常見心血管病癥狀的鑒別診斷思路課件

1、常見心血管癥狀及疾病的分析與處理心血管內(nèi)科趙水平第1頁，共93頁。心血管系統(tǒng)常見癥狀胸痛呼吸困難暈厥心悸水腫第2頁，共93頁。一、胸痛部位性質(zhì)程度持續(xù)時間放射部位誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀 第3頁，共93頁。體查與輔助檢查心肺異常體征心電圖（動態(tài)、多次）血象胸部X線檢查心臟B超CTMRI第4頁，共93頁。臨床分析思路 心臟疾病 心血管性 血管疾病 胸腔臟器疾病 胸膜疾病 呼吸系統(tǒng)及其肺部疾病他胸腔臟 器性 胸腔其他臟器疾病 胸痛 皮膚肌肉神經(jīng)疾病 胸壁疾病 骨骼及關節(jié)疾病 非胸腔臟器疾病 腹部疾病 胸部外疾病 全身性疾病第5頁，共93頁。心血管疾病所致胸痛特點 多有高血壓、心臟病史; 疼痛部位多位

2、于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突下, 并可向左肩放射; 常因體力活動而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉或終止; 血壓常有改變(降低或增高); 心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音、心率和心律異常改變, 部分病人可聞及心臟雜音; 心電圖多有異常。 第6頁，共93頁。急性胸痛的常見重要疾病心絞痛急性心肌梗死肺栓塞主動脈夾層第7頁，共93頁。心絞痛特點胸痛部位：胸骨上、中段，心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒缦薏磺?。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側、頸、咽或下頜部。胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受。持續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。誘因：體力或情緒。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。第8頁，共93頁。典

3、型心絞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為典型心絞痛有二條為不典型心絞痛少于一條為非心原性胸痛第9頁，共93頁。急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相似，但常于安靜或睡眠中發(fā)生疼痛程度重、范圍廣持續(xù)時間長，超過30分鐘病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不典型，易與急腹癥混淆 第10頁，共93頁。第11頁，共93頁。第12頁，共93頁。急性心肌梗死的診斷典型的臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。三項中任何二項存在即可確診AMI第13頁，共93頁。急性冠脈綜合征 急性冠脈綜合征無 ST抬高ST 抬

4、高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非 Q波心梗有Q波心梗無 ST 抬高的心梗Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.第14頁，共93頁。肺栓塞胸痛發(fā)生率88三種不同的征候群1. 急性肺梗死：為較大的栓子完全阻斷肺動脈。表現(xiàn)為胸痛、咯血。2急性不明原因的呼吸困難3急性肺心病體征：低熱、發(fā)紺、心動過速、頸靜脈恕張和低血壓，P2亢進，胸膜摩擦音。第15頁，共93頁。輔助檢查血氣：低氧血癥、低碳酸血癥。心電圖：SIQIIITIII； II導聯(lián)T波倒或V1V4T波倒置。胸部平片：血流減少；栓塞近端動脈增粗；肺梗死性病變。心臟B超：右心血栓；右室擴

5、張，右室壁運動減弱或異常運動。D二聚體：500gL。 第16頁，共93頁。重要檢查螺旋CT 磁共振肺動脈造影第17頁，共93頁。主動脈夾層胸痛最嚴重持續(xù)時間長血壓高（舒張壓升高更明顯）部位可延伸至腹部可伴有漿膜腔積液（血）第18頁，共93頁。伴胸痛的非心血管疾病反流性食道炎賁門痙攣心臟官能神經(jīng)癥胸廓綜合征等。 第19頁，共93頁。二、呼吸困難 上呼吸道疾病 氣道障礙 氣管、支氣管阻塞 肺原性疾病 肺泡膨脹障礙 肺泡換氣障 氣體彌散障礙 呼吸困難 心力衰竭 心原性 非心衰性 非肺原性疾病 神經(jīng)精神性 非心肺性 中毒性疾病 第20頁，共93頁。 心原性呼吸困難特點 1. 有心臟疾病史及其體征; 2

6、. 呼吸困難在平臥時加重, 坐位或立位時 減輕; 3. 肺基部有中、小濕性羅音; 4. X線檢查發(fā)現(xiàn)心影擴大, 肺門及其附近充血或兼有肺水肺征; 5. 心電圖或超聲心動圖上有異常改變。第21頁，共93頁。特別注意心源性與肺源呼吸困難可同時存在多見于老年人心臟疾病與合并支氣管炎癥與痙攣單一治療療效不好第22頁，共93頁。暈厥 急起短暫的意識喪失稱為暈厥。常由于心輸出量減少、心臟停搏、突然劇烈的血壓下降或腦血管普遍暫時性閉塞等引起一過性大腦供血不足所致。 第23頁，共93頁。暈厥的診斷依據(jù) 發(fā)作突然意識喪失時間短不能維持正常姿勢或倒地在短時間內(nèi)恢復 第24頁，共93頁。注意與下列幾種情況相鑒別(1

