CBL教學(xué)消化內(nèi)科課件

1、CBL 教學(xué) 嘔血 第1頁，共24頁。嘔血(hematemesis)概念：是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、但、膽、胰疾?。┗蛉砑膊∷碌募毙陨舷莱鲅航?jīng)口腔嘔出。應(yīng)注意與鼻腔、口腔、咽喉、咯血相鑒別。第2頁，共24頁。 患者，男，47歲，7年前發(fā)現(xiàn)有慢性肝炎，平時(shí)常有肝區(qū)隱痛不適，10天來煩躁，不吃、不喝、不睡，3天前突然嘔出大量暗紅色血塊，量約900毫升，急診入院。 體查：體溫37.8，心率96次/分，血壓12/8kPa(90/60mmHg)，重病容，皮膚輕度黃染，上胸部有數(shù)個(gè)蜘蛛痣，腹呈蛙腹?fàn)?，腹壁靜脈充盈，移動(dòng)性濁音(+) ，肝、脾觸診不滿

2、意，雙下肢可凹性水腫。病例分析(casestudy):第3頁，共24頁。 肝腹水 下肢凹陷性水腫第4頁，共24頁。 實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC2.9810/L，Hb78g/L，WBC9.610/L，分類正常，HBsAg(+)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶188U/L，白蛋白14.4g/L，球 蛋白39.6g/L,血氨96mmol/L,K+4mmol/L,Na+136mmol/L,Cl-103mmol/L 。第5頁，共24頁。問題與討論1. 該病的初步診斷及診斷依據(jù)？若需要確診，還需要完善哪些相關(guān)檢查？一、初步診斷情況如下：1、上消化道出血：3天前突發(fā)嘔出大量暗紅色血塊，量約900ml2、肝硬化并伴有腹水：心率96

3、次/分，血壓12/8kPa(90/60mmHg)，皮膚呈黃色，雙下肢伴有凹陷性水腫。第6頁，共24頁。3、門靜脈高壓：腹壁靜脈充盈。移動(dòng)性濁音(+) ，肝、脾觸診不滿意。4、患者右心衰竭：RBC、Hb、白蛋白等偏低；谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、球蛋白、血氨等偏高。二、確診還須的相關(guān)檢查： 血常規(guī)、大便隱血 內(nèi)鏡 B超或CT 選擇性動(dòng)脈造影 消化道鋇餐第7頁，共24頁。嘔血與咯血鑒別 咯 血 嘔 血 病 因 呼吸疾病、心臟病 消化系統(tǒng)疾病、應(yīng)激 出血前癥狀喉部搔癢、咳嗽 上腹不適、惡心、嘔吐 出 血 方 式 咯出 嘔出 、可呈噴射狀 血 色 鮮紅 棕色、暗紅、有時(shí)鮮紅 血中混有物 痰、泡沫 食物殘?jiān)?、胃?/p>

4、 P H 堿性 酸性 黑 便 無,除非咽下有、柏油便可持續(xù)數(shù)日 出血后癥狀常有血痰數(shù)日 無痰 第8頁，共24頁。3.目前臨床上常見的嘔血病因有哪些？（一）消化系統(tǒng)疾?。ǘ┥舷类徑鞴倩蚪M織的疾?。ㄈ┤硇约膊?血液系統(tǒng)疾病（四）急性傳染病 流行性出血熱 鉤體病第9頁，共24頁。（一）食管疾病 食管靜脈曲張破裂 食道賁門粘膜撕裂 食管裂孔疝 反流性食管炎 食管癌第10頁，共24頁。（二）胃及十二指腸疾病第11頁，共24頁。胃角潰瘍出血胃底靜脈曲張第12頁，共24頁。 注意：當(dāng)病因尚未明確時(shí)，也因考慮一些少見疾病，如平滑肌瘤，血管畸形，血友病，原發(fā)性血小板減少性紫癜等。原發(fā)性血小板減少性紫

