人工氣道的管理教學(xué)課件

1、 人工氣道的管理1第1頁，共83頁。 主要內(nèi)容人工氣道建立 氣道濕化氣道內(nèi)分泌物清除 氣囊管理2第2頁，共83頁。 主要內(nèi)容人工氣道建立 氣道濕化氣道內(nèi)分泌物清除 氣囊管理3第3頁，共83頁。 人工氣道概念及種類概念 人工氣道是經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道，以輔助患者通氣及進行肺部疾病的治療。種類 上人工氣道 口咽通氣道、鼻咽通氣道 下人工氣道 氣管插管、氣管切開4第4頁，共83頁。氣管插管經(jīng)口管徑相對加大，便于分泌物清除減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生影響會厭的功能，患者耐受性差經(jīng)鼻易固定，舒適度好，易耐受管徑小，不利于氣道及鼻竇分泌物引流易發(fā)生醫(yī)院獲得性鼻竇炎5第5頁，共83頁。氣

2、管切開管腔較大，導(dǎo)管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小有利于氣道分泌物的清除，降低VAP的發(fā)生率6第6頁，共83頁。氣管切開早期選擇氣管切開，可以減少機械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，降低VAP的發(fā)生率，改善預(yù)后。短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開。7第7頁，共83頁。保持呼吸道的持續(xù)通暢維持人工氣道的功能預(yù)防可能引起的并發(fā)癥 人工氣道的管理目標(biāo)8第8頁，共83頁。人工氣道對患者的不良影響患者的自尊受到影響 影響患者的語言交流抑制正?？人苑瓷?破壞呼吸道正常防御機制 9第9頁，共83頁。人工氣道的常見類型10第10頁，共83頁。人工氣道建立方法口咽道通氣口咽道通氣適應(yīng)癥： 舌后墜

3、引起的上呼吸道梗阻； 舌頭過大引起的上氣道梗阻； 困難氣道無法插管方法： 測量口角距耳垂距離決定型號 插入時先朝上，進去后旋轉(zhuǎn)180度11第11頁，共83頁。12第12頁，共83頁。13第13頁，共83頁。人工氣道建立方法-鼻咽通氣道鼻咽通氣道 由鼻孔置入咽部的人工氣道主要作用： 預(yù)防舌根后墜 減少吸痰對鼻粘膜的損傷 可用于清醒患者方法： 長度的選擇：鼻尖到耳垂的距離 導(dǎo)管頭應(yīng)在會厭水平之上14第14頁，共83頁。15第15頁，共83頁。16第16頁，共83頁。 人工氣道建立方法喉罩喉罩是一種不侵入氣管的氣道裝置，經(jīng)口腔插入咽喉部，罩子在喉周圍形成密閉圈適應(yīng)癥： 擇期短小全麻手術(shù) 心肺復(fù)蘇時急

4、救 困難插管 頭頸部活動受限17第17頁，共83頁。喉罩結(jié)構(gòu)硅膠制成 可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計充氣套囊30度夾角設(shè)計18第18頁，共83頁。喉罩型號的選擇 型號 體重 內(nèi)徑 長度 套囊容量 FOB型號 最大ETT （kg） （mm） （cm） （ml） （mm） （mm） 1 70 12 19 25 30 5.0 6.519第19頁，共83頁。 喉罩置入方法食指盲插法將喉罩頂向硬顎方向?qū)⒑碚窒蛳禄胪瑫r伸展食指食指向另一只手方向用力形成對抗壓力20第20頁，共83頁。 喉罩置入方法向咽下部推送直至遇到阻力固定導(dǎo)管外端同時移出食指套囊注氣，見導(dǎo)管自動向外退出約1.5cm膠帶固定導(dǎo)管注氣（1

5、0L/min 在霧化治療時，霧化器置于病人回路中，而熱濕交換器 必須從病人回路中取下 COPD、呼吸肌無力患者慎用48第48頁，共83頁。血性痰分泌物粘稠或量多？體溫32HME（48小時更換）加熱濕化器控制吸入氣溫度3234是否疾病狀況病史、體檢是否評價分泌物量及性狀檢查病人更換3次/天？ 氣道濕化流程49第49頁，共83頁。 氣道濕化 效果判定濕化滿意： 分泌物稀薄、吸引順利、導(dǎo)管無結(jié)痂、患者安 靜、呼吸道通暢濕化不足：分泌物黏稠、吸引困難、呼吸困難、發(fā)紺加重 濕化過度: 分泌物過分稀薄、咳嗽頻繁、需不斷吸引、痰鳴音多、患者煩躁不安、發(fā)紺加重 50第50頁，共83頁。 主要內(nèi)容人工氣道建立

