神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

1、第十四章神經(jīng)系統(tǒng)疾病(jbng)患兒的護(hù)理 第一節(jié) 小兒神經(jīng)系統(tǒng)解剖(jipu)生理特點(diǎn)第二節(jié) 化膿性腦膜炎第三節(jié) 病毒性腦膜炎、腦炎共四十八頁(yè)學(xué)習(xí)(xux)目標(biāo) 能說(shuō)出小兒神經(jīng)系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)、小兒腰 穿的部位、腦脊液的特點(diǎn)熟悉：化膿性腦膜炎、病毒性腦炎(no yn)的病因、 輔助檢查掌握：化膿性腦膜炎的病因臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施共四十八頁(yè)第一節(jié) 小兒(xio r)神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、大腦(dno)、脊髓1. 腦細(xì)胞的分化3歲2. 腦神經(jīng)髓鞘3個(gè)月 3. 脊髓的末端嬰幼兒做腰椎穿刺時(shí)以第45腰椎間隙為宜共四十八頁(yè)二、腦脊液新生兒腦脊液量少（約50ml），壓力低，正常(zhngchng

2、)腦脊液外觀透明細(xì)胞數(shù)不超過(guò)l0106/L 新生兒可達(dá)20106/L） 糖含量2.84.4mmol/L 氯化物118128mmo1/L 蛋白不超過(guò)400mg/L共四十八頁(yè)三、神經(jīng)(shnjng)反射1出生時(shí)已存在的永久反射 （角膜、瞳孔、 結(jié)膜、咽反射、吞咽反射 ）2出生時(shí)已存在，以后逐漸消失的反射 （擁抱、吸吮、覓食、握持、頸肢反射）3出生時(shí)不存在,以后逐漸出現(xiàn)的永久反射（腹壁反射、提睪反射）4病理反射 巴彬斯基征、奧噴漢姆征、戈?duì)栒?、腦膜刺激(cj)征： 頸項(xiàng)強(qiáng)直、克匿格氏征、布魯津斯基征共四十八頁(yè)(1)Babinski征檢查方法正確：用竹簽沿患者足底(z d)外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部

3、并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)。陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。(2)Oppenheim征檢查方法正確：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。(3)Gordon征（戈登征）檢查方法正確：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓被檢者腓腸肌中部。陽(yáng)性反應(yīng)為足母趾背伸，余趾呈扇形展開(kāi)。共四十八頁(yè)患兒男，9月。因發(fā)熱4天，抽搐2次入院。4天前起發(fā)熱，最高40. 今晨突發(fā)抽搐2次。無(wú)傳染病接觸史，已接種卡介苗。查體：T 39，頭圍46cm，嗜睡，前囟緊張，1.52cm，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹部觸診無(wú)殊。頸有抵抗(dkng)，布氏征（+），克氏征（+），巴氏征（+）。血常規(guī)：WBC 25

4、109/L，N 77%，L 23%，PLT 132109/L，HgB 100g/L.查腦脊液示：WBC 2300106/L, N 78%，糖2.5mmol/L，氯化物120mmol/L，蛋白2g/L. 1）該患兒最可能的診斷及診斷依據(jù) 2）進(jìn)一步需完善的檢查 3）簡(jiǎn)述此患兒的治療和護(hù)理計(jì)劃 案例(n l)共四十八頁(yè)第二節(jié) 化膿性腦膜炎 概念 化膿性腦膜炎是由各種化膿性細(xì)菌感染引起的腦膜炎癥. 臨床特征 發(fā)熱、頭痛嘔吐、意識(shí)障礙(zhng i)、驚厥、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征、腦脊液改變?yōu)樘卣?。共四十八?yè)常見(jiàn)(chn jin)致病菌與患兒年齡關(guān)系年齡常見(jiàn)致病菌新生兒及2月革蘭氏陰性桿菌、金黃色葡萄球

5、菌、溶血性鏈球菌2個(gè)月-兒童流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌12歲以后腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌共四十八頁(yè)入侵途徑：1、血行播散最常見(jiàn) 上呼吸道、 皮膚 胃腸道黏膜 臍部 2、直接蔓延 顱骨外傷、 頭面部(min b)感染共四十八頁(yè)病理(bngl)生理 致病菌入腦膜后-軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥(ynzhng)反應(yīng)-充血、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維蛋白滲出、腦水腫-血管壁壞死、局灶性出血、腦梗死共四十八頁(yè)【護(hù)理(hl)評(píng)估】（一）健康(jinkng)史 有上呼吸道、皮膚或胃腸道感染, 出生史。共四十八頁(yè)（二）身體狀況1典型表現(xiàn) A 全身中毒癥狀(zhngzhung)B 顱內(nèi)壓增高癥C 腦

