冠心病介入治療時(shí)機(jī)的選擇教學(xué)課件

1、 冠心病介入治療時(shí)機(jī)的選擇 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)一院心內(nèi)科 齊國(guó)先2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第1頁(yè)，共67頁(yè)。 概 況 1964 Dotter and Judkin 股動(dòng)脈成型術(shù) 非球囊 1969 Dotter 動(dòng)物支架 1973 Porstmam 股動(dòng)脈成型術(shù) 球囊 1977 Gruentzig 冠狀動(dòng)脈成型術(shù) 球囊 1984 鄭笑蓮 冠狀動(dòng)脈成型術(shù) 1987 Sigwart 冠狀動(dòng)脈支架 預(yù)防PTCA后再狹窄和急性閉塞2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第2頁(yè)，共67頁(yè)。1976 Andreas Gruentzig 在動(dòng) 物模型中完成PTCA,并 在AHA會(huì)議中展示。1977 Gruentz

2、ig 在外科手術(shù) 室為一行CABG的患 者術(shù)中完成第一例冠 脈球囊擴(kuò)張術(shù)。第3頁(yè)，共67頁(yè)。1977年9月14日瑞士蘇黎世Andreas Gruentzig 在導(dǎo)管室為一名36歲的男患在清醒狀態(tài)下完成首例PTCA。并不懈地將此項(xiàng)技術(shù)推廣至全世界。King, S. B. Circulation 1996;93:1621-1629術(shù)前10年后1個(gè)月后術(shù)后第4頁(yè)，共67頁(yè)。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第5頁(yè)，共67頁(yè)。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第6頁(yè)，共67頁(yè)。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第7頁(yè)，共67頁(yè)。第8頁(yè)，共67頁(yè)。Balloon Angioplasty: The Ini

3、tial Concept第9頁(yè)，共67頁(yè)。至1985年，歐、美國(guó)家開(kāi)展萬(wàn)余例PTCA成功率 65%-90%適應(yīng)癥：?jiǎn)沃?、?jiǎn)單病變?cè)侏M窄 50%術(shù)后血管急性閉塞 - 5-10% 急診外科搭橋手術(shù)- 95%MI - 60% Q波MI - 30% 死亡 - 5% 第10頁(yè)，共67頁(yè)。1986 J. Puel & U. Sigwart 植入第一枚冠狀動(dòng)脈 支架 （Wallstent）1993 冠狀動(dòng)脈支架-Gianturco-Roubin Flex Stent第一個(gè)獲FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床1994 第一個(gè)管狀支架 Palmaz-Schatz stent 被FDA批準(zhǔn)上市第11頁(yè)，共67頁(yè)。Sirolim

4、us Eluting Stent (Cypher)PBMA / EVABX VelocityStentDrug: Sirolimus第12頁(yè)，共67頁(yè)。Paclitaxel Eluting Stent (Taxus)PolymerStentDrug: Paclitaxol第13頁(yè)，共67頁(yè)。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第14頁(yè)，共67頁(yè)。泡沫細(xì)胞脂質(zhì)條紋中層損傷粥樣斑塊纖維斑塊繼發(fā)損傷/破裂內(nèi)皮功能障礙平滑肌和膠原第一個(gè)十年第三個(gè)十年第四個(gè)十年生長(zhǎng)主要由脂質(zhì)聚積形成Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. 發(fā)

5、病 機(jī) 制動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程血栓形成血腫2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第15頁(yè)，共67頁(yè)。現(xiàn)代冠心病診斷分類穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合癥 （Acute Coronary Syndrome）缺血性心肌病無(wú)痛性心肌缺血原發(fā)性心臟驟停2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第16頁(yè)，共67頁(yè)。 胸痛待查I類適應(yīng)癥： 懷疑冠心病的患者發(fā)生心源性猝死后幸存者。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第17頁(yè)，共67頁(yè)。a類適應(yīng)癥： 無(wú)創(chuàng)性檢查不能明確診斷，造影的益處大于其風(fēng)險(xiǎn)； 因殘疾、疾病、肥胖不能接受無(wú)創(chuàng)檢查； 職業(yè)需要確診； 年輕患者有心肌缺血征象，提示冠狀動(dòng)脈畸形； 懷疑冠狀動(dòng)脈痙攣； 臨床提示有左主干、