5、癜第13頁，共24頁。4.怎樣判斷出血是否停止？1、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后，血容量明顯改善，中心靜脈壓穩(wěn)定。2、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與紅細(xì)胞壓積停止下降。3、連續(xù)三天做分辨隱血試驗(yàn)，如果陰性，可以判斷出血停止。4、嘔吐停止或者嘔吐的顏色減輕。第14頁，共24頁。如下列征象，提示繼續(xù)出血或再次出血：反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增加，嘔出物轉(zhuǎn)為暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)；雖經(jīng)足量補(bǔ)充血容量，周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象未見改善；血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白量和紅細(xì)胞比積繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血尿素氮持續(xù)增高。第15頁，共24頁。5、你作為接診醫(yī)師怎樣處理大量嘔血者 1、病人應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，嘔出的血液盡量吐干凈

6、，不要咽下，保持呼吸道暢通，避免血液嗆入氣管以致窒息。 2、病人和家屬應(yīng)當(dāng)保持鎮(zhèn)靜,不應(yīng)該因?yàn)椴∪丝诳剩亲硬皇娣o病人喝水或者吃東西。 3、如果出血過多，應(yīng)當(dāng)及時(shí)輸血，最好是新鮮血液。 4、做好心電，血壓，脈搏，呼吸的監(jiān)護(hù)。第16頁，共24頁。6.若該患者門靜脈高壓引起消化道出血(嘔血)和脾腫大的解剖學(xué)基礎(chǔ)有哪些？ 門靜脈主要收集食管下段、胃、腸、胰和脾等腹腔器官的靜脈血，其主要屬支有腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、胃左靜脈、胃右靜脈和脾靜脈等，并通過形成靜脈叢與上、下腔靜脈吻合，包括食管靜脈叢、直腸靜脈叢和臍周靜脈網(wǎng)等。第17頁，共24頁。正常情況下，門靜脈系和上、下腔靜脈系之間的吻合支細(xì)小

7、，血流少，各屬支分別將血液引流向所屬的靜脈系。脾腫大的原因第18頁，共24頁。異常情況下、由于門靜脈缺少靜脈瓣，如果門靜脈回流受阻壓力升高，則血液逆流并通過上述吻合經(jīng)上、下腔靜脈回流入心。此時(shí)可造成吻合部位的細(xì)小靜脈曲張，甚至破裂。如食管靜脈叢曲張破裂，可引起嘔血，如直腸靜脈叢曲張破裂可引起便血，如脾靜脈回流受阻可引起脾臟腫大。第19頁，共24頁。7 .該患者有低蛋白血癥，貧血，能否行高蛋白飲食？為什么？ 答：不能 理由：該患者肝功能嚴(yán)重障礙，攝入的蛋白質(zhì)經(jīng)胃腸道消化后，由于門脈高壓導(dǎo)致小腸吸收蛋白質(zhì)的吸收障礙，導(dǎo)致產(chǎn)生的氨基酸在腸道內(nèi)停留的時(shí)間過長被腸道細(xì)菌進(jìn)一步分解出氨。氨迅速進(jìn)入血液引起

8、血氨升高。由于肝功能障礙導(dǎo)致鳥苷酸循環(huán)障礙，血氨不能及時(shí)的清除，進(jìn)而引起氨中毒。第20頁，共24頁。8.肝硬化出現(xiàn)腹水及雙下肢浮腫，其形成機(jī)制有哪些？腹水形成機(jī)制：門脈高壓：門靜脈壓增使腸系膜毛細(xì)血管壓增高，液體漏入腹腔增多，形成腹水。血漿膠體滲透壓降低：肝功能降低，白蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，促進(jìn)液體漏入腹腔增多，形成腹水。第21頁，共24頁。3.淋巴循環(huán)障礙：肝硬化時(shí)肝靜脈受到擠壓扭曲、閉塞，繼而引發(fā)肝竇內(nèi)壓增高，包括蛋白質(zhì)在內(nèi)的血漿成分經(jīng)肝竇壁進(jìn)入肝組織間隙，從肝表面漏入腹腔，形成腹水。第22頁，共24頁。水腫形成機(jī)制：門脈高壓引起體循環(huán)淤血進(jìn)而引起心衰。1.血管內(nèi)外體液交換平衡失調(diào)： .毛細(xì)血管流體靜壓增高。 .血漿膠體滲透壓降低。 .微血管壁通透性增加。 .淋巴回流受阻。 第23頁，共