7、)昏迷:意識障礙通常持續(xù)時間較長。(2)休克: 早期意識清楚或僅表現(xiàn)為精神遲鈍; 有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn), 且明顯而持久。(3)眩暈: 感自身和/或周圍景物旋轉, 常伴有惡心、嘔吐等癥狀, 一般無意識障礙。(4)癲癇: 發(fā)作時, 抽搐先于意識喪失, 而暈厥則恰好相反。癲癇發(fā)作時, 常有強直性抽搐伴眼球上翻, 咬舌和尿失禁。癲癇不發(fā)作時, 患者有一過性意識喪失, 但并不倒地, 且血壓無變化, 發(fā)作及終止極快, 無發(fā)作后癥狀。(5)發(fā)作性睡病: 無意識喪失, 隨時可被喚醒。第25頁，共93頁。暈厥 血流梗阻或心肌無力 心原性 心律失常 心血管性疾病 血管舒縮障礙 血管性 血管反射異常 暈厥 腦器質(zhì)損

8、害 腦原性 腦功能性障礙 非心血管疾病 代謝紊亂 血原性 重度貧血 第26頁，共93頁。心原性暈厥特點可在任何體位時發(fā)作, 但平臥位發(fā)用者常提示為心原性; 用力常為發(fā)作誘因;前驅(qū)癥狀多不明顯或可有很短暫的心悸;主要伴隨癥狀是面色蒼白、發(fā)紺和呼吸困難;常有心臟病史和/或心臟病體征;心電圖多有異常,可表現(xiàn)為各種心律失常;X線心臟檢查和超聲心動圖檢查多有異常發(fā)現(xiàn)。 第27頁，共93頁。心原性暈厥者檢查二維超聲心動圖動態(tài)心電圖心電生理檢查(食道心房調(diào)搏術或心內(nèi)電生理檢查)等。 第28頁，共93頁。血管性暈厥 包括兩大類病變即血管舒縮障礙(單純性暈厥、體位性低血壓和仰臥位低血壓綜合征等)和血管反射異常(

9、頸動脈竇綜合征、吞咽性暈厥、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥等)。第29頁，共93頁。血管性暈厥特點 仔細問診, 常能發(fā)現(xiàn)暈厥發(fā)作的誘因如體位改變、咳嗽、排尿或應激狀態(tài)等;往往于站立或坐位發(fā)作;發(fā)作時血壓下降, 心率減慢或不變;置病人于平臥位或頭低位, 神志恢復較快; 無明顯后遺癥狀。 第30頁，共93頁。心悸是否為心律失常所致。確定器質(zhì)性疾病所致的心悸或是屬功能性心悸。心臟聽診, 了解心率、心律和心音心電圖檢查。動態(tài)心電圖或心臟電生理檢查。 第31頁，共93頁。心悸的原因和癥狀原因癥狀早搏漏跳 心跳強而臉有力 頸部發(fā)脹 心臟跳躍規(guī)則的心動過速 心跳加快（房撲、室速、房速） 心跳強而有力不規(guī)則的心動過速

10、（房速） 心跳加快交感興奮：焦慮時竇速 心跳強而有力（心率不快）第32頁，共93頁。水腫心原性水腫特點是首先出現(xiàn)于身體下垂部位, 如下肢尤踝部明顯, 臥床者水腫首先出現(xiàn)于骶部。心衰嚴重且病程長者, 可伴有胸腔、腹腔及心包積液。臨床上常有心悸、氣促等癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)心臟擴大, 心臟雜音, 頸靜脈怒張, 肝臟腫大伴壓痛, 肝頸返流征陽性。 第33頁，共93頁。非心衰性心血管疾病性水腫縮窄性心包炎下腔靜脈阻塞（布加氏綜合征）靜脈炎等, 部分降壓藥物亦可引起水腫。 第34頁，共93頁。心血管疾病的新進展冠心病的治療慢性心衰的治療高血壓的治療心血管疾患者的心理障礙抗栓治療心肺復蘇心臟介入治療第35頁，共

