脾胃科護(hù)理查房消化道出血

1、脾胃風(fēng)濕男科護(hù)理組護(hù)理業(yè)務(wù)查房日 期：2017-11-21 下午 15:00地 點(diǎn)：醫(yī)生辦公室 主持人： 參加人員：入院診斷：中醫(yī)診斷:便血病（氣不攝血）西醫(yī)診斷：1.消化道出血2.高血壓3.中度貧血患者姓名： 性別：男年齡：68歲住院號：0108555護(hù)理級別：二級護(hù)理 查房類型：個案J臨床 教學(xué)一、主持人發(fā)言：歡迎麗護(hù)士長來參加我科的護(hù)理查房，請多提珍貴意見。最近我科收治 一名消化道出血患者，為了進(jìn)一步掌握相關(guān)內(nèi)容，為患者提供高質(zhì)量的治療、護(hù) 理，今天我們針對此患者進(jìn)行一次護(hù)理查房。查房目的：L查看該患者護(hù)理措施 的落實(shí)。2.了解無痛胃腸鏡適應(yīng)癥、禁忌癥。先請責(zé)任護(hù)士李佳杰匯報病例, 再由

2、我到房間進(jìn)行護(hù)理查體，最后大家一起學(xué)習(xí)討論。二、責(zé)任護(hù)士發(fā)言：1.匯報病情：43床，男，68歲，中醫(yī)診斷：便血病，西醫(yī)診斷：消化 道出血，主管醫(yī)生：?；颊咭蜷g斷黑便1年，伴上腹部疼痛2月于2017年11 月17日步行入院。入院時生命體征平穩(wěn)。1年前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，日1次, 無肛門下墜感，伴便前腹部隱痛，呈陣發(fā)性，乏力，伴胸悶，勞累后伴后背部疼 痛，無惡心嘔吐及吐血，未行檢查，自服藥物及保健品（具體名稱及劑量不詳） 后病癥無緩解，2月前出現(xiàn)上腹部疼痛，呈陣發(fā)性，伴后背部放射痛，感胸悶， 腹脹，曖氣，未行檢查及治療，現(xiàn)患者上腹部疼痛，呈陣發(fā)性隱痛，伴后背部放 射痛，腹脹、曖氣，乏力，納可，眠差

3、，易醒，小便色黃，大便色黑，時干時稀, 既往高血壓4年，血壓最高達(dá)180/90mmHg,未規(guī)律服藥，間斷予“硝苯地平片” 口服。否認(rèn)藥物及食物過敏史。舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。高危評分：跌倒45 分，血栓2分，泌感1分。癥屬：氣不攝血。入院后給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級護(hù) 理，半流質(zhì)飲食。入院后完善相關(guān)檢查：胸部CT診斷慢性支氣管炎，左肺纖維 灶，提示肺動脈高壓。全腹CT診斷：膽囊結(jié)石，前列腺肥大。急查心電圖：竇 性心動過緩，ST-T改變，左室高電壓；血常規(guī)：紅細(xì)胞3. 15X1CT12/L,血紅蛋 白66g/L,紅細(xì)胞壓積22. 7%。11. 19日患者輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4U,未見 任何不良反響

4、。今天是患者入院第四天，患者現(xiàn)在主要病癥，根據(jù)患者目前的狀 況，我的主要護(hù)理措施1.臨癥施護(hù)：觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、 誘發(fā)因素及伴隨病癥。囑患者臥床休息，給予精神撫慰；伴有嘔吐或便血時及時 告知醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)食稀粥、爛面條等易消化的食物，忌食辛辣、肥甘、煎炸之品, 戒煙酒。保持心情舒暢，防止郁怒、悲傷等情志刺激。指導(dǎo)患者飯后不宜立即平 臥，發(fā)作時宜取坐位，可飲用溫開水；假設(shè)空腹時出現(xiàn)，應(yīng)立即進(jìn)食以緩解不適。 2.中醫(yī)特色治療：內(nèi)服中藥以歸脾湯加減二分之一劑bid,宜溫服，與西藥間隔 30min,注射給藥：給予泮托拉哇保護(hù)胃黏膜，復(fù)方氨基酸營養(yǎng)支持治療。特色 技術(shù)：耳穴壓豆：觀察觀