6、膜刺激征 頸項(xiàng)強(qiáng)直最常見(jiàn)共四十八頁(yè)3月以下患兒起病隱匿少動(dòng)、嗜睡、目光呆滯、哭聲高尖、拒乳、嘔吐、呼吸不規(guī)則、驚厥、休克、昏迷體征：前囟飽滿(mǎn)、腦膜刺激征可不明顯、 體溫(twn)可升高或降低，2 非典型表現(xiàn)(bioxin)共四十八頁(yè) 3并發(fā)癥硬腦膜(nom)下積液、腦積水、腦性低鈉血癥、腦室管膜炎及腦實(shí)質(zhì)或顱神經(jīng)損傷如肢體癱瘓、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、耳聾、失明面癱(min tn)腦積水共四十八頁(yè)（三）心理-社會(huì)(shhu)狀況注意評(píng)估家長(zhǎng)及患兒對(duì)本病知識(shí)的掌握程度，焦慮或恐懼的程度，應(yīng)對(duì)方式。評(píng)估社區(qū)、家庭托幼機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生情況，了解可能(knng)引發(fā)疾病的社會(huì)及環(huán)境因素共四十八頁(yè)（四）輔助(fzh)檢

7、查1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，一中性粒細(xì)胞為主2.腦脊液檢查 確診 重要依據(jù)外觀(wigun)混濁、壓力 白細(xì)胞 蛋白質(zhì) 糖 3、血培養(yǎng)和局灶病灶分泌物培養(yǎng)： 涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可找到致病菌 4、 皮膚瘀斑涂片5、頭顱CT共四十八頁(yè)類(lèi)型外觀壓力(kPa)白細(xì)胞(106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)其他正常清亮透明正常010嬰兒0200.20.4新生兒0.21.22.84.4嬰兒3.95.0118128嬰兒110122化膿性腦膜炎混濁膿性增高數(shù)百數(shù)千以中性為主 明顯增高明顯降低降低培養(yǎng)可見(jiàn)致病菌結(jié)核性腦膜炎微混毛玻璃樣增高數(shù)十?dāng)?shù)百淋巴為主早期可以中性為主明顯增高明顯

8、降低降低抗酸染色涂片或培養(yǎng)找致病菌病毒性腦膜炎清亮個(gè)別微混正?；蛟龈哒?shù)百正常或輕度增高正常正常病毒抗體陽(yáng)性幾種(j zhn)腦膜炎腦脊液改變共四十八頁(yè)（五）治療(zhlio)要點(diǎn)1.抗生素用藥原則為早期、足 量、足療程、靜脈(jngmi)給藥2.腎上腺皮質(zhì)激素3.對(duì)癥治療 降低顱內(nèi)壓 控制驚厥 保證能量供給、維持水電紊亂4.并發(fā)癥治療 共四十八頁(yè)化膿性腦膜炎治療(zhlio)的抗生素選擇病原菌 抗生素療程流感嗜血桿菌氨芐青霉素、氯霉素、頭孢呋辛、頭孢曲松10-14天肺炎鏈球菌青霉素、頭孢噻肟鈉10-14天腦膜炎雙球菌青霉素17天金黃色葡萄球菌氨基糖甙類(lèi)、頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉21天以上革蘭氏

9、陰性頭孢噻肟鈉、丁胺卡那霉素21天以上共四十八頁(yè) 并發(fā)癥治療(zhlio)1硬腦膜下積液 硬腦膜下穿刺每次每側(cè)15ml2腦積水 正中孔粘連松解(sn ji)、腦脊液分流手術(shù)3腦室管膜炎 側(cè)腦室穿刺引流減壓4.腦性低鈉血癥共四十八頁(yè)【護(hù)理診斷(zhndun)及合作性問(wèn)題】顱內(nèi)壓增高(znggo)1潛在并發(fā)癥 2體溫過(guò)高 與細(xì)菌感染有關(guān)3有受傷的危險(xiǎn) 與抽搐有關(guān)共四十八頁(yè)【護(hù)理(hl)目標(biāo)】1患兒顱高壓等并發(fā)癥得到及時(shí)救治2患兒體溫恢復(fù)正常3患兒沒(méi)有(mi yu)受傷的情況發(fā)生共四十八頁(yè)（一）維持(wich)正常體溫 Q4h 防止發(fā)生(fshng)驚厥環(huán)境與體位物理降溫按醫(yī)囑給退熱劑共四十八頁(yè)（二