11、93頁。ACS的治療對策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈避免形成Q 波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI第36頁，共93頁。ST段不抬高ACS的治療對策ST段不抬高急性冠狀動脈綜合征的介入干預高危病人GP II/IIIa基礎上的早期干預入院24小時以內(nèi)（TACTICS-TIMI 18）藥物治療穩(wěn)定后較早期干預（FRISC-II）入院后1周內(nèi)保守藥物治療+緊急干預充分的抗缺血和抗栓治療治療無效病人第37頁，共93頁。阿司匹林減少血管性事件的發(fā)生率25-30%，其中包括減少急性心肌梗塞死亡

12、率，其30天死亡率與鏈激酶大致相同減少球囊血管成形術后并發(fā)癥但約有30-40%患者對阿司匹林不敏感，其出現(xiàn)血管性事件明顯高于敏感者。另外有部分患者則對阿司匹林產(chǎn)生抵抗性，上述患者有必應用對ADP受體拮抗作用的藥物噻氯匹定(抵克立得)，氯吡格雷和Gllb/llla拮抗劑第38頁，共93頁。 波立維的益處阿司匹林更有益波立維更有益相對危險度降低 (%)- 30- 20- 10010203040腦卒中5.2心肌梗死19.2血管死亡7.6所有事件8.7- 40對每一終點的益處顯示 ： 相對危險度降低第39頁，共93頁。低分子肝素的適應證普通外科和骨科病人（有中高度危險因素）預防靜脈血栓栓塞深靜脈血栓形

13、成和肺栓塞的治療 (DVT)血液透析期間預防用藥治療不穩(wěn)定型心絞痛 (UA)和非Q波心肌梗死(NQWMI)缺血性腦卒中其他用途 : 預防其它高危病人的血栓形成如房顫、急性心肌梗死、PCI術中第40頁，共93頁。（2）急癥用藥：硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷（3）改善心肌缺血，緩解癥狀A：老三類藥物 受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類B：新三類藥物 曲美他嗪、他汀類、ACEI第41頁，共93頁。強調(diào)生活方式干預心血管健康的四大基石：合理飲食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡。是預防冠心病的最好措施，也是與任何藥物治療同時進行的基礎。第42頁，共93頁。冠心病基礎用藥A：阿司匹林（75325mg/d）;

14、ACEIB: 受體阻滯劑C：降膽固醇治療第43頁，共93頁。冠心病治療新進展降脂治療心血管臨床和研究領域的熱門。在冠心病的防治中降低膽固醇特別是LDL-C是至關重要的。降低膽固醇的療效與其堅持服藥時間有關，更與LDL-C降低的幅度密切相關。第44頁，共93頁。降脂治療在動脈粥樣硬化相關性疾病的治療方面，他汀類的療效如降低死亡、心肌梗死的危險已超越所有其他類的藥物。要使LDL-C有更大幅度的降低，需尋找新的更強效降脂藥物，或者聯(lián)合用藥。升高HDL-C治療會成為冠心病治療的新動向。第45頁，共93頁。ATPIII建議:首要目標: 降低LDL-C LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)重點

15、對象:冠心病和冠心病等危癥JAMA 2001;285:2486-2497第46頁，共93頁。NCEP ATP III 2004報告要點高?；颊?LDL-C 目標: 2.6 mmol/L, 極高危患者可選 1.8 mmol/L基線 LDL 2.6 mmol/L的患者也考慮在內(nèi)高TG或低HDL的患者考慮采用貝特類或煙酸類 中度高?；颊? LDL-C 目標: 3.4 mmol/L, 可選 2.6 mmol/L 高危和中度高?；颊? 藥物治療強度至少應降低LDL-C 30-40% 不論LDL-C水平如何，均應改變生活方式以減少危險因素第47頁，共93頁。LDL-C需達到1.8mmol/L目標人群極高危

16、患者確診的動脈粥樣硬化心血管疾病+ 多個危險因素 (例如.糖尿病)+ 嚴重的和控制不良的危險因素 (例如,吸煙)+ 代謝綜合征 (高甘油三酯,低HDL-C)+ 急性冠脈綜合征(PROVE IT)第48頁，共93頁。介入治療PCIPTCA支架對于急性心肌梗死盡早PCI的療效肯定。第49頁，共93頁。3外科手術冠脈旁路術，冠脈血管重建，微創(chuàng)術進展快，效果好。第50頁，共93頁。（四）展望1內(nèi)皮祖細胞移植，促進心臟新生血管形成。2干細胞移植？第51頁，共93頁。心衰的治療急性心衰的治療米力農(nóng)用于急性心肌梗死的合并的心衰有一定的好處。第52頁，共93頁。慢性心衰的治療成熟的方案：3個半藥 ACEI、受

