肺外結(jié)核診治方式概況課件

1、肺外結(jié)核診治方式概況第1頁，共43頁。一、結(jié)核病的診斷新技術(shù)二、結(jié)核病診斷技術(shù)的綜合應(yīng)用三、肺外結(jié)核病診治概況四、抗結(jié)核藥物肝損害處理要點肺外結(jié)核診治方式概況第2頁，共43頁。結(jié)核病的診斷新技術(shù)1.細(xì)菌學(xué)檢查新方法；2.病理學(xué)檢查新方法；3.免疫學(xué)檢查新方法；4.生物化學(xué)檢查新方法。肺外結(jié)核診治方式概況第3頁，共43頁。（一）細(xì)菌學(xué)檢查新的方法1、痰涂片熒光染色法。陽性級別：千級。2、快速培養(yǎng)快速檢出。BACTEC MGIT960系統(tǒng)。 優(yōu)點：（1）陽性標(biāo)本時間短，平均9天，鑒定、藥敏平均時間4天。（2）陽性標(biāo)本檢出率高，比傳統(tǒng)方法提高10%。（3）標(biāo)本范圍廣，痰、體液、胸腹水、腦脊液、組織塊

2、狀標(biāo)本及其它非血液標(biāo)本。肺外結(jié)核診治方式概況第4頁，共43頁。3、基因檢測：聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：擴增結(jié)核分支桿菌復(fù)合群16SrRNA基因一個高度保守的584bp片段。PCR檢測結(jié)核分枝桿菌基因陽性，表示標(biāo)本中查到結(jié)核分枝桿菌基因，說明體內(nèi)有該菌存在。優(yōu)點：（1）時間短：12天。（2）靈敏度高：十級。（3）痰涂片陽性，PCR陰性：可能是NTM。（4）可以判斷病情變化。（5）特異性好。缺點：存在假陽性和假陰性。肺外結(jié)核診治方式概況第5頁，共43頁。（二）病理學(xué)新方法分子病理學(xué)應(yīng)用：1、MTB-DNA檢測、PCR；2、結(jié)核分枝桿菌基因測序。肺外結(jié)核診治方式概況第6頁，共43頁。（三）免疫學(xué)檢查新

3、方法：1、r干擾素釋放試驗IGRAS：感染后記憶T細(xì)胞長期存在，再次受抗原刺激后迅速增殖后成效應(yīng)T淋巴細(xì)胞：分泌IFn-r，結(jié)核分枝桿菌RDI和RD16反編碼的蛋白，卡介苗中缺失該蛋白。2、結(jié)核抗原測定：腦脊液、ELISA（雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗）。3、循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）測定：LgG、抗原和抗體發(fā)生特異性結(jié)合，形成結(jié)合體CIC測血清結(jié)核抗體陰性。肺外結(jié)核診治方式概況第7頁，共43頁。（四）生物化學(xué)新方法溶菌酶LZM測定：結(jié)核30ugml，癌30ugml；PLZMSLZM:結(jié)核1，癌1。肺外結(jié)核診治方式概況第8頁，共43頁。二、結(jié)核病診斷技術(shù)的綜合應(yīng)用結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原菌。因此

4、，結(jié)核分枝桿菌是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)。它會導(dǎo)致一系列病理、生理、影像、免疫等方面的改變；結(jié)核病診斷的次金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)改變，影像學(xué)、臨床癥狀、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)等也有重要的參考意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已進入循證醫(yī)學(xué)時代，診斷疾病必須要以證據(jù)為支持。肺外結(jié)核診治方式概況第9頁，共43頁。肺外結(jié)核病診治概況肺外結(jié)核診治方式概況第10頁，共43頁。一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核結(jié)核性腦膜炎、顱內(nèi)結(jié)核球；主要講述結(jié)核性腦膜炎1.確定是否有腦膜炎 臨床癥狀+腦膜刺激征2.是什么類型的腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎、化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、假性腦膜炎、癌性腦膜炎等。肺外結(jié)核診治方式概況第11頁，共43頁。3、結(jié)核性腦膜炎的特