6、三支病變者。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第18頁(yè)，共67頁(yè)。b類適應(yīng)征： 胸痛反復(fù) 住院者； 強(qiáng)烈要求明確診斷者，冠心病可能性較大；類適應(yīng)癥 合并其他嚴(yán)重疾病，冠狀動(dòng)脈造影風(fēng)險(xiǎn)大； 患者強(qiáng)烈要求明確診斷，但冠心病的可能性較小。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第19頁(yè)，共67頁(yè)。 表 加拿大心臟病學(xué)會(huì)心絞痛分類（CCS）級(jí) 日常體力活動(dòng)如步行、上樓時(shí)不發(fā)生心絞痛，心絞 痛發(fā)生于較強(qiáng)、快速或較長(zhǎng)時(shí)間的活動(dòng)時(shí)。級(jí) 日常活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生于快速步行、上樓、 上坡或發(fā)生于寒冷、情緒應(yīng)激時(shí)，或發(fā)生于醒后2、 3 h內(nèi)。在正常步行情況下，平路300m或爬一層樓以 上時(shí)出現(xiàn)癥狀。 級(jí) 日常體力活

7、動(dòng)明顯受限，正常步速情況行走在150- 300m 或爬一層樓時(shí)出現(xiàn)心絞痛。級(jí) 不能勝任體力活動(dòng)，任何活動(dòng)均可引起不適，靜息時(shí) 發(fā)生心絞痛。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第20頁(yè)，共67頁(yè)。穩(wěn)定性心絞痛I類適應(yīng)癥： 藥物不能控制的心絞痛（CCS3，4級(jí)）； 無(wú)創(chuàng)性檢查提示高危者； 心源性猝死后存活者； 合并嚴(yán)重室性心律失常者； 合并心功能不全者； 2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第21頁(yè)，共67頁(yè)。類適應(yīng)癥： CCS1、2級(jí)心絞痛，左心功能正?；蜉p度異常，無(wú)創(chuàng)性檢查未提示高危者； CCS3、4級(jí)心絞痛，藥物可使其改善到1、2級(jí)。類適應(yīng)癥 CCS1、2級(jí)心絞痛，藥物治療有效，無(wú)創(chuàng)性檢查無(wú)缺血

8、者； 不愿接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建者2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第22頁(yè)，共67頁(yè)。Acute Coronary Syndrume ACS 不穩(wěn)定性心絞痛 非ST段抬高性心肌梗死 ST段抬高性心肌梗死 原發(fā)性心臟驟停2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第23頁(yè)，共67頁(yè)。急性冠脈綜合征 (ACS) 定義穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)非ST抬高型心梗(NSTEMI)ST段抬高型心梗(STEMI)穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死非ST段抬高ACS急性冠脈綜合征缺血性心臟病第24頁(yè)，共67頁(yè)。斑塊破裂非阻塞性冠狀動(dòng)脈血栓血管痙攣機(jī)械性阻塞繼發(fā)性因素 -心動(dòng)過(guò)速、發(fā)

9、熱、甲亢、 貧血、低血壓炎癥作用機(jī)制 發(fā)病機(jī)制2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第25頁(yè)，共67頁(yè)。斑塊破裂血小板活化和聚集非閉塞性血栓急性癥狀:冠狀動(dòng)脈腦血管外周血管閉塞性血栓愈合緩解斑塊生長(zhǎng)動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生發(fā)展 Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第26頁(yè)，共67頁(yè)。ACS 診斷血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性診斷CK MB 或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗 進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段持續(xù)抬高的急性

10、冠脈綜合征非ST段持續(xù)抬高的急性冠脈綜合征第27頁(yè)，共67頁(yè)。1Thom T, et al. Circulation. 2006;113:85-151. 2Fox KAA, et al. Heart. 2004;90:603-9.心肌梗死(MI)STEMINSTEMIUA死亡的風(fēng)險(xiǎn): 58%2 1215%2(6個(gè)月)ACS疾病譜NSTEACS第28頁(yè)，共67頁(yè)。NSTEMI危險(xiǎn)性并不低于STEMI！Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe第29頁(yè)，共6