5、察（1）耳穴貼是否固定良好。（2）病癥是否緩解或減 輕。（3）耳部皮膚有無紅、腫、破潰等情況。3.生活起居:病室安靜、整潔、空 氣清新，溫濕度適宜。生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動，保證睡眠。急性發(fā)作時 宜臥床休息。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，制定推薦食譜，改變以往不合 理的飲食結(jié)構(gòu)。指導(dǎo)患者注意保暖，防止腹部受涼，根據(jù)氣候變化及時增減衣服。 飲食指導(dǎo):飲食以質(zhì)軟、少渣、易消化、少量、多餐為原那么；宜細(xì)嚼、慢咽，減 少對胃粘膜的刺激；可以吃小米粥、爛面條等食物。忌食辛辣、肥甘、過咸、過 酸、生冷之品，戒煙酒、濃茶、咖啡。情志調(diào)理:責(zé)任護(hù)士多與患者溝通，了解 其心理狀態(tài)，指導(dǎo)其保持樂觀情緒。針對

6、患者憂思惱怒、恐懼緊張等不良情志， 指導(dǎo)患者采用移情相制療法，轉(zhuǎn)移其注意力，淡化、甚至消除不良情志；針對患 者焦慮或抑郁的情緒變化，可采用暗示療法或順情從欲法。鼓勵家屬多陪伴患者, 給予患者心理支持。鼓勵病友間多溝通交流疾病防治經(jīng)驗(yàn)，提高認(rèn)識，增強(qiáng)治療 信心。指導(dǎo)患者和家屬了解本病的性質(zhì)，掌握控制疼痛的簡單方法，減輕身體痛 苦和精神壓力。護(hù)理難點(diǎn):此患者為什么不能胃腸鏡？什么時候能做？ BNP的意 義是什么？護(hù)理時我們需要注意什么？三、主杳者、責(zé)任護(hù)士到病房，對患者進(jìn)行護(hù)理杳體，杳看責(zé)任護(hù)士護(hù)理 措施落實(shí)、健康宣教情況（略）。返回護(hù)士長辦公室。：通過剛才到病房實(shí)地查看，責(zé)任護(hù)士護(hù)理措施落實(shí)、健

7、康宣教到位，患 者掌握用藥、病癥的護(hù)理，下面我們針對消化道出血合并心肺功能不全進(jìn)行進(jìn)一 步討論學(xué)習(xí)。需要協(xié)助解決的問題：了解無痛胃腸鏡適應(yīng)癥、禁忌癥。四、討論便血的原因？（中醫(yī)分析）:中醫(yī)認(rèn)為主要是感受外邪侵襲，以鳳、熱、燥、火之邪為主，熱邪或濕熱之 邪損傷下部（陰絡(luò)）脈絡(luò)，那么引起尿血，便血。:我們剛剛進(jìn)入病房查體，發(fā)現(xiàn)防跌倒、防血栓的宣教，患者掌握的不全面， 稍后責(zé)任護(hù)士再去和患者宣教一下?；颊攥F(xiàn)在這個情況一會兒和醫(yī)生溝通一下， 需不需要留陪人?；颊咝墓δ懿蝗?，我們剛剛是不是沒有查下肢有沒有水腫的情 況？那大家知不知道這位患者為什么不能做無痛胃腸鏡？:因?yàn)榛颊哂行姆渭不迹圆荒茏鰺o痛胃腸

8、鏡。因?yàn)槁樽砜梢砸鸹颊?心臟驟停。:可以做普通胃腸鏡?？子翰荒茏銎胀ㄎ改c鏡，因?yàn)槠胀ㄎ哥R，可以刺激迷走神經(jīng)興奮，引起心 臟不適。:無痛胃腸鏡的適應(yīng)癥都有什么？：1.有消化道病癥，考慮食道、胃、十二指腸、炎癥、腫瘤。2.消化道出血、 病因及出血部位不明。3.其他影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)上消化道病變，需要明確性質(zhì)。4. 上消化道腫瘤高危人群或癌前病變及癌前疾病普查。5.評估潰瘍治療效果。：有適應(yīng)癥肯定也有禁忌癥，禁忌癥分為絕對禁忌癥和相對禁忌癥，都有 什么呢？：相對禁忌癥1.心肺功能不全2.消化道出血，血壓波動較大或不穩(wěn)定。3. 嚴(yán)重高血壓患者，血壓偏高。4.嚴(yán)重出血傾向，血紅蛋白低于50g/l,或PT