5、征1）亞急性起?。?2周），癥狀逐漸加重；2）腦脊液特征：兩低兩高（蛋白、細(xì)胞計數(shù)升高，糖、氯化物降低；細(xì)胞計數(shù)升高很少1*109/L，細(xì)胞類型：早期以中性粒細(xì)胞為主，12周后變?yōu)橐粤馨图?xì)胞為主，和隱球菌腦膜炎類似）。肺外結(jié)核診治方式概況第12頁，共43頁。 3）可能其他部位有結(jié)核，如顱內(nèi)結(jié)核球、繼發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、腸結(jié)核、生殖系統(tǒng)結(jié)核等； 4）腦脊液中很難找到結(jié)核桿菌；新編結(jié)核病學(xué)、實用內(nèi)科學(xué)（第14版）等數(shù)據(jù)均不一致，我們這么多年在臨床工作中腦脊液中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌者只有1例陽性；肺外結(jié)核診治方式概況第13頁，共43頁。4.結(jié)核科診斷結(jié)核性腦膜炎標(biāo)準(zhǔn)確診：腦脊液中找到結(jié)

6、核桿菌；臨床診斷：臨床表現(xiàn)+典型的腦脊液改變+血行播散性肺結(jié)核；高度疑診：臨床表現(xiàn)+典型腦脊液改變+其他部位結(jié)核?。灰稍\：臨床表現(xiàn)+典型腦脊液改變。肺外結(jié)核診治方式概況第14頁，共43頁。國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)：條件A臨床：發(fā)熱和頭痛14天（必備條件）；嘔吐、感覺改變或部分喪失（非必備條件）。B腦脊液：淋巴細(xì)胞計數(shù)20*10/L，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢0.6,蛋白1000mg/L，糖血糖的60%，隱球菌和惡性細(xì)胞檢查陰性。C放射學(xué)：頭部CT檢查符合以下兩條或更多：腦基底部或大腦外側(cè)裂滲出；腦積水；腦梗死；腦回增強。D神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核：有放射學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查的依據(jù)，或組織病理學(xué)檢查有干酪樣壞死存在的活動性肺結(jié)核

7、、胃腸道結(jié)核、泌尿生殖系結(jié)核淋巴結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核或皮膚結(jié)核。肺外結(jié)核診治方式概況第15頁，共43頁。判斷標(biāo)準(zhǔn)1）.確診結(jié)核性腦膜炎：具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者；CSF中分離到結(jié)核桿菌或組織學(xué)確診；2）.高度可能結(jié)核性腦膜炎：具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者； 具備BCD的3條標(biāo)準(zhǔn)；3）.可能結(jié)核性腦膜炎： 具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者； 具備BCD的2條標(biāo)準(zhǔn)；4）.或許結(jié)核性腦膜炎： 具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者； 具備BCD的1條標(biāo)準(zhǔn)。肺外結(jié)核診治方式概況第16頁，共43頁。5.臨床分期和分型1）結(jié)核性腦膜炎分型：腦膜炎型：最常見，可分為無明顯梗阻、有梗阻和重度梗阻3類；腦內(nèi)結(jié)核瘤型；脊髓型；混合型。肺外結(jié)核診治方式概況第17頁，共43頁。

8、2）臨床分期早期（前驅(qū)期）：一般見于起病12周，起病緩慢，多表現(xiàn)一般結(jié)核病中毒癥狀；中期（腦膜刺激期）：約12周，有顱內(nèi)高壓機腦膜刺激征表現(xiàn)；晚期（昏迷期）：約13周；慢性期（遷延期）：以上三期是結(jié)腦在無化療時自然發(fā)展的臨床過程，慢性期是結(jié)腦經(jīng)化療后，特別是不規(guī)則化療后，使病情遷延數(shù)月之久。肺外結(jié)核診治方式概況第18頁，共43頁。治療前肺外結(jié)核診治方式概況第19頁，共43頁。治療后肺外結(jié)核診治方式概況第20頁，共43頁。6.治療1）上述的4條的任何一條都可以立即開始抗結(jié)核治療，結(jié)核性腦膜炎早期抗結(jié)核治療非常關(guān)鍵，至少抗結(jié)核治療18個月；2）大劑量激素：激素應(yīng)用時間36個月，按強的松 使用，腦脊