11、7頁(yè)。NSTEMI 出院后死亡率高于STEMI Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe第30頁(yè)，共67頁(yè)。診斷 危險(xiǎn)性評(píng)估治療 處理策略第31頁(yè)，共67頁(yè)。早期評(píng)估的主要內(nèi)容臨床病史癥狀與體征ECG肌鈣蛋白水平超聲心動(dòng)圖急性冠脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分第32頁(yè)，共67頁(yè)。TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分GRACE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分POURSUIT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分臨床采用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分第33頁(yè)，共67頁(yè)。TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分 年齡 65 歲;3 冠心病的危險(xiǎn)因子(糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常

12、、吸煙) 已知患冠心病(血管造影50%阻塞； 以前有 PTCA/CABG史）入院前7天內(nèi)使用阿司匹林24小時(shí)內(nèi)心絞痛發(fā)作 2次ST 偏離 0.5mm心肌標(biāo)記物升高低危 0-2分 中危 3-4分 高危 5-7分Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.第34頁(yè)，共67頁(yè)。TIMI 評(píng)分與預(yù)后事件發(fā)生率 * (%)TIMI 評(píng)分 （第14天）* 死亡, MI, 急性血運(yùn)重建Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.低危中危高危第35頁(yè)，共67頁(yè)。GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分病 史年齡臨床表現(xiàn)心率 收縮壓 肌酐升高 心衰 心臟停搏 標(biāo)記物

13、升高 ST 段改變 /grace Canada HA第36頁(yè)，共67頁(yè)。UA/NSTEMI的危險(xiǎn)分層特征高風(fēng)險(xiǎn)至少存在以下一個(gè)特征中等風(fēng)險(xiǎn)無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征，但至少以下特征之一低風(fēng)險(xiǎn)無(wú)高中風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，但是要具備下列之一病史疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)心電圖心肌標(biāo)志物確血癥狀在48小時(shí)內(nèi)加重持續(xù)靜息性疼痛大于20分肺水腫，高度懷疑和確血相關(guān)的MI，S3，羅音，低血壓，心動(dòng)過(guò)緩/速，大于75歲。靜息時(shí)心絞痛伴ST改變大于0.5mm,新發(fā)或疑似新發(fā)的束支阻滯。持續(xù)的室速TNT，TNI或CK-MB生高，如TNT大于0.1ng/ml既往有心梗，外周血管，腦血管，CABG，用過(guò)aspirin靜息性疼痛大于20分目前已緩解，或

14、可能的靜息性疼痛大于20分，休息或含硝酸甘油可緩解，夜間心絞痛，近兩周新發(fā)生的惡化性心絞痛大于CCS3級(jí)。大于70歲多導(dǎo)聯(lián)的T波改變，病理性Q波，ST段小于0.5mmTNT，TNI或CK-MB輕度生高，如TNT大于0.01ng/ml但小于0.1ng/ml兩周至兩個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛正?；驘o(wú)變化正常ACC/AHA2007第37頁(yè)，共67頁(yè)。癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層（TIMI、GRACE評(píng)分）高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療低危保守治療高危有創(chuàng)性治療(PCI/CABG)NSTEMI的治療：2007年ACC/AHA和ESC指南更新的內(nèi)容和依據(jù)基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療第38頁(yè)，共6

15、7頁(yè)。NSTE ACS 患者診療流程胸痛特點(diǎn)物理檢查CAD 可能性心電圖（ST段）初次評(píng)估其他診斷STEMI：再通可能為ACS 抗心絞痛治療有效 常規(guī)生化檢測(cè)，包括肌鈣蛋白（發(fā)病時(shí)及發(fā)病后 6 12 h）及其他標(biāo)志物（D- dimer，BNP） 重復(fù)或持續(xù)監(jiān)測(cè) ST 段 計(jì)算危險(xiǎn)性評(píng)分 鑒別診斷：超聲心動(dòng)圖、CT、MRI、核技術(shù)確 診緊急介入 難治性心絞痛或 ST 段改變（ 2 mm）的再發(fā)性心絞痛或抗心絞痛治療后仍出現(xiàn)T波倒置 心衰癥狀或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（發(fā)生休克） 威及生命的心律失常（VF / VT）早期介入72h 肌鈣蛋白升高 ST 段或 T 波動(dòng)態(tài)改變（有或無(wú)癥狀） 糖尿病 左心室功能