17、體阻滯劑、利尿劑和洋地黃想擠入成為第4個藥物的有：醛固酮拮抗劑、ARB、他汀類、腫瘤壞死因子拮抗劑第53頁，共93頁。治療心力衰竭：選用何種-受體阻滯劑 美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛均可治療心力衰竭當前問題：大多數(shù)應該得到-阻滯劑治療的心衰患者未能得到治療目前重點：將循證醫(yī)學結論用于臨床實踐，使-阻滯劑盡可能多地應用于有適應證的心力衰竭患者。根據(jù)患者特征/臨床經(jīng)驗/藥品價格選用一種-阻滯劑第54頁，共93頁。慢性心力衰竭 可降低猝死的危險性, 因而可提高心衰患者的存活率。17個已發(fā)表的有關受體阻滯劑對心衰病人存活率影響的臨床試驗進行綜合分析, 發(fā)現(xiàn)在8.9個月內(nèi)受體阻滯劑可使心衰病人的死亡危險

18、性降低31%。第55頁，共93頁。受體阻滯劑治療慢性心衰的用法藥 物 初始劑量 調(diào)節(jié)劑量 用法阿替洛爾(氨酰心安, Atenolol) 6.25mg 12.5mg, 25mg 2次/d美托洛爾(美多心安, Metoprolol) 12.5mg 25mg, 50mg 2次/d卡維地洛(Carvidilol) 3.15mg 12.5mg, 25mg 2次/d拉貝洛爾（柳胺芐心定，Labetalol）10mg 50mg, 100mg 2次/d比索洛爾（Bisoprolol） 1.25mg 5mg, 10mg 2次/d第56頁，共93頁。高血壓的治療血壓降低最為重要。血壓降得低些，臨床獲益會大些。主張

19、聯(lián)合用藥。個體化用藥是目前研究的重點。第57頁，共93頁。降壓藥的種類利尿劑受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）鈣拮抗劑受體阻滯劑。第58頁，共93頁。降壓藥的聯(lián)合應用現(xiàn)有的臨床試驗結果支持以下類別降壓藥的組合： 利尿藥和阻滯劑 利尿藥和ACEI或ARB 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和阻滯劑 鈣拮抗劑和ACEI或ARB 鈣拮抗劑和利尿藥 阻滯劑和阻滯劑必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如2受體激動劑、咪達唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB第59頁，共93頁。老年人的降壓治療各年齡段均受益于主要五種藥物。注意原有的和用藥后出現(xiàn)的體位性低血壓。血壓達標目標：150

20、/90mmHg。80歲以上的高齡老年人降壓是否得益尚有待研究第60頁，共93頁。冠心病人的降壓治療穩(wěn)定性心絞痛時 - 首選阻滯劑或長效鈣拮抗劑急性冠脈綜合征時 - 選用阻滯劑和ACEI心梗后病人 - ACEI、阻滯劑和醛固酮拮抗劑 第61頁，共93頁。心力衰竭患者的降壓治療癥狀少者輕微者 - ACEI和阻滯劑癥狀嚴重者 -聯(lián)合使用ACEI、阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑第62頁，共93頁。糖尿病高血壓患者的降壓治療目標：將血壓降至130/80mmHg以下常須聯(lián)合用藥減少心血管事件：噻嗪類利尿藥、阻滯劑、 ACEI、ARB、鈣拮抗劑防止腎損害：ACEI（1型糖尿?。?、ARB （2型糖尿病

21、） 第63頁，共93頁。慢性腎病患者的降壓治療ACEI、ARB有利于防止腎病進展重度病人須合用袢利尿劑第64頁，共93頁。腦卒中患者的降壓治療有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中歷史（非急性期）者，不論血壓是否增高均應進行降壓治療第65頁，共93頁。心血管疾病患者的心理障礙在臨床上有心血管疾病的患者合并心理問題如抑郁和焦慮癥很常見，誤診率高，能獲得正確治療者不多。第66頁，共93頁。血栓性疾病成為心血管關注的問題“無血栓即可無心血管急性事件”心血管醫(yī)師應了解血栓形成的基礎，掌握抗栓藥物的合理應用。易損血液：易發(fā)生血栓形成的血液。血小板激活、凝血酶活性增加、內(nèi)皮損傷、炎癥因子增加、纖維蛋白原增加.治療血栓