10、）飲食管理高熱量、高蛋白、高維生素易消化（三）預(yù)防并發(fā)癥1、觀察(gunch)顱內(nèi)壓 2、硬腦膜下積液3、防止外傷和窒息共四十八頁(yè)（五）用藥(yn yo)護(hù)理合理使用敏感 抗生素青霉素稀釋后1小時(shí)內(nèi)輸完防止溢出血管外氯霉素要監(jiān)測(cè)血象速度不宜太快記錄(jl)出入量共四十八頁(yè)（四）健康(jinkng)指導(dǎo)1指導(dǎo)昏迷患兒的家長(zhǎng)(jizhng) 病情觀察 生活護(hù)理 防壓瘡 共四十八頁(yè)2. 做好腰椎穿刺(chunc)患兒的護(hù)理腰椎穿刺護(hù)理 去枕平臥6小時(shí) 共四十八頁(yè)3出院(ch yun)時(shí)指導(dǎo)定期(dngq)隨訪(fǎng)觀察患兒的反應(yīng)和肢體活動(dòng)情況指導(dǎo)肢體運(yùn)動(dòng)、功能鍛煉的方法預(yù)防感染共四十八頁(yè)【護(hù)理(hl)評(píng)價(jià)

11、】沒(méi)有顱高壓等并發(fā)癥或發(fā)生時(shí)得到(d do)及時(shí)救治體溫恢復(fù)正常驚厥發(fā)作時(shí)無(wú)外傷、誤吸情況經(jīng)過(guò)治療和護(hù)理患兒是否達(dá)到目錄共四十八頁(yè) 患兒男，9月。因發(fā)熱4天，抽搐2次入院。4天前起發(fā)熱，最高40. 今晨突發(fā)抽搐2次。無(wú)傳染病接觸史，已接種卡介苗。查體：T 39，頭圍46cm，嗜睡，前囟緊張，1.52cm，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹部觸診無(wú)殊。頸有抵抗，布氏征（+），克氏征（+），雙側(cè)巴氏征（+）。血常規(guī)：WBC 25109/L，N 77%，L 23%，PLT 132109/L，HgB 100g/L.查腦脊液示：WBC 2300106/L, N 78%，糖2.5mmol/L，氯化物120mmol/L，蛋白

12、2g/L. 1）該患兒最可能的診斷及診斷依據(jù)2）進(jìn)一步需完善的檢查3）簡(jiǎn)述此患兒的治療和護(hù)理計(jì)劃 1）化膿性腦膜炎 2）腦脊液培養(yǎng)，血培養(yǎng)，頭顱CT 3）抗生素治療（大劑量氨芐青霉素+ 頭孢曲松），根據(jù)藥敏更改抗生素（早期(zoq)、透過(guò)血腦屏障、靜脈、聯(lián)合、足量、足療程）；腎上腺皮質(zhì)激素短期應(yīng)用；對(duì)癥處理，如降溫，止驚，脫水降顱壓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂共四十八頁(yè)第三節(jié) 病毒性腦膜炎、腦炎(no yn) 病毒性腦膜炎、腦炎由多種病毒引起急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。臨床主要表現(xiàn)： 發(fā)熱、頭痛、嘔吐(u t)、頸項(xiàng)強(qiáng)直等共四十八頁(yè)病原體 80%腸病毒(bngd) 如柯薩奇病毒(bngd)和埃可病毒

