兒科學(xué)教學(xué)課件：原發(fā)型肺結(jié)核

1、 原發(fā)型肺結(jié)核 (Primary pulmonary tuberculosis)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)型肺結(jié)核：結(jié)核菌初次侵入肺部后發(fā)生的原發(fā)感染，是小兒肺結(jié)核的主要類型。 原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核肺原發(fā)病灶局部淋巴結(jié)病變兩者相連的淋巴管炎原發(fā)綜合征 右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶病理原發(fā)病灶：多位于胸膜下，肺上葉底部和下葉 的上部，右側(cè)較多見?；静∽儯簼B出、增殖、壞死。病理原發(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸：吸收好轉(zhuǎn)（最常見）進展惡化臨床表現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀：低熱、納差、疲乏、盜汗等。年齡較大兒童：一般起緩慢，可有結(jié)核中毒癥 狀。嬰幼兒及癥狀重者：可急性

2、起病，高熱持續(xù) 23周后轉(zhuǎn)為低熱，干咳和 輕度呼吸困難。臨床表現(xiàn)高度過敏狀態(tài)：眼皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性 紅斑，多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。壓迫癥狀：類百日咳樣痙攣性咳嗽、喉鳴、聲 嘶、胸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。臨床表現(xiàn)體征：周圍淋巴結(jié)腫大，肺部體征可不明顯， 如原發(fā)灶較大時，叩診呈濁音，聽診呼 吸音減低或有少許干濕羅音。診斷和鑒別診斷病史：卡介苗接種史、結(jié)核接觸史、麻疹或百 日咳等傳染病既往史。臨床表現(xiàn)：除結(jié)核癥狀體征外，應(yīng)注意卡介苗 接種疤痕。有結(jié)合高敏狀態(tài)者，活動性 結(jié)核病可能性教大。診斷和鑒別診斷結(jié)核菌素試驗：結(jié)素的純蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方

3、法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)4872h結(jié)果判斷： 硬結(jié)直徑5mm 陰性， 59mm 弱陽性， 1019mm 陽性， 20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強陽性診斷和鑒別診斷影像學(xué)特點：“新老”并存，無特異性方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT結(jié)核菌的檢查 確診依據(jù)方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈纖維支氣管鏡檢查 一線藥物，二線藥物 a. 異煙肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 鏈霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗結(jié)核藥物治療無明顯癥狀的原發(fā)

4、型肺結(jié)核 每日服用INH、RFP和（或）EMB，療程912個月?；顒有栽l(fā)型肺結(jié)核 常用方案為2HRZ/4HR。治療小兒結(jié)核活動性指標：結(jié)核菌素實驗呈強陽性；未接種卡介苗且3歲，尤其是 1歲嬰兒結(jié)核菌素實驗陽性者；有發(fā)熱及其它結(jié)核中毒癥狀者；排出物中找到結(jié)核菌；胸部X線檢查示活動性原發(fā)型肺結(jié)核改變者；血沉加快而無其它原因解釋者；纖維支氣管鏡檢查有明顯支氣管結(jié)核病變者。 結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis)重慶兒童醫(yī)院1996-2005年結(jié)核病住院情況1996年 75例1997年 65例1998年 72例1999年 94例2000年 93例2001年 120例2002年

5、152例2003年 178例2004年 188例2005年 208例小兒結(jié)核病特點（一） 重癥感染；（二） 組織與器官對結(jié)核菌有高度敏感性； 1. 肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反應(yīng)； 2. 肺外表現(xiàn)：多發(fā)性漿膜炎等, PPD反應(yīng)大多呈強陽性 反應(yīng)。（三） 淋巴系統(tǒng)廣泛波及；（四） 有全身播散傾向。小兒結(jié)核病特點（五） 原發(fā)病灶部位特殊性。（六） 大多數(shù)預(yù)后良好。（七） 大多有明確的結(jié)核接觸史。（八） 年齡越小，PPD試驗的價值越大。 結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病最嚴重的一種類型。常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生結(jié)腦, 多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%。 發(fā)病機理（ pa

6、thogenesis）結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散的結(jié)果 直接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔 炎癥形成 原發(fā)病灶 血 腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶 破潰 外傷、手術(shù)、疾病 （麻疹、百日咳 ） 病 理（Pathology）1. 腦膜 彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣 壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。2. 蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在腦底聚集。 顱神經(jīng)損害: VII，III，VI。3. 腦實質(zhì) 有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。In tuberculous meningitis there is a tendency for the exudate to be primarily located on the under surfa

