診斷學(xué)問(wèn)診、病史采集教學(xué)課件

1、問(wèn)診（inguiry）一、定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料。病史采集（History taking）二、重要性：1、診斷疾病的第1 步（無(wú)名氏昏 迷無(wú)陪人病人就診難度）2、資料齊全：正確診斷，否則誤 診（急腹癥、宮外孕月經(jīng)史）3、“五指”理論：美國(guó)學(xué)者Harey 提出診斷疾病5過(guò)程拇指代表：?jiǎn)栐\ 食指代表： 體查 中指代表： 就診疾病密切的輔 助檢查 無(wú)名指代表：排除就診疾病的 輔助檢查小指代表：常規(guī)實(shí)驗(yàn)檢查三、問(wèn)診的內(nèi)容及方法：1、一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡（不得用成人、兒童代替）、 婚否 出生地、民族、職業(yè)、住址、入院日期、病史敘述者、可靠程度提醒：（1）婚否：根據(jù)不同年齡采用不 同問(wèn)法

2、 青年人：結(jié)婚沒(méi)有？ 中年人：什么時(shí)候結(jié)婚的？（2）職業(yè)：應(yīng)問(wèn)具體職業(yè)，排除 職業(yè)病2、主訴（Chief complaint）：（1）出現(xiàn)到就診時(shí)間最明顯的體 征：心臟雜音，高血壓（2）最主要的癥狀：氣促、咳嗽 浮腫注意：（1） 1-2句話扼要概括：活動(dòng)后 氣促X年，加劇X月 （2）病人敘說(shuō)醫(yī)師歸納（復(fù)雜的 病史） （3）時(shí)間應(yīng)與現(xiàn)病史一致3、現(xiàn)病史：History of present illness 病史中最主要的部分，自發(fā)生至就診時(shí)的全過(guò)程，發(fā)生、發(fā)展及演變。包括：（1）起病情況：急起：腦溢血，心絞痛，心梗， 胃穿孔緩起：肺結(jié)核，腎炎，腫瘤起病時(shí)間：急癥、危癥，精確到 分、小時(shí) 慢性病以

3、年、月，越具體越好注意：病因與誘因：發(fā)病的明顯原因：外傷，中毒， 感染 誘因：氣候，環(huán)境，情緒根據(jù)不同疾病判斷： 上感肺炎屬病因； 心衰、慢性腎炎加重誘因 大量飲酒、刺激食物胃出 血穿孔（2）主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位： 心前區(qū)痛心絞痛 右上腹痛肝臟疾患性質(zhì)：灼痛（胃炎）；脹痛 （肝）；隱痛（胃潰瘍）； 絞痛（心、腎結(jié)石）持續(xù)時(shí)間：心絞痛（陣發(fā)）持 續(xù)（肝炎，膿腫）有無(wú)放射：膽囊炎（右肩部）， 心（左肩、上肢）程度：輕（胃炎），劇痛（腸 穿孔、膽結(jié)石）加重與緩解的因素：胃潰瘍病。伴隨癥狀：主要癥狀以外的癥狀 用以鑒別診斷： 腰痛：伴尿頻、尿急 尿路 感染 伴腹部放射痛，惡心、嘔吐： 尿

4、路結(jié)石 判斷有無(wú)并發(fā)癥： 慢性上腹痛 黑便：潰瘍出血 發(fā)熱、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜（3）病情發(fā)展與演變：主要癥狀的變化：減輕或加重 心前區(qū)疼痛，頻率增加，時(shí)間 延長(zhǎng) 下肢浮腫 全身浮腫，腹水是否有新癥狀的出現(xiàn)： 慢性咳嗽、氣促 胸痛：氣促 浮腫 少尿無(wú)尿：腎衰（4）診治經(jīng)過(guò)：發(fā)病到就診時(shí) 接受的診治做何檢查，結(jié)果如何。用何藥物，劑量，療程，效果。僅供參考，不可照搬原診斷。（5）起病來(lái)的精神體力，飲食 睡眠。大小便情況估計(jì)病情輕重：尿毒癥：納差， 體力下降，睡眠倒置。輔助治療的參考：重癥陪護(hù)， 采取何種飲食。4、既往史： 平素健康狀況： 良好 傳染病史 預(yù)防接種史 過(guò)敏史 無(wú) 有 外傷史 手術(shù)