9、液蛋白含量正常后減半；3）顱內(nèi)高壓的處理：藥物、側(cè)腦室引流的應(yīng)用；4）鞘內(nèi)給藥治療；5）腦代謝活化劑的應(yīng)用；6）腦動脈炎：缺血性腦血管的治療。肺外結(jié)核診治方式概況第21頁，共43頁。二、結(jié)核性心包炎 1.幾種常見的心包積液的鑒別：結(jié)締組織病、結(jié)核性、病毒性、腫瘤性、化膿性；特別是和腫瘤性心包積液的鑒別較為困難：外觀與結(jié)核性胸膜炎相反，腫瘤多為轉(zhuǎn)移性。腫瘤性心包積液在積液中較易查到腫瘤細(xì)胞。肺外結(jié)核診治方式概況第22頁，共43頁。2.結(jié)核性心包炎的特征1）大多數(shù)慢性起病，少數(shù)可急性起病，胸痛不明顯；2）有心包積液并呈滲出性；3）ADA升高對診斷提示意義較大；4）積液中結(jié)核桿菌陽性率低，心包活檢意

10、義大；5）多可查出心包外結(jié)核；6）抗結(jié)核治療有效。肺外結(jié)核診治方式概況第23頁，共43頁。肺外結(jié)核診治方式概況第24頁，共43頁。3.治療1）抗結(jié)核治療18個月，全程強化；2）抽盡心包積液或引流管引流或開窗引 流；3）激素治療不少于3月；4）發(fā)展成縮窄性心包炎要手術(shù)治療（心 包剝脫術(shù)）。肺外結(jié)核診治方式概況第25頁，共43頁。三、骨關(guān)節(jié)結(jié)核（脊柱結(jié)核）1.臨床表現(xiàn)：早期不明顯，中期局部疼痛，晚期全身結(jié)核中毒癥狀+局部癥狀：疼痛、活動受限、畸形、竇道壓迫、膿腫；影像學(xué)表現(xiàn)：骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙狹窄+椎旁膿腫，無骨膜反應(yīng)、無成骨，基本可以確診。肺外結(jié)核診治方式概況第26頁，共43頁。肺外結(jié)核診治方式

11、概況第27頁，共43頁。2.治療：早、中期抗結(jié)核治療4化1218個月；晚期：術(shù)前抗結(jié)核治療24周+手術(shù)+術(shù)后完成抗結(jié)核治療療程。3.手術(shù)方式的選擇：胸、腰椎：前路病灶清除+植骨+內(nèi)固定術(shù)較好，頸椎、腰骶段后路較好。肺外結(jié)核診治方式概況第28頁，共43頁。四、腸結(jié)核1.必須和克羅恩病相鑒別：鑒別要點鑒別要點腸結(jié)核克羅恩病病程較長更長緩解和復(fù)發(fā)不常見交替出現(xiàn)腸外結(jié)核多見很少見腸梗阻、瘺管、腹腔膿腫少見可見病變節(jié)段性分布常無有X線檢查病變腸段縮短多見少見潰瘍形狀常呈環(huán)形、淺表不規(guī)則多呈縱行、裂隙狀、病變之間黏膜正常結(jié)核菌素試驗強陽性一般不逞陽性抗結(jié)核治療有效無效病理檢查病變腸壁或腸系膜淋巴結(jié)找到干酪

12、樣肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌（可確診）無干酪樣肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌（可排除腸結(jié)核）肺外結(jié)核診治方式概況第29頁，共43頁。2.抗結(jié)核治療：四聯(lián)治療，療程12個月；3.手術(shù)治療：1）不全性腸梗阻幾乎不須手術(shù)治療；2）完全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科積極治療無效者；3）腸穿孔經(jīng)引流、內(nèi)科治療無效者；4）腸道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效者；5）術(shù)前必須抗結(jié)核治療24周，術(shù)后完成抗結(jié)核治療療程。肺外結(jié)核診治方式概況第30頁，共43頁。五、泌尿系結(jié)核（腎結(jié)核）1.病程演變：早期結(jié)核桿菌侵犯腎皮質(zhì)可能無泌尿系臨床癥狀，尿中能找到結(jié)核分枝桿菌稱為病理腎結(jié)核，多能自愈。如果患者免疫力低下，腎皮質(zhì)結(jié)核發(fā)展成腎髓質(zhì)結(jié)核，腎髓質(zhì)出現(xiàn)干酪樣壞

