《工傷保險(xiǎn)待遇講義》教學(xué)課件

1、工傷保險(xiǎn)待遇鄭州市社保局傷殘待遇處閆飛第1頁(yè)，共25頁(yè)。傷殘待遇處主要職責(zé)負(fù)責(zé)工傷（亡）職工及其供養(yǎng)撫恤親屬的工傷保險(xiǎn)待遇審核、調(diào)整及支付工作。負(fù)責(zé)受理業(yè)務(wù)管轄范圍內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議的簽訂和監(jiān)管、考核協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)工作。負(fù)責(zé)受理業(yè)務(wù)管轄范圍內(nèi)享受定期待遇人員健康狀況調(diào)查工作。第2頁(yè)，共25頁(yè)。傷殘待遇處業(yè)務(wù)范圍工傷人員診療管理工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷傷殘及工亡待遇審核支付第3頁(yè)，共25頁(yè)。工傷職工管理1、協(xié)議醫(yī)院治療申請(qǐng)2、工傷人員的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)3、工傷人員的異地居住就醫(yī)申請(qǐng)4、工傷人員的舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)第4頁(yè)，共25頁(yè)。協(xié)議醫(yī)院治療申請(qǐng)工傷職工在協(xié)議醫(yī)院的治療，以及治療期間需要繼續(xù)住院的和需

2、要進(jìn)行特殊檢查的申請(qǐng)。工傷職工在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治不能轉(zhuǎn)院的申請(qǐng)。第5頁(yè)，共25頁(yè)。協(xié)議醫(yī)院治療審核要點(diǎn)1、工傷發(fā)生時(shí)間，以工傷事故報(bào)案登記為準(zhǔn)。2、醫(yī)院的診斷證明，要求寫(xiě)清當(dāng)前病情，注明所申辦業(yè)務(wù)的原因（不能轉(zhuǎn)院、繼續(xù)治療，申請(qǐng)?zhí)厥鈾z查等）。3、所有申請(qǐng)表項(xiàng)必須有責(zé)任人簽字。第6頁(yè)，共25頁(yè)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)工傷人員因治療傷情需要向同級(jí)?？漆t(yī)院或上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療。 第7頁(yè)，共25頁(yè)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核要點(diǎn)1、工傷部位與申請(qǐng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療部位要一致。2、申請(qǐng)表項(xiàng)需要各有關(guān)單位和人員簽字蓋章。第8頁(yè)，共25頁(yè)。異地居住就醫(yī)申請(qǐng)不在鄭州市區(qū)居住的工傷人員因工傷部位需要治療的，可以提出該申請(qǐng)。第9頁(yè)，共

3、25頁(yè)。異地居住就醫(yī)審核要點(diǎn)1、工傷部位與申請(qǐng)治療部位要一致。2、申請(qǐng)表項(xiàng)需要各有關(guān)單位和人員簽字蓋章。注意事項(xiàng)：1、需要?jiǎng)趧?dòng)能力鑒定部門(mén)的同意繼續(xù)治療的意見(jiàn)。2、申請(qǐng)就醫(yī)的醫(yī)院必須是縣級(jí)以上公立醫(yī)院。第10頁(yè)，共25頁(yè)。舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)非職業(yè)病的工傷人員工傷部位舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，需提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，再進(jìn)行治療。 第11頁(yè)，共25頁(yè)。舊傷復(fù)發(fā)治療審核要點(diǎn)1、工傷部位與申請(qǐng)治療部位要一致。2、申請(qǐng)表項(xiàng)需要各有關(guān)單位和人員簽字蓋章。注意事項(xiàng)：工傷人員對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有異議的，以勞動(dòng)能力鑒定部門(mén)意見(jiàn)為準(zhǔn)。第12頁(yè)，共25頁(yè)。工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷正常報(bào)銷費(fèi)用 工傷保險(xiǎn)基金審核后支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。涉及到

4、第三人的責(zé)任造成的工傷 由第三人先行賠付，工傷保險(xiǎn)基金審核后，補(bǔ)足第三人賠付后不足部分。第13頁(yè)，共25頁(yè)。工傷醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷審核要點(diǎn)1、工傷部位與治療部位一致。2、是否在發(fā)生工傷事故3個(gè)工作日內(nèi)報(bào)案。3、是否在協(xié)議醫(yī)院治療。4、發(fā)生工傷時(shí)是否參加工傷保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)是否欠費(fèi)。5、是否有超規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。6、是否涉及到第三人責(zé)任的。與工傷人員參加的其他商業(yè)保險(xiǎn)賠付不沖抵。 第14頁(yè)，共25頁(yè)。傷殘及工亡待遇一次性傷殘補(bǔ)助金一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金傷殘津貼和護(hù)理費(fèi)一次性工亡補(bǔ)助金喪葬補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金第15頁(yè)，共25頁(yè)。一次性傷殘補(bǔ)助金 職工因工致殘被鑒定為一至十級(jí)的，工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付一次性

5、傷殘補(bǔ)助金 一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金 被鑒定為五至十級(jí)的工傷職工與用人單位解除勞動(dòng)合同后，工傷保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金第16頁(yè)，共25頁(yè)。一次性傷殘補(bǔ)助金審核要點(diǎn)1、申請(qǐng)材料必須有勞動(dòng)能力鑒定表原件。2、傷殘等級(jí)評(píng)定清晰。3、工傷人員在發(fā)生工傷時(shí)已參保。4、用人單位按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。第17頁(yè)，共25頁(yè)。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金審核要點(diǎn)1、工傷人員的傷殘等級(jí)評(píng)定清晰。2、用人單位按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。第18頁(yè)，共25頁(yè)。傷殘津貼和護(hù)理費(fèi)職工因工致殘被鑒定為一至四級(jí)傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，工傷保險(xiǎn)基金按月支付傷殘津貼工傷職工已經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)需

6、要生活護(hù)理的，工傷保險(xiǎn)基金按月支付生活護(hù)理費(fèi)第19頁(yè)，共25頁(yè)。傷殘津貼和護(hù)理費(fèi)審核要點(diǎn)1、申請(qǐng)材料必須有勞動(dòng)能力鑒定表原件。2、傷殘等級(jí)和護(hù)理等級(jí)評(píng)定清晰。3、用人單位按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。第20頁(yè)，共25頁(yè)。工亡職工近親屬可享待遇一次性工亡補(bǔ)助金喪葬補(bǔ)助金供養(yǎng)親屬撫恤金第21頁(yè)，共25頁(yè)。工亡待遇審核要點(diǎn)1、待遇申請(qǐng)材料必須有工亡職工近親屬的簽名和指印。2、被供養(yǎng)親屬要符合規(guī)定。3、用人單位按時(shí)足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。第22頁(yè)，共25頁(yè)。工亡待遇注意事項(xiàng)傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金一級(jí)至四級(jí)傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補(bǔ)助金和供養(yǎng)親屬撫恤金一級(jí)至四級(jí)老工傷人員死亡后其近親屬只享受供養(yǎng)親屬撫