13、(bngd)其次蟲(chóng)媒病毒 腺病毒 腮腺炎病毒 單純皰疹病毒共四十八頁(yè)【護(hù)理(hl)評(píng)估】 （一）健康史近13周有無(wú)呼吸道及消化道感染(gnrn)有無(wú)接觸動(dòng)物或被昆蟲(chóng)叮咬史流行病史共四十八頁(yè)上呼吸道或消化道感染病史主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐嬰兒出現(xiàn)煩躁不安，易被激惹年長(zhǎng)兒表現(xiàn)頭痛、頸背疼痛，很少發(fā)生嚴(yán)重意識(shí)障礙(zhng i)和驚厥病程大多12周。（二）身體狀況共四十八頁(yè)2病毒性腦炎主要表現(xiàn) 發(fā)熱、驚厥 意識(shí)障礙 顱內(nèi)壓增高 (1)起病3天-1周出現(xiàn) (2)意識(shí)障礙 (3)驚厥、 呈現(xiàn)(chngxin)全身性 重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài) 、 (4) 顱內(nèi)壓增高 (5) 運(yùn)動(dòng)功能障礙 偏癱、肢體癱瘓 (6

14、) 精神障礙 躁狂、幻覺(jué)、失語(yǔ)、定向力、計(jì)算力、記憶力障礙共四十八頁(yè)三、輔助(fzh)檢查腦脊液 壓力正?；蛟龈?，外觀清亮 白細(xì)胞總數(shù)(zngsh)輕度增多，300106/L 早期以中性粒細(xì)胞為主 后期以淋巴細(xì)胞為主 蛋白質(zhì)大多數(shù)正?；蜉p度升高 糖和氯化物正常范圍共四十八頁(yè)三、輔助(fzh)檢查病毒檢測(cè) 病毒分離及特異性抗體陽(yáng)性，恢復(fù)期時(shí)血清(xuqng)特異性抗體滴度高于急性期4倍具有診斷意義。 共四十八頁(yè)腦電圖 早期彌漫性或局限性異常(ychng)慢波背景活動(dòng)提示異常(ychng)腦功能。三、輔助(fzh)檢查共四十八頁(yè)對(duì)癥(du zhng)治療與支持療法控制腦水腫和顱內(nèi)高壓控制驚厥發(fā)作抗

15、病毒治療四、治療(zhlio)要點(diǎn)共四十八頁(yè)【護(hù)理診斷(zhndun)及合作性問(wèn)題】與病毒血癥有關(guān)(yugun)1體溫過(guò)高 2軀體活動(dòng)障礙 與腦實(shí)質(zhì)炎癥有關(guān) 3潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高共四十八頁(yè)【護(hù)理(hl)措施】 （一）發(fā)熱的護(hù)理監(jiān)測(cè)體溫觀察熱型及伴隨癥狀(zhngzhung)降溫處理保持病室的安靜，避免光線(xiàn)過(guò)強(qiáng)的刺激采取舒適的體位共四十八頁(yè)（二）飲食護(hù)理 高熱量、高蛋白、高維生素易消化（三）積極促進(jìn)功能(gngnng)恢復(fù)1細(xì)心的生活護(hù)理 2吸氧、按醫(yī)矚給予促進(jìn)(cjn)腦功能藥物3恢復(fù)肢體功能 共四十八頁(yè) （四）健康指導(dǎo) 1. 介紹(jisho)疾病相關(guān)知識(shí) 2. 注意個(gè)人衛(wèi)生 3. 避免蚊

16、子叮咬 4 . 指導(dǎo)智力和肢體功能訓(xùn)練 （三）觀察病情防止并發(fā)癥 顱內(nèi)壓增高(znggo)、硬腦膜下積液、外傷和窒息共四十八頁(yè)請(qǐng)思考以下(yxi)問(wèn)題1嬰幼兒腰穿的位置與成人有何不同？為什么？2小兒有哪些先天性反射？何時(shí)消失(xiosh)？3化膿性腦膜炎常見(jiàn)病原體有哪些？最常見(jiàn)的侵入途徑是什么？共四十八頁(yè)4患兒，8個(gè)月，因化膿性腦膜炎入院，現(xiàn)患兒煩燥(fn zo)不安，嚴(yán)重噴射性嘔吐，前囟隆起，高熱持續(xù)不降。 問(wèn)題(wnt)：（1）該患兒的護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題有哪些？（2）該患兒首優(yōu)的護(hù)理診斷是什么？應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？（3）對(duì)該患兒家長(zhǎng)應(yīng)進(jìn)行哪些健康指導(dǎo)？共四十八頁(yè)謝謝(xi xie)！THE END共四十八頁(yè)內(nèi)容摘要第十四章。嬰幼兒做腰椎穿刺時(shí)以第45腰椎間隙為宜。新生兒腦脊液量少（約50ml），壓力低，。細(xì)胞數(shù)不超