《工傷保險待遇講義》教學(xué)課件

1、工傷保險待遇鄭州市社保局傷殘待遇處閆飛第1頁，共25頁。傷殘待遇處主要職責(zé)負責(zé)工傷（亡）職工及其供養(yǎng)撫恤親屬的工傷保險待遇審核、調(diào)整及支付工作。負責(zé)受理業(yè)務(wù)管轄范圍內(nèi)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議的簽訂和監(jiān)管、考核協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)工作。負責(zé)受理業(yè)務(wù)管轄范圍內(nèi)享受定期待遇人員健康狀況調(diào)查工作。第2頁，共25頁。傷殘待遇處業(yè)務(wù)范圍工傷人員診療管理工傷醫(yī)療費用報銷傷殘及工亡待遇審核支付第3頁，共25頁。工傷職工管理1、協(xié)議醫(yī)院治療申請2、工傷人員的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請3、工傷人員的異地居住就醫(yī)申請4、工傷人員的舊傷復(fù)發(fā)治療申請第4頁，共25頁。協(xié)議醫(yī)院治療申請工傷職工在協(xié)議醫(yī)院的治療，以及治療期間需要繼續(xù)住院的和需

2、要進行特殊檢查的申請。工傷職工在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)緊急救治不能轉(zhuǎn)院的申請。第5頁，共25頁。協(xié)議醫(yī)院治療審核要點1、工傷發(fā)生時間，以工傷事故報案登記為準(zhǔn)。2、醫(yī)院的診斷證明，要求寫清當(dāng)前病情，注明所申辦業(yè)務(wù)的原因（不能轉(zhuǎn)院、繼續(xù)治療，申請?zhí)厥鈾z查等）。3、所有申請表項必須有責(zé)任人簽字。第6頁，共25頁。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請工傷人員因治療傷情需要向同級?？漆t(yī)院或上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療。 第7頁，共25頁。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審核要點1、工傷部位與申請轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療部位要一致。2、申請表項需要各有關(guān)單位和人員簽字蓋章。第8頁，共25頁。異地居住就醫(yī)申請不在鄭州市區(qū)居住的工傷人員因工傷部位需要治療的，可以提出該申請。第9頁，共

3、25頁。異地居住就醫(yī)審核要點1、工傷部位與申請治療部位要一致。2、申請表項需要各有關(guān)單位和人員簽字蓋章。注意事項：1、需要勞動能力鑒定部門的同意繼續(xù)治療的意見。2、申請就醫(yī)的醫(yī)院必須是縣級以上公立醫(yī)院。第10頁，共25頁。舊傷復(fù)發(fā)治療申請非職業(yè)病的工傷人員工傷部位舊傷復(fù)發(fā)需要治療的，需提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后，再進行治療。 第11頁，共25頁。舊傷復(fù)發(fā)治療審核要點1、工傷部位與申請治療部位要一致。2、申請表項需要各有關(guān)單位和人員簽字蓋章。注意事項：工傷人員對舊傷復(fù)發(fā)有異議的，以勞動能力鑒定部門意見為準(zhǔn)。第12頁，共25頁。工傷醫(yī)療費用報銷正常報銷費用 工傷保險基金審核后支付符合規(guī)定的醫(yī)療費用。涉及到

4、第三人的責(zé)任造成的工傷 由第三人先行賠付，工傷保險基金審核后，補足第三人賠付后不足部分。第13頁，共25頁。工傷醫(yī)療費用報銷審核要點1、工傷部位與治療部位一致。2、是否在發(fā)生工傷事故3個工作日內(nèi)報案。3、是否在協(xié)議醫(yī)院治療。4、發(fā)生工傷時是否參加工傷保險，工傷保險是否欠費。5、是否有超規(guī)定范圍的醫(yī)療費用。6、是否涉及到第三人責(zé)任的。與工傷人員參加的其他商業(yè)保險賠付不沖抵。 第14頁，共25頁。傷殘及工亡待遇一次性傷殘補助金一次性工傷醫(yī)療補助金傷殘津貼和護理費一次性工亡補助金喪葬補助金供養(yǎng)親屬撫恤金第15頁，共25頁。一次性傷殘補助金 職工因工致殘被鑒定為一至十級的，工傷保險基金按規(guī)定支付一次性

5、傷殘補助金 一次性工傷醫(yī)療補助金 被鑒定為五至十級的工傷職工與用人單位解除勞動合同后，工傷保險基金按規(guī)定支付一次性工傷醫(yī)療補助金第16頁，共25頁。一次性傷殘補助金審核要點1、申請材料必須有勞動能力鑒定表原件。2、傷殘等級評定清晰。3、工傷人員在發(fā)生工傷時已參保。4、用人單位按時足額繳納工傷保險費用。第17頁，共25頁。一次性工傷醫(yī)療補助金審核要點1、工傷人員的傷殘等級評定清晰。2、用人單位按時足額繳納工傷保險費用。第18頁，共25頁。傷殘津貼和護理費職工因工致殘被鑒定為一至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，工傷保險基金按月支付傷殘津貼工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認(rèn)需

6、要生活護理的，工傷保險基金按月支付生活護理費第19頁，共25頁。傷殘津貼和護理費審核要點1、申請材料必須有勞動能力鑒定表原件。2、傷殘等級和護理等級評定清晰。3、用人單位按時足額繳納工傷保險費用。第20頁，共25頁。工亡職工近親屬可享待遇一次性工亡補助金喪葬補助金供養(yǎng)親屬撫恤金第21頁，共25頁。工亡待遇審核要點1、待遇申請材料必須有工亡職工近親屬的簽名和指印。2、被供養(yǎng)親屬要符合規(guī)定。3、用人單位按時足額繳納工傷保險費用。第22頁，共25頁。工亡待遇注意事項傷殘職工在停工留薪期內(nèi)因工傷導(dǎo)致死亡的，其近親屬享受一次性工亡補助金、喪葬補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其近親屬可以享受喪葬補助金和供養(yǎng)親屬撫恤金一級至四級老工傷人員死亡后其近親屬只享受供養(yǎng)親屬撫