7、ce of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem. 病 理（Pathology） 4. 腦血管 早期急性動脈炎 中晚期動脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞 腦軟化灶 脈絡(luò)膜充血 腦脊液生成增加（早期） 腦膜炎癥粘連 腦脊液回吸收減少 大腦導(dǎo)水管及第 交通性腦積水 四腦室以上阻塞 阻塞性腦積水 腦萎縮 5. 腦積水腦脊液循環(huán)圖 腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成 左右側(cè)腦室 室間孔 三腦室 大腦導(dǎo)水管 四腦室 四腦室孔 蛛網(wǎng)膜下腔臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations) 一、早期（前驅(qū)期）12周 1. 結(jié)核中毒

8、癥狀 2. 性格改變 3. 其他 ： 頭痛、嘔吐等 此期腦脊液有改變二、中期（腦膜刺激期）12周 1.結(jié)核中毒癥狀更明顯 2. 顱內(nèi)壓增高 3. 腦膜刺激征 4. 顱神經(jīng)損害： 5. 植物神經(jīng)功能紊亂 6. 其他：偏癱此期腦脊液改變典型左動眼神經(jīng)麻痹左動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面癱 三、晚期（昏迷期）13周 1. 一般情況極差 2.昏迷 3.頻繁驚厥 4.水鹽代謝失調(diào) 5.其他惡病質(zhì)嬰幼兒結(jié)腦的特點1. 起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀；2. 病情發(fā)展快、病情重；3. 顱內(nèi)高壓癥狀不明顯；4. 腦膜刺激征不典型，而前囟飽滿或膨隆明顯。結(jié)核性腦膜炎不典型病例1 嬰兒可僅以驚厥為主。2 舞蹈癥或精神障礙。3

9、 腦血管損害可有肢體癱瘓。4 腦結(jié)核瘤可有類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。5 全身結(jié)核嚴重可掩蓋腦膜炎癥狀6 治療結(jié)核過程中出現(xiàn)腦膜炎，常表現(xiàn)為頓挫型。實驗室檢查（Lab studies） 1. 腦脊液檢查 外觀、壓力、白細胞數(shù)及分類、薄膜涂片， 蛋白、糖和氯化物， 結(jié)核桿菌培養(yǎng)。 2. 胸部X線檢查 常規(guī)進行胸片檢查3. PPD4. 頭顱CT或磁共振掃描（MRI）診 斷 (Diagnosis) 一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、 近期傳染病史等。二、臨床表現(xiàn)：早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。晚期昏迷、頻繁驚厥等。三、腦脊液 ：腦脊液壓力增高、白細胞

10、數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)，蛋白明顯增高、糖和氯化物同時下降， 涂片能找到抗酸桿菌。四、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶；五、PPD陽性；六、腦CT或磁共振（MRI）。 鑒別診斷（Differential diagnosis） 一、化膿性腦膜炎 二、病毒性腦膜炎 三、新隱球菌腦膜炎1 化膿性腦膜炎：急性起病結(jié)腦-化腦 不規(guī)則治療的化腦-結(jié)腦2 隱球菌腦膜炎：起病慢、顱高壓明顯,可自行緩 解，CSF檢查有胞蛋白分離現(xiàn)象， 墨汁染色可見隱球菌。3 病毒性腦膜炎：早期腦膜刺激征明顯，2-3周自愈鑒別診斷（Differential diagnosis）治 療（Treatment） 一、一般治療：二、抗結(jié)核治療： 1

11、. 強化治療階段 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 療程 3月 3月 3月 3月 劑量/日 0.4 0.45 0.75 0.752. 鞏固治療階段： 方案 INH + RFP + PZA 療程 15-21月 6月 3月 總療程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月三、腎上腺皮質(zhì)激素：常規(guī)使用 1. 作用： 2. 藥物： 地塞米松或強的松 3. 療程： 812周四、顱內(nèi)高壓的治療： 1. 脫水劑：20%甘露醇甘油果糖 2. 腎上腺皮質(zhì)激素： 3. 利尿劑 ： 速尿五、腦積水的治療： 1. 乙酰唑胺 2. 側(cè)腦室穿刺引流 3. 分流手術(shù)六、鞘內(nèi)注射： 適應(yīng)癥 藥物 方法七、對癥處理： 1. 驚厥處理 ：安定、魯米那 2. 退熱 3. 糾正水電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、低血癥 預(yù) 后（Prognosis） 1. 抗結(jié)核治療的早晚 2. 年齡 3. 抗結(jié)核治療是否正確 4. 是否原發(fā)耐藥菌株感染 5. 與腦實質(zhì)損傷程度