《急診醫(yī)學(xué)》呼吸困難課件

1、第十三章 呼吸困難急診醫(yī)學(xué)第1頁(yè)，共68頁(yè)。 第一節(jié) 概 述第十三章 呼吸困難第2頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠主要教學(xué)內(nèi)容 呼吸困難分類 1 臨床特點(diǎn) 2 鑒別診斷 34 治療原則 急診快速評(píng)估與處理流程 5第3頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠呼吸困難分類疾病分類常見(jiàn)疾病肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物 支氣管及肺部疾病 感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核 過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病 肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞 胸膜疾病自發(fā)性氣胸，

2、大量胸腔積液 胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥第4頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠 臨床特點(diǎn)（1） 臨 床 表現(xiàn) 呼吸困難類型 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難潮式呼吸和間停呼吸體位改變 端坐呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥狀減輕 起病方式 伴隨癥狀 第5頁(yè)，共68頁(yè)。呼

3、吸困難黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)（2）X線胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查 心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查 肺功能檢查 輔 助檢 查 第6頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠 胸 片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸第7頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查第8頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠 肺功能檢查第9頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠鑒別診斷（1）第10頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠鑒別診斷（2）第11頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠保持呼吸道通暢 支持療法 糾正缺氧 病因治療 治療原則 流程圖第12頁(yè)，共68頁(yè)。第二節(jié) 支氣管哮喘 急性發(fā)作第十三章 呼吸困難第13

4、頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠主要內(nèi)容 一、病因與誘因 二、臨床特點(diǎn) 三、診斷與鑒別診斷 四、治療 第14頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠病因及誘因呼吸道感染過(guò)敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、 化學(xué)刺激物第15頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)喘 鳴 呼氣性呼吸困難 病情加重則喜坐位或前傾位 可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷 臨 床 特 點(diǎn) 哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度 第16頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷(1)1既往病史 2癥狀與體征 3排除診斷 4重度或危重哮喘

5、 支氣管哮喘有哮喘病史突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率120次/分；只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg第17頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷 過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲(chóng)感染二尖瓣狹窄毛滴蟲(chóng)病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過(guò)敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病第18頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃

6、子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查 胸 片 病情監(jiān)護(hù) （三）輔助檢查 （1）血液檢查 （2）血茶堿水平測(cè)定 （3）脈搏氧飽和度監(jiān) 測(cè) （4）動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸 潤(rùn)，雙肺過(guò)度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù) 第19頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠迅速控制哮 喘 2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物 給 氧 治 療 控制哮喘 癥 狀 第20頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠治 療糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 茶堿類 胃腸道外使用腎上腺素能藥物 藥物治療 第21頁(yè)，共68頁(yè)。第三節(jié) 自發(fā)性氣胸第十三章 呼吸困難第22頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠主要內(nèi)容 概

7、述 1 臨床特點(diǎn) 2 診斷要點(diǎn) 3 急診處理 4第23頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠概 述無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi) 開(kāi)放性氣胸 閉合性氣胸 張力性氣胸 分 類 第24頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn) 起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān) 恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克 患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失 X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失 臨 床 特 點(diǎn) 第25頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)第26頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠診斷要點(diǎn)1既往X線胸片檢查無(wú)明顯病變或有COPD、

8、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽(tīng)診呼吸音減弱，甚至消失3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺第27頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠診斷要點(diǎn) 既往病史 臨床表現(xiàn) X線 1X線胸片檢查無(wú)明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽(tīng)診呼吸音減

9、弱，甚至消失第28頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠 急 診 處 理 胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給 氧 其他治療 急診處理第29頁(yè)，共68頁(yè)。第四節(jié) 急性左心衰第十三章 呼吸困難第30頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠主要內(nèi)容 概述 1 臨床特點(diǎn) 2 診斷與鑒別診斷 3 急診處理 4第31頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征 慢性心衰急性失代償 急性心源性肺水 腫 心源性休克 第3

10、2頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠癥狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭 體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈臨床特點(diǎn)第33頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠Your Text HereYour Text HereYour Text HereYour Text Here輔助檢查X線檢查 漂浮導(dǎo)管 心電圖 超聲心動(dòng)圖 輔助檢查第34頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷急 性左心衰 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端

11、坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘第35頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠急診處理 體位 改善氧供，減輕心肌缺血 建立靜脈通道 嗎啡 利尿劑 第36頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠急診處理 血管擴(kuò)張劑 氨茶堿 正性肌力藥 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 其他措施 第37頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程第38頁(yè)，共68頁(yè)。第五節(jié) 急性肺栓塞第十三章 呼吸困難第39頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠主要教學(xué)內(nèi)容一概述 二臨床特點(diǎn) 三

12、診斷要點(diǎn) 四急診處理原則第40頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠肺栓塞病理第41頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠概 述 常見(jiàn)病因 1血栓 2其他栓子 肺 栓 塞常見(jiàn)誘因 1血流淤滯 2靜脈管壁損傷 3高凝狀態(tài)第42頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠肺栓塞(PE)的高危因素第43頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn) 臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R20次/minHR100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動(dòng)脈處第二心音亢進(jìn)及分裂室上性心律紊亂心律失常 非特異性容易誤診第44頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠肺栓塞 存

13、在危險(xiǎn)因素肺動(dòng)脈造影 “金標(biāo)準(zhǔn)”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體低于500g/L 則排除診斷肺栓塞診斷第45頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠骨折術(shù)后咯血胸片 CT第46頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）第47頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠肺動(dòng)脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）第48頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠肺灌注顯像第49頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠可疑急性肺栓塞的診斷流程 影象學(xué)檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text診斷流程圖第50頁(yè)，共68頁(yè)。呼

14、吸困難黃子通、于學(xué)忠溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療 治療原則第51頁(yè)，共68頁(yè)。第六節(jié) 急性呼吸 窘迫綜合征 第十三章 呼吸困難第52頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠主要內(nèi)容概述 1臨床特點(diǎn) 2診斷與鑒別診斷 3治療 4第53頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠概 述（1） 急性呼吸窘迫綜合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為非均一性的

15、滲出性病變第54頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠概 述（2）ALI急性肺損傷ALI（acute lung injury） ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加非心源性肺水腫第55頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠ARDS的病理改變第56頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠肺泡通氣與血流比例失調(diào)模式圖第57頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠導(dǎo)致ARDS的原因第58頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)起病急，傷后12 48 h 小時(shí)內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音 早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳠o(wú)心功能不

16、全證據(jù)臨床特征第59頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn) 1早期為原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 2主要表現(xiàn) （1）急性起病，在直接或間接肺損傷后1248 h 小時(shí)內(nèi)發(fā)病 （2）常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正 （3）肺部體征無(wú)特異性，急性期雙肺可聞及濕羅啰音，或呼吸音減低 （4）早期病變以間質(zhì)性為主，X 線胸片常無(wú)明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變 （5）無(wú)心功能不全證據(jù)第60頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素 第61頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠X線胸片第62頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)（二）CT改變第63頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠臨床特點(diǎn)（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗CT引導(dǎo)下肺活檢技術(shù) 第64頁(yè)，共68頁(yè)。呼吸困難黃子通、于學(xué)忠診斷與鑒別診斷(1)急性起病 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)200 肺動(dòng)脈楔壓18mmHg X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影 PaO2/FiO2300且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn), 可診斷ALI1994年歐美聯(lián)