13、死，蔓延至腎盂、腎盞，出現(xiàn)臨床癥狀，稱為臨床腎結(jié)核。當(dāng)播散到腎的菌量少、毒力弱、局部免疫力較好時可以不引發(fā)腎結(jié)核而形成結(jié)核分枝桿菌定植，當(dāng)條件適當(dāng)時定植可以引起復(fù)燃。肺外結(jié)核診治方式概況第31頁，共43頁。2.腎結(jié)核的診斷：1）臨床表現(xiàn)；2）影像學(xué)：CT、彩超、MRI等；3）造影：靜脈腎盂造影、逆行尿路造影；4）內(nèi)窺鏡：膀胱鏡、輸尿管鏡等；5）經(jīng)皮腎穿刺；6） 24h尿沉渣找TB、培養(yǎng)；7）小便常規(guī)、TBDOT等；8）PPD-C、血TBDOT等；9）是否有其他部位結(jié)核，如有血播，診斷可以肯定；10）診斷性治療。肺外結(jié)核診治方式概況第32頁，共43頁。肺外結(jié)核診治方式概況第33頁，共43頁。3.

14、腎結(jié)核的治療1）抗結(jié)核治療：療程不小于12個月，強化期4聯(lián)治療不小于3個月，鞏固期治療不能少于3聯(lián)治療；2）外科治療：手術(shù)適應(yīng)證：一側(cè)腎無功能或功能明顯受損，對側(cè)腎功能正常，必須手術(shù)。因其具有相同的抗原抗體反應(yīng)（由中國醫(yī)生吳階平發(fā)明，獲得公認(rèn)）。手術(shù)須在抗結(jié)核治療24周后進行，術(shù)后完成抗結(jié)核治療療程。肺外結(jié)核診治方式概況第34頁，共43頁?？菇Y(jié)核藥物肝損害處理要點肺外結(jié)核診治方式概況第35頁，共43頁。一、抗結(jié)核藥物肝損害發(fā)生的機制1.過敏性：保肝治療無效；2.藥物累積所致：保肝有效；3.一過性：RFP肺外結(jié)核診治方式概況第36頁，共43頁。二、肝損害的類型1.肝細(xì)胞型；2.毛細(xì)膽管型；3.混

15、合型。肺外結(jié)核診治方式概況第37頁，共43頁。三、肝損害的程度分級1.輕度；2.中度；3.重度；4.極重度。肺外結(jié)核診治方式概況第38頁，共43頁。四、是否合并其他肝病1.病毒性肝炎：注意戊型肝炎；2.血吸蟲肝??；3.酒精性肝??；4.脂肪肝。肺外結(jié)核診治方式概況第39頁，共43頁。五、肝損害的處理極重度肝損害患者轉(zhuǎn)往肝病科： 人工肝肺外結(jié)核診治方式概況第40頁，共43頁。六、肝損害時抗結(jié)核治療抗結(jié)核藥物分類組別 藥物分類 藥物名稱一線口服藥異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁、利福布汀2 注射用藥鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素3 氟喹諾酮類藥氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星4 二線口服抑菌藥乙硫異煙胺、丙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、對氨基水楊酸、對氨基水楊酸異煙肼、氨硫脲5 療效不確切藥氯法齊明、利奈唑胺、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素、亞胺培南、貝達(dá)喹啉、德拉馬尼肺外結(jié)核診治方式概況第41頁，共43頁。2.肝功能正常后試出導(dǎo)致肝損害的藥物；3.依據(jù)肝損害的程度，抗結(jié)核藥物的選擇1）輕度肝損：無須調(diào)整方案，護肝