6、氣道濕化氣道內(nèi)分泌物清除 氣囊管理51第51頁，共83頁。氣道內(nèi)分泌物清除的作用 清理呼吸道過多的分泌物 刺激咳嗽反射,幫助排痰 采集痰標(biāo)本52第52頁，共83頁。 氣道分泌物的清除吸痰時機？ 常規(guī)性 vs 需要性2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）“不宜定時吸痰，應(yīng)實施按需吸痰（B級）”2010年美國呼吸病協(xié)會吸痰臨床實踐指南“吸痰僅在患者有痰時，而不是常規(guī)性的”53第53頁，共83頁。 氣道吸引前準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置、吸氧裝置、簡易呼吸器合適型號的吸痰管成人：不超過ETT內(nèi)徑的50%兒童和嬰兒：ETT內(nèi)徑的50-66%，不超過70%吸痰管型號外徑有效長度6F1.67500mm8F2.7

7、0500mm10F3.30500mm12F4.00500mm14F4.60500mm16F5.30500mm18F6.00500mm54第54頁，共83頁。 氣道吸引前準(zhǔn)備吸引前預(yù)充氧成人：30-60s 100%FiO2兒童：提高10%的原吸氧濃度吸引壓力新生兒 60-80mmHg （0.0080.012 MPa）嬰兒 80-100mmHg (0.012 0.013MPa)兒 童 100120mmHg (0.013 0.016MPa)年長兒 100150mmHg (0.013 0.02MPa)成人 不超過150mmHg（ 0.02MPa）2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）推薦成人吸痰

8、負(fù)壓 -80 -120mmHg（C級）55第55頁，共83頁。人工氣道吸引指征按需吸痰氧飽和度下降人工氣道出現(xiàn)可見痰液壓力控制模式下潮氣量降低容量控制模式下氣道峰壓升高雙肺聽診大量濕羅音出現(xiàn)鋸齒狀流速或壓力波形56第56頁，共83頁。吸痰前后給氧1、吸痰前吸入高濃度氧，可使吸痰過程中低氧風(fēng)險降低32%2、吸痰前后給氧，可使低氧風(fēng)險降低49%3、聯(lián)合肺復(fù)張可使低氧風(fēng)險降低55%4、最常用的高濃度氧是100%的純氧，維持30-60s。57第57頁，共83頁。 吸痰指南“不易常規(guī)使用，患者痰液粘稠且常規(guī)治療手段效果有限時，可在吸痰時注入生理鹽水促進痰液排除”“建議不要在氣管內(nèi)吸痰前常規(guī)的使用生理鹽水

9、滴注”2010年美國呼吸病協(xié)會吸痰臨床實踐指南2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）58第58頁，共83頁。 吸痰管插入深度吸痰管插入深度因人而異淺度吸痰：吸痰管插入預(yù)先設(shè)定的深度，一般為人工氣道長度加上連接管的長度。深度吸痰：吸痰管插入有阻力，往回抽1cm，再使用負(fù)壓吸引。AARC建議：為避免氣道粘膜損傷，推薦淺度吸引5959第59頁，共83頁。 密閉式吸引應(yīng)用指征：呼氣末正壓10cmH2O平均氣道壓20cmH2O吸氣時間15秒吸氧濃度60%患者吸痰6次/d斷開呼吸機將引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定氣道傳染病患者（如肺結(jié)核等） 2014成人氣道分泌物的吸引專家共識（草案）密閉式吸痰管更換： 無需

10、每日更換，可見污染時及時更換（B級） 每次使用后及時沖洗，最長可7d更換（D級）60第60頁，共83頁。 人工氣道吸引并發(fā)癥減小功能殘氣量肺不張缺氧、低氧血癥氣管和/或支氣管粘膜損傷氣道狹窄/氣管痙攣增加下氣道細(xì)菌定植改變顱內(nèi)血流灌注和增加顱內(nèi)壓高/低血壓心律失常生理鹽水例行滴入相關(guān)并發(fā)癥：過度咳嗽氧合狀況惡化支氣管痙攣氣管內(nèi)導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜下移至下氣道疼痛、焦慮、呼吸困難心動過速增加顱內(nèi)壓61第61頁，共83頁。氣道吸引前中后觀察生命體征痰液量、性質(zhì)（動態(tài)觀察）、氣味咳嗽特征機械通氣參數(shù)患者氧合的耐受程度患者的主觀感受62第62頁，共83頁。 觀察吸引效果 機械通氣波形和呼吸音改善降低氣道