9、延 長超過1.5s以上。5.高度脊柱畸形。6.消化道巨大憩室。絕對禁忌癥：1.嚴(yán)重 心肺疾患，無法耐受內(nèi)鏡檢查。2.懷疑有休克或消化道穿孔等危重患者。3.患有 精神疾病，不配合內(nèi)鏡檢查者。4.消化道急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥患者。5. 明顯的胸腹主動脈瘤。6.腦卒中患者。:患者的血壓一直很高，未規(guī)律服藥，但是他的血壓高并不一定是高血壓。:患者有一天查床旁心電圖，心電圖室的人說可以動態(tài)監(jiān)測24H血壓。:患者BNP高，那什么是BNP?：BNP是腦鈉尿肽，是心肌細(xì)胞合成的且有生物學(xué)活性的天然激素，主要在心室表達(dá)，同時也存在腦組織中。：正常值:0100pg/ml：正常人的BNP是極低的，400pg/m

10、l提示患者存在心力衰竭的可能性達(dá) 95%, BNP在100400pg/ml時可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情況引起的。 劉泓君：患者中度貧血，它與BNP有什么關(guān)系嗎？：貧血可以導(dǎo)致心率加快，每搏輸出量增加，加重心室前負(fù)荷，從而使心室腔 擴(kuò)大，左心室肥厚，血漿BNP水平與左室肥厚相關(guān)，所以貧血可以影響血漿BNP 的水平。如何預(yù)防上消化道出血？預(yù)防是關(guān)鍵環(huán)節(jié)：為了預(yù)防上消化道出血的發(fā)生，應(yīng)注意飲食與攝生，在治療原 發(fā)疾病，控制其開展的同時，必須做到以下幾點(diǎn)。飲食調(diào)節(jié)：胃部疾病的患者，要特別注意飲食調(diào)節(jié)，進(jìn)食定時。消化性潰瘍者, 宜少食多餐，切忌過饑過飽，防止辛辣、煎、炸、炙、堅(jiān)硬的食物，戒煙酒、

11、濃 茶、濃咖啡等。在出血時更應(yīng)服流質(zhì)或半流質(zhì)（冷服）的食物。吐血者要禁食， 以免病情加劇。食管或胃底靜脈曲張者，更應(yīng)防止過硬、過熱及辛辣等飲食，進(jìn) 食應(yīng)細(xì)細(xì)咀嚼，不宜過快，以防不慎損傷已曲張之靜脈，導(dǎo)致出血。精神調(diào)節(jié): 情緒要安定。防止長期持續(xù)的精神緊張與勞累，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣。勞逸結(jié)合: 防止持續(xù)的、重體力勞動，尤其是與體力不能相應(yīng)的工作。防止某些藥物： 阿司匹林、消炎痛、糖皮質(zhì)激素、利血平等，均易導(dǎo)致上消化道出血的五、總結(jié)：再次說明我們組織此次查房的重要意義，學(xué)習(xí)其里面治療及護(hù)理的內(nèi)容, 同時與我們的治療及護(hù)理比擬，我們的治療及護(hù)理及時準(zhǔn)確。我上網(wǎng)查詢了一下, 鮮旱蓮草、鮮小薊適量，搗爛取汁，大蒜胰酶搗成泥，與西瓜霜15克，和勻成 膏，富裕臍窩及雙側(cè)涌泉穴，每天換藥一次，食欲吐血不止者。萬方數(shù)據(jù)庫中的 護(hù)理論壇有延續(xù)護(hù)理模式在消化道出血患者中的應(yīng)用1.建立檔案2.加強(qiáng)健康宣 教、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動指導(dǎo)、心理護(hù)理3.定期隨訪。相信今后，我們對此類患者 的治療、護(hù)理及宣教會更得心應(yīng)手。本次護(hù)理查房結(jié)束，請徐護(hù)士長多提珍貴意 見。徐惠麗護(hù)士長：責(zé)任護(hù)士匯報病例簡單一點(diǎn)，不用死記硬背。護(hù)理查房應(yīng)該 是上級護(hù)士對責(zé)任護(hù)士的一個指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士在護(hù)理患者過程中遇到的難題向上 級護(hù)士請教。上級護(hù)士來解決這個問題。其余的護(hù)士可以來補(bǔ)充上級護(hù)士沒說的。 這才是一個護(hù)理查房。而不是責(zé)任護(hù)士提