16、降低（EF 35%） 腎功能衰竭（肌苷清除率 30 ml / min） MI 后早期復(fù)發(fā)心絞痛（- A） PCI 后 6 個(gè)月內(nèi)心絞痛 CABG 后心絞痛不介入 / 擇期介入 無(wú)復(fù)發(fā)性胸痛 無(wú)心力衰竭癥狀 無(wú)最新心電圖改變（入院及入院后6 12 h） 無(wú)肌鈣蛋白升高（入院及入院后 6 12 h）第39頁(yè)，共67頁(yè)。UAP和NSTEMI的治療建議早期有創(chuàng)治療的1類適應(yīng)癥（高危因素） 1、已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性的心絞痛； 2、缺血發(fā)作伴有心力衰竭、MI等血流動(dòng)力學(xué)改變； 3、無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷實(shí)驗(yàn)有高危表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)后EF0.5,靜息EF0.10;心肌灌注顯像提示大面積缺血。 4、

17、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 5、持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速 6、六個(gè)月內(nèi)作過(guò)PCI 7、既往作過(guò)CABG2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第40頁(yè)，共67頁(yè)。復(fù)發(fā)性缺血和（或）ST段變化，或T波倒置明顯，或心臟標(biāo)記物陽(yáng)性 早期介入治療早期保守治療 即刻冠狀動(dòng)脈造影1224h內(nèi)冠狀動(dòng)脈 造 影 癥狀/心肌缺血復(fù)發(fā)心功能不全嚴(yán)重心律失常評(píng)估左心室功能EF0.40EF0.40低危非低危負(fù)荷試驗(yàn) 繼續(xù)內(nèi)科治療 阿司匹林 -受體阻滯劑 硝酸酯類 抗凝血藥物血小板GP b /a受體阻滯劑心電監(jiān)護(hù)（心律和心肌缺血）急性心肌缺血處理流程 患者病情穩(wěn)定2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第41頁(yè)，共67頁(yè)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變結(jié)合其它情

18、況進(jìn)行血運(yùn)重建的指征目前仍然主要依據(jù)美國(guó)ACC/AHA修定的指南I類適應(yīng)癥：嚴(yán)重在主干病變做CABG（A級(jí)）三支血管病變做CABG，EF0.5的患者，受益更大（A級(jí)） 兩支血管病變伴L(zhǎng)AD近段病變和EF0.50，適合做CABG（A級(jí)）單只或雙支病變，無(wú)LAD近段嚴(yán)重狹窄，但有大面積心肌缺血， 并且負(fù)荷試驗(yàn)提示高危者，可行PCI或CABG（B級(jí)）。 多支冠脈病變，解剖學(xué)合適，左心功能正常，無(wú)糖尿病者做PCI 治療（A級(jí)）。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第42頁(yè)，共67頁(yè)。a類適應(yīng)癥： 大隱靜脈撟多處狹窄，尤其是LAD的撟血管有嚴(yán)重狹窄時(shí)，再 次做CABG（C級(jí)）。 不適合做再次CABG的局灶

19、性撟病變或多處狹窄者做PCI（C級(jí)）。 單支或雙支CAD，無(wú)LAD近段嚴(yán)重狹窄，無(wú)創(chuàng)性檢查提示中等范 圍缺血的急性，做PCI或CABG（B級(jí)）。 單支病變伴L(zhǎng)AD近段嚴(yán)重狹窄做PCI或CABG（B級(jí)）。 多支病變伴糖尿病，做內(nèi)乳動(dòng)脈CABG（B級(jí)）。 2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第43頁(yè)，共67頁(yè)。b類適應(yīng)征：兩支或三支血管病變伴L(zhǎng)AD近段嚴(yán)重狹窄，伴糖尿病或EF0.05，冠狀解剖合適的患者做PCI（B級(jí)）。類：?jiǎn)沃Щ螂p支冠狀動(dòng)脈病變，無(wú)LAD近段嚴(yán)重狹窄，或 有輕度癥狀，或癥狀不是心肌缺血所致，或未經(jīng)強(qiáng)化藥治療，或無(wú)創(chuàng)性檢查無(wú)缺血的患者做PCI或CABG（C級(jí)）。非嚴(yán)重冠脈狹窄（50%