11、阻力或增加動態(tài)順應(yīng)性壓力控制模式時增加送氣潮氣量改善血氣分析指標(biāo)或氧合狀況（脈搏血氧飽和度）清除肺內(nèi)分泌物無并發(fā)癥發(fā)生63第63頁，共83頁。 氣道吸引注意事項吸痰時間限制在15秒內(nèi)心率下降達(dá)20次/分或出現(xiàn)心律失常（缺氧、迷走神經(jīng)刺激）吸痰次數(shù)不宜超過4次，兩次吸痰間應(yīng)充分給氧避免氣道內(nèi)充生理鹽水，保持足夠的體液聯(lián)合給氧和膨肺可以有效地降低低氧血癥的程度。膨肺慎用于高顱壓、心血管手術(shù)以及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者64第64頁，共83頁。 記錄65第65頁，共83頁。氣道分泌物的清除 方法輕插旋轉(zhuǎn)停留快退無負(fù)壓痰液粘稠由深到淺吸引 痰液稀薄有淺到深吸引勿上下移動吸痰管痰液聚集的部位適當(dāng)停留，觸覺有

12、手感；聽聲音判斷痰液性狀和儀器報警聲看參數(shù)、面色和玻璃接頭出痰液性狀、顏色迅速推出吸痰管，縮短缺氧時間66第66頁，共83頁。 主要內(nèi)容人工氣道建立 氣道濕化氣道內(nèi)分泌物清除 氣囊管理67第67頁，共83頁。氣囊的作用機械通氣時，保證潮氣量；防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。68第68頁，共83頁。氣囊的種類低容高壓型氣囊 需高壓(60cmH2O)封閉高容低壓型氣囊 壓力(25-30cmH2O)封閉漸進封閉錐形氣囊 氣囊的直徑和錐形角度能夠根據(jù)不同的氣管直徑進行調(diào)節(jié)，從而很好的進行封閉。69第69頁，共83頁。氣囊壓力監(jiān)測當(dāng)氣囊壓超過30cmH2O時，黏膜毛細(xì)血管血流開始減少；

13、 當(dāng)氣囊壓超過50cmH2O時，血流完全被阻斷。維持壓力在25-30cmH2O既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷及氣管食管瘺等并發(fā)癥，減少VAP的發(fā)生。70第70頁，共83頁。氣囊壓力監(jiān)測研究顯示：注氣后4h氣囊壓力已開始下降，注氣后6h氣囊壓力已明顯下降，大多數(shù)需要補氣至正常上限值。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會機械通氣指南（2006年）建議，每天檢測氣囊壓力3次，將氣囊壓力維持在25-30cmH2O。71第71頁，共83頁。氣囊充氣方式與壓力監(jiān)測手捏氣囊感覺法:硬度如：口 、唇、鼻尖最小封閉壓力法或最小封閉容積法氣囊壓力表測量法正確的充氣囊壓方式是用氣囊壓力

14、表測壓不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法用于氣囊充氣（C級）2014成人氣道分泌物的吸引專 家共識（草案）72第72頁，共83頁。73第73頁，共83頁。氣囊是否需要放氣？ 高容低壓氣囊壓力在25-30cmH2O時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細(xì)血管灌注壓，可預(yù)防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。 高容低壓套囊不需要間斷放氣74第74頁，共83頁。氣囊是否需要放氣？氣囊放氣后，1h內(nèi)壓迫區(qū)的血流也很難恢復(fù)，放氣5-10min不可能恢復(fù)局部血流。常規(guī)放氣、充氣，容易忽視，且出現(xiàn)壓力過多情況。危重患者放氣，易導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動，往往患者不易耐受。75第75頁，共83頁。76第76頁，共83頁。氣囊上滯留物清除氣囊上滯留物的形成口咽部分泌物胃內(nèi)容物氣囊上滯留物的吸入是形成VAP的重要途徑77第77頁，共83頁。氣囊上滯留物清除簡易方法氣流沖擊法聲門下滯留物的吸引可沖洗氣管導(dǎo)管纖維氣管鏡吸引78第78頁，共83頁。 清除氣囊上滯留物氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物，79第79頁，共83頁。 清除氣囊上滯留物聲門下吸引在聲門與氣囊