神經(jīng)病學pbl第二小組

1、12針康（第二(d r)小組）PBL 小組成員： 姜燊華 120807112 PPT展示 李洋嘯 120807113 資料(zlio)查詢 李遠瑩 120807114 資料查詢 林文香 120807115 資料查詢 凌瑞英 120807116 資料查詢 劉威 120807117 記錄討論 劉志凱 120807118 記錄討論 麥耿翰 120807119 PPT制作 蒙家欣 120807120 材料收集 （組長）共十七頁病例(bngl)資料男性患者，55歲，退休工人。主訴：右側肢體活動不靈、語言不能4小時?，F(xiàn)病史：于4小時前晨起床后，家人發(fā)現(xiàn)患者右側肢體活動不靈，肢體可抬起，但右上肢不能持物，右

2、下肢行走困難，可以理解問話，但是不能言語(yny)，飲水有嗆咳，病情逐漸加重，1小時前右側肢體完全不能活動，小便失禁。病后神志清楚，未進食，無嘔吐。既往史：近一周來患者有鼻塞、流涕、全身酸痛，無畏寒、發(fā)熱。高血壓病史11年，平時血壓維持在160-180/100-110mmHg之間，未經(jīng)系統(tǒng)治療。否認糖尿病、肝炎、結核病史。家族中有高血壓病史。體格檢查：體溫36.9攝氏度，脈搏98次/min,呼吸20次/min，血壓180/110mmHg。內(nèi)科系統(tǒng)檢查無陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡狀態(tài)，完全性運動性失語，查體欠合作，雙側瞳孔等大，光反射靈敏，雙眼向左側凝視，右側肢體肌張力低、腱反射減弱，右上肢墜

3、落實驗陽性，左側肢體可見自主活動，肌張力、腱反射正常，右側巴氏征可疑陽性（巴氏征陽性見于上運動神經(jīng)元損傷），左側病理征陰性；頸軟，克氏征陰性。共十七頁1.下一步需要進行哪些(nxi)輔助檢查并提出所選輔助檢查對你診斷有何幫助。2.請做出該患者最有可能的疾病診斷并提出診斷的診斷依據(jù)。3.應與哪些疾病相鑒別并提出鑒別依據(jù)。4.治療原則是什么？5.該患者的病情進展中可能會出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？共十七頁輔助(fzh)檢查 血常規(guī)、血液流變、血生化（包括血脂，血糖(xutng)，腎功能，電解質）、心電圖檢查、CT、腦血管造影（DSA）、腦電圖、腦超聲波。 其中血常規(guī)、血流變、血生化及心電圖檢查不僅可以鑒別診斷

4、腦血栓、腦栓塞和腦出血，而且有利于發(fā)現(xiàn)腦梗死的危險因素。共十七頁、血常規(guī)：腦血栓發(fā)病初期，一般無特殊變化；而腦出血外周白細胞可短暫增高。、血生化：a、血糖(xutng)測定和糖耐量試驗：可發(fā)現(xiàn)糖尿病患者和糖耐激低下病人。糖尿病與動脈粥樣硬化關系密切，是腦血管病的危險因素。 b、血脂測定：脂質代謝異常與動脈粥樣硬化有直接關系，沉積在粥樣硬化內(nèi)皮下層的脂質主要是膽固醇。 C、肝腎功能測定：腦血栓不影響肝功。PT、HBsAg通過檢查以了解有無肝臟病。腎功一般正常。腦出血可出現(xiàn)血糖和尿素氮水平短暫升高。共十七頁（3）、心電圖檢查：應作為常規(guī)檢查，作為確定是否有心肌梗死和心律失常的依據(jù)。（4）、血液流變

5、學：全血粘度增高，血小板聚集性增強，體外血栓長度增加。（5）、腦電圖：兩側不對稱，病灶側呈慢波、波幅低及慢的啊a 節(jié)律。（6）、CT掃描：腦血栓 梗塞部位血管分布區(qū)域出現(xiàn)吸收值降低的低密度區(qū)；而腦出血病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界(binji)清楚。（7）、DSA：腦血栓顯示動脈狹窄、閉塞及病灶周圍異常血管等；而腦出血則顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。（8）、腦超聲波：病后24小時可見中線波向對側移位共十七頁診斷(zhndun)疾病腦血栓診斷依據(jù)：中年以上的高血壓及動脈硬化患者，靜息狀態(tài)下或睡眠(shumin)中急性起病，迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用某一動脈供血區(qū)