5、史 注意：過(guò)去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如風(fēng)心病，高血壓，腎炎;過(guò)去患的疾病為本次不同：歸既往史，如肺炎與高血壓 詢(xún)問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。與現(xiàn)病有無(wú)關(guān)系；按時(shí)間順序排列； 5、系統(tǒng)回顧（Systems review）：包括：呼吸、循環(huán)、消化、泌 尿、血液、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)、神 經(jīng)系統(tǒng)癥狀。重新搜集可能遺漏的資料?，F(xiàn)在存在的癥狀，查詢(xún)中標(biāo)記， 并記入現(xiàn)病史中。以往出現(xiàn)的癥狀，記述時(shí)間、 經(jīng)過(guò)。6、個(gè)人史（Personal history） 出生地，職業(yè)，冶游史，吸煙約 年，平均 支/日，戒煙 年，嗜酒約 年，平均 ml/日，其它。冶游史：不潔性交史。婦產(chǎn)科常

6、規(guī)問(wèn)，其他科視病情。7、婚姻史：結(jié)婚年齡， 配偶健康狀況8、月經(jīng)及生育史：初潮，每次持續(xù)時(shí)間（天），末次月經(jīng)時(shí)間（絕經(jīng)年齡），經(jīng)量，痛經(jīng)，經(jīng)期，妊娠 次，順產(chǎn)， 胎，流產(chǎn)， 胎，早產(chǎn)， 胎，死產(chǎn)， 胎，難產(chǎn)及病情。記錄格式：初潮年齡 行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時(shí)間（Lmp）或絕經(jīng)年齡9、家族史（注意與患者現(xiàn)病有關(guān)的遺傳病和傳染性疾病，詢(xún)問(wèn)是否有同種類(lèi)表現(xiàn)的疾病，忌問(wèn)：有遺傳病嗎）父（健在，患病，已故，死因 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。四、問(wèn)診的注意事項(xiàng)： 1、態(tài)度和藹，儀表端莊，避免 審問(wèn)式。 2、避免暗示性提問(wèn)，引導(dǎo)病人 進(jìn)入疾病。 3、避免用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，端坐

7、呼吸， 持續(xù)性腹痛（病歷寫(xiě)作用術(shù) 語(yǔ)）。4、根據(jù)病人不同文化程度，采 用問(wèn)診語(yǔ)言。5、讓病人陳述，不隨意打斷， 但需引導(dǎo)。6、危重病人或問(wèn)診過(guò)程中出現(xiàn) 危癥，先搶救。五、疾病的診斷步驟 循證 一、搜集資料 1、資料的真實(shí)、系統(tǒng)、完整（1）主訴：為疾病列出了大范圍、系統(tǒng)（2）現(xiàn)病史：為具體疾病的診斷提供依據(jù)（3）體查：尋找異常體征（4）實(shí)驗(yàn)資料：證實(shí)自己初步判斷 2、綜合、歸納分析資料：病歷摘要。 （1）實(shí)是求是，尊重客觀。 （2）“一元化”原則，能用一種疾病解釋?zhuān)?不要列入多種疾病。 （3）先考慮常見(jiàn)病，后考慮少見(jiàn)病。 （4）先考慮器質(zhì)性病，再考慮功能性疾 病，以免耽誤治療。 （5）先考慮可治性疾病，后考慮不可逆 性疾病。3、作出初步診斷：急、門(mén)診 治療 住院：復(fù)雜病人，觀察，進(jìn)一步檢查，更正診斷，最后診斷，出院診斷4、完整的診斷包括：病因診斷 可能的致病原因 風(fēng)心病 病理診斷 有何結(jié)構(gòu)異常 二尖瓣狹窄病生（功能）診斷有何功能改變 心衰3級(jí) 腎功能不全，氮質(zhì)血癥期并發(fā)癥診斷 腎性高血壓合并癥診斷 消化性潰瘍系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)癥狀:咽痛 咳嗽 咯痰 咯血 氣促 胸痛循環(huán)系統(tǒng):心悸 活動(dòng)后氣促 咯血 下肢水腫 心前區(qū)痛 高血壓 暈厥消化系統(tǒng):食欲不振 返酸 噯氣 惡心嘔吐 腹脹腹痛 便秘腹瀉 嘔血便血泌尿系統(tǒng):腰痛 尿頻.急.痛 血尿 少尿