20、）,做PCI或CABG（C級(jí)） 。適合做CABG的LMT嚴(yán)重狹窄患者，做PCI（B級(jí)）.2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第44頁(yè)，共67頁(yè)。 UA血運(yùn)重建策列略心導(dǎo)管檢查冠心病左主干病變退出流程CABG單支或雙支病變介入治療三支病變LV功能不全或糖尿病CABGNONOYYNO2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第45頁(yè)，共67頁(yè)。ST段提高 性心肌梗塞的介入治療2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第46頁(yè)，共67頁(yè)。 ST段提高性心肌梗死(STEMI) 缺血性胸痛 心肌酶譜CK-MB ，CTnT和CTnI水平升高 ECG動(dòng)態(tài)改變 影象學(xué)檢查改變 診 斷2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第47頁(yè)，

21、共67頁(yè)。STEMI的PCI方法直接PCI: PCI前未行靜脈溶栓治療補(bǔ)救PCI: 靜脈溶栓失敗后仍有持續(xù)性心肌缺血而12小時(shí)內(nèi)做PCI即刻PCI: 靜脈溶栓成功后即刻對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI延遲PCI: 靜脈溶栓治療后17天對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄施行PCI選擇PCI: 靜脈溶栓后17天進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性評(píng)估,對(duì)高?；颊呤┬蠧AG易化PCI: 先藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、糖蛋白b/a抑制劑或減量溶栓治療+血小板糖蛋白b/a抑制劑）后按計(jì)劃即刻施行PCI晚期直接PCI: 發(fā)病12小時(shí)后的晚期直接PCI 2007/12/27 彰武第48頁(yè)，共67頁(yè)。2007/12/27 彰武第49頁(yè)，共67頁(yè)。2007/

22、12/27 彰武第50頁(yè)，共67頁(yè)。直接PTCA（primary PTCA）適應(yīng)癥 1、有溶栓禁忌癥的AMI； 2、合并心源性休克（AMI36小時(shí)，休克12小時(shí)，無(wú)持續(xù)缺血的證據(jù)。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第52頁(yè)，共67頁(yè)。直接PTCA（primary PTCA）的特點(diǎn)1、時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命；2、影響預(yù)后的因素：年齡、血流動(dòng)力學(xué)狀況、KILLIP分級(jí)、IRN開(kāi)通情況、院年手術(shù)量；3、ACC/AHA建議：時(shí)間60-120min內(nèi)， 術(shù)者：個(gè)人年手術(shù)75例PTCA，醫(yī)院年手術(shù)200例PTCA，最好有CABG支持。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第53頁(yè)，共67頁(yè)。4、多數(shù)AMI

23、應(yīng)就近治療，無(wú)CABG的基層醫(yī)院開(kāi)展AMI的PTCA 同樣有效；5、術(shù)前使用大劑量肝素對(duì)再通無(wú)好處，血小板GP IIb/IIIa抑制劑能提高療效；6、高危AMI患者，IABP能減少事件，有好處。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第54頁(yè)，共67頁(yè)。挽救性的PTCA1、成功率低70%90%；2、可降低事件發(fā)生率；3、死亡率高于直接PTCA；2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第55頁(yè)，共67頁(yè)。溶栓后PTCA1、包括溶栓后立刻PTCA、挽救性的PTCA、和延遲PTCA；2、適應(yīng)癥： 溶栓后出現(xiàn)明顯的新梗塞和缺血； 心源性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；3、禁忌癥： 常規(guī)溶栓失敗后48小時(shí)內(nèi)常規(guī)PTCA； 常規(guī)溶栓后立刻對(duì)梗塞動(dòng)脈行PCI。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第56頁(yè)，共67頁(yè)。易化PCI1、概念：指溶栓治療、血小板GP IIb/IIIa抑制劑和PCI三聯(lián)治療；2、首先給予非全量的溶栓治療和血小板GP IIb/IIIa抑制劑等抗血小板治療，然后再行PCI；3、早期IRN再通率高，左心功能保存好，不良反應(yīng)未增加。2009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大一院第57頁(yè)，共67頁(yè)。不同再灌注治療方法的臨床評(píng)價(jià)不同再灌注方法再通率溶栓治療 60PCI 95-992009年7月30日 中國(guó)醫(yī)大