6、功能損傷解釋，臨床應考慮急性腦梗死可能。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。共十七頁 腦梗死的鑒別(jinbi)發(fā)病年齡多為60歲以上，起病狀態(tài)在安靜或睡眠中，起病速度在十余小時或1-2天癥狀達到高峰；意識(y sh)障礙無或較輕；全腦癥狀輕或無；神經(jīng)體征多為非均等性偏癱；腦脊液無色透明；CT檢查腦實質內(nèi)低密度病灶。共十七頁綜上所訴我們觀察病例，患者是在晨起后，被家人發(fā)現(xiàn)右側肢體活動不靈，肢體可可抬起，但右上肢不能持物，右下肢行走困難，所以看出(kn ch)患者是在安靜的狀態(tài)下發(fā)生的右側偏癱可能是大腦后循環(huán)的梗死?；颊呖梢岳斫鈫栐挘遣荒苎哉Z，飲水嗆咳。從這可以看出患者意識是清晰的?；颊卟?/p>

7、情逐漸加重，但并不是迅速的發(fā)展。病后未進食，無嘔吐，說明全腦癥狀較輕。共十七頁應與以下(yxi)疾病鑒別(一)腦出血發(fā)病更急，常有頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高(znggo)癥狀及不同程度的意識障礙，血壓增高(znggo)明顯，典型者不難鑒別。但大面積梗塞與腦出血，輕型腦出血與一般腦血栓臨床癥狀相似，鑒別困難，往往需要做CT才能鑒別。(二)腦栓塞起病急驟，一般缺血范圍較廣，癥狀常較重，常有心臟病史，特別是有心房纖顫、細菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗塞或其它掀因容易產(chǎn)生栓子來源時應考慮腦栓塞。(三)顱內(nèi)占位性病變某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀，與腦血栓相似，應注意有無高顱壓的癥狀及體

8、征，必要時可做腰穿、CT等檢查以資鑒別。共十七頁患者有11年高血壓病史，而高血壓是造成動脈粥樣硬化卒中的危險因素之一，動脈粥樣硬化是腦梗病人發(fā)病機制(jzh)之一。而通過查體的進一步檢查，神經(jīng)檢查中可看到患者出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，完全性運動性失語，查體欠合作，雙側瞳孔等大，光反射靈敏，雙眼向左側凝視，右側肢體肌張力低、腱反射減弱，右上肢墜落實驗陽性，左側肢體可見自主活動，肌張力、腱反射正常，右側巴氏征可疑陽性（巴氏征陽性見于上運動神經(jīng)元損傷），左側病理征陰性；頸軟，克氏征陰性。綜上病癥判斷病人為腦梗死。共十七頁腦梗死的治療(zhlio)原則超早期治療：“時間就是大腦”，力爭發(fā)病后盡早選用最佳治療方案，

9、挽救缺血暗帶。個體化治療：根據(jù)患者年齡(ninlng)、缺血性卒中類型、病情嚴重程度和基礎疾病等采取最適合的治療。整體化治療：采取針對性治療同時，進行支持療法，對癥治療和早期康復治療，對卒中危險因素及時采取預防性干預。共十七頁急性期治療(zhlio)原則（1）一般治療：主要為對癥治療，包括維持生命體征和處理并發(fā)癥。主要針對以下情況進行處理： 1.血壓；2.吸氧和通氣支持；3.血糖；4.腦水腫；5.感染；6.上消化道出血；7.深靜脈血栓形成；9.水電解質平衡絮亂；10.心臟損傷；11.癲癇。（2）特殊治療：包括超前期(qinq)溶栓治療、抗血小板治療、抗凝治療、血管內(nèi)治療、細胞保護治療和外科治療

10、等。共十七頁并發(fā)癥 1.肺部感染：是主要并發(fā)癥之一，重癥臥床患者常合并肺部感染。2.上消化道出血：是腦血管病的嚴重并發(fā)癥之一，即應激性潰瘍。發(fā)生機制為下視丘和腦干病變所致現(xiàn)在認為與視丘 下前部(qin b)后部灰白結節(jié)及延髓內(nèi)迷走神經(jīng)核有關。 自主神經(jīng)中樞在視丘下部，但其高級中樞在額葉眶 面海馬回及邊緣系統(tǒng)，消化道出血的機制與腦梗死累及上述部位有關。共十七頁3.壓瘡：即皮膚壓迫性潰瘍，主要是軀體長期不變動體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發(fā)生(fshng)缺 血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓長期臥床，活動不便，容易 對于骨隆起等部位壓迫使局部組織缺血壞死潰爛而形成壓瘡。4.情緒異常：包括抑郁狀態(tài)和焦慮狀態(tài)。共十七頁共十七頁內(nèi)容摘要12針康（第二小組）PBL。1.下一步需要進行哪些輔助檢查并提出所選輔助檢查對你診斷有何幫助。3.應與哪些疾病相鑒別并提出鑒別依據(jù)。b、血脂測定：脂質代謝異常與動脈粥樣硬化有直接(zhji)關系，沉積在粥樣硬化內(nèi)皮下層的脂質主要