22、有三大類：抗血小板藥、抗凝藥和溶栓藥。第67頁，共93頁?？寡“逅帯⒖鼓?、溶栓劑抗血小板藥阿司匹林、抵克力得、氯吡格雷、潘生丁、血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（替非曲班）抗凝藥肝素（低分子肝素）、華法令、直接凝血酶原抑制劑.溶栓劑尿激酶、鏈激酶、組織型纖維蛋白溶解酶原激活物（tPA、rtPT)、葡激酶 第68頁，共93頁。心肺復蘇成功的關鍵心臟驟停后開始復蘇的時間是成功的關鍵： 4分鐘內(nèi)開始復蘇者，約50%可被救活；46分鐘開始復蘇者，10%可以救活；超過6分鐘者存活率僅4%；10分鐘以上開始復蘇者，存活的可能性更小。第69頁，共93頁。第70頁，共93頁。第71頁，共93頁。第7

23、2頁，共93頁。人工呼吸注意事項 注意觀察吹氣效果包括胸廓抬舉和回落情況，觀察有無氣道梗阻并及時糾正和處理。目前主張長時間低氣量慢吹氣方法，持續(xù)時間應達2秒以上，吹氣量約為10ml/kg(700-1000ml)，這樣可減少胃膨脹對膈肌活動的影響。吹氣量過大，頻率過快可致肺泡破裂，對兒童更應注意，救護者也易于疲勞。注意交叉感染的預防。第73頁，共93頁。第74頁，共93頁。胸按壓（chest compression)左手掌置于胸骨上2/3與下1/3交界處右手掌壓在左手背上按壓時兩肘伸直，用肩部力量垂直向下使胸骨下壓3-4cm左右按壓次數(shù)以80-100次/min第75頁，共93頁。胸按壓的有效指標

24、周圍大動脈(頸動脈、股動脈)摸到搏動，肱動脈血壓在8Kpa( 60mmHg)左右；患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉紅；擴大瞳孔再度縮小，眼睫毛反射恢復；肌張力好，患者掙扎；呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸，昏迷變淺。第76頁，共93頁。胸按壓注意事項：按壓時力量要垂直；按壓時要平穩(wěn)；按壓有節(jié)律地持續(xù)進行；胸按壓應與人工呼吸協(xié)調(diào)配合。第77頁，共93頁。胸按壓和人工呼吸應同時進行 胸按壓與人工呼吸的比例15:2，如果只有一個操作，則作15次胸按壓，接著作2次人工呼吸。單純胸按壓較胸按壓與人工呼吸同時進行要好！第78頁，共93頁。胸內(nèi)心臟按壓 胸外按壓的完全康復率10-14%，而胸內(nèi)按壓則為28%。主

25、要指征：胸部創(chuàng)傷所致的心臟驟停；因胸骨或脊柱畸形影響胸外按壓效果；心臟病理情況需作胸內(nèi)按壓：如心臟停跳伴有心肌損傷、心室壁瘤、嚴重二尖瓣狹窄、肺動脈栓塞、心包填塞等；嚴重肺氣腫、張力性氣胸、血胸、胸部擠壓等。第79頁，共93頁。氣管插管的指征及注意事項常規(guī)方法無法給予足夠通氣；病人無法保護氣道；有意識病人不能正常通氣；行胸按壓同時進行氣管插管時要求快速準確，時間不應超過30秒。第80頁，共93頁。復蘇藥物應用的作用與目的提高重要器官的灌注；有利于除顫；預防心律失常發(fā)生；糾正代謝紊亂；對心動過緩或停搏者增加心臟和傳導系統(tǒng)的興奮性和傳導性。第81頁，共93頁。D(drugs)藥物心臟驟停后常用的急

26、救藥物：腎上腺素利多卡因阿托品第82頁，共93頁。心肺復蘇用藥藥物治療應放在CPR、除顫、氣道處理之后，一旦這些處理進行后，便可建立靜脈輸液并給予藥物。用藥途徑分為靜脈給藥、氣管內(nèi)給藥、心腔內(nèi)給藥三種，目前主張首選靜脈給藥。所有藥物盡可能由靜脈途徑給予，除非來不及建立靜脈途徑。第83頁，共93頁。及時建立靜脈通路至關重要有氣管插管的也可利用氣管內(nèi)給藥，可經(jīng)氣管給藥的有：腎上腺素、阿托品、利多卡因、溴芐胺.心腔內(nèi)注射不僅打斷胸外心臟按壓，而且有損傷冠狀動脈和心肌，甚至引起心包積血、氣胸等危險性。只有在緊急情況下，靜脈和氣管內(nèi)給藥的途徑無法建立時，才考慮心腔內(nèi)給藥。第84頁，共93頁。腎上腺素首選。興奮受