管、心包引流管,尿道術(shù)后的

12、導(dǎo)尿管等三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管,中危導(dǎo)管低危導(dǎo)管第32頁(yè)，共39頁(yè)。防范措施6、加強(qiáng)非計(jì)劃拔管培訓(xùn)（2）導(dǎo)管護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)衡量與評(píng)價(jià)A、加強(qiáng)對(duì)病人評(píng)估加強(qiáng)對(duì)病人評(píng)估，包括年齡、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)、耐受狀況、導(dǎo)管位置、深度、固定情況、既往有無(wú)自行拔管經(jīng)歷等每班記錄留置管道深度，注意觀察標(biāo)記的變化，及早發(fā)現(xiàn)管道是否脫出。對(duì)于各種導(dǎo)管至少每班評(píng)估記錄一次,有情況隨時(shí)評(píng)估、記錄；評(píng)估內(nèi)容應(yīng)及時(shí)記錄于病情護(hù)理記錄單上,發(fā)生導(dǎo)管滑脫,按需拔除各類導(dǎo)管B、管道評(píng)估記錄第33頁(yè)，共39頁(yè)。防范措施6、選擇合適的管道，改進(jìn)固定方法（1）選用材質(zhì)柔軟、管徑細(xì)的新型材料，增加患者的舒適度。（2） 根據(jù)病人的身高、體型選擇管道的型號(hào)，確定插管深度。第34頁(yè)，共39頁(yè)。防范措施PICC腦室引流管