胃、十二指腸疾病

1、內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識(shí)/專業(yè)知識(shí)第 頁胃、十二指腸疾病 第三章消化內(nèi)科了解考試1,基礎(chǔ)知識(shí)100分2,相關(guān)專業(yè)知識(shí)60分3,專業(yè)知識(shí)60分4,專業(yè)實(shí)踐能力2年考情分析總體難度：較執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相當(dāng)，第 4站最難考察特點(diǎn)：粗中有細(xì)復(fù)習(xí)策略：抓重點(diǎn)！常見??！常用藥 知識(shí)點(diǎn)一：慢性胃炎概述：淋巴+漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，伴有少量中性粒和嗜酸性粒浸潤(rùn)，常以消化不良癥狀為主要表現(xiàn)。臨床分型：慢性胃竇炎（B型胃炎）：多于 Hp感染所致，少數(shù)由于膽汁反流、非管體類抗炎藥、飲酒及吸煙等慢性胃體炎（A型胃炎）：較少見，主要由 自身免疫反應(yīng) 引起，病變主要累及胃體。胃彝部g的胞：胃泌素補(bǔ)充胃底一主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘

2、液細(xì)胞 總體一主細(xì)胞、壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞 胃竇一粘?細(xì)胞、G細(xì)胞M細(xì)胞1胃酸、內(nèi)因子G細(xì)胞胃泌素（刺激壁細(xì)胞分泌胃酸）主細(xì)胞胃蛋白酶原、凝乳酶原胃塞部G細(xì)胞,:胃泌素;、病因與發(fā)病機(jī)制A型胃炎自身免疫性胃炎以壁細(xì)胞的胃體黏膜萎縮為主患者血液中存在自身抗體如壁細(xì)胞抗體PCA伴惡性貧血者還口查到 內(nèi)因子抗體IFA;B型胃炎感染幽門螺桿菌（Hp）飲食及環(huán)境粗糙與刺激性食物其他生物因素膽汁反流物理性、化學(xué)性二、病理學(xué)特征從淺表逐漸向深擴(kuò)展至腺區(qū)，引起腺體破壞和（或）萎縮的過程。（補(bǔ)：N意義-活動(dòng)性炎癥）淺表性胃 炎局限于胃小凹和黏膜固有層的表層，腺體完整，無破壞全層黏膜 炎炎性細(xì)胞向深處發(fā)展累及腺體區(qū)一

3、腺體破壞、萎縮、消失、黏膜變薄一細(xì)胞喪失分泌 黏液的能力腸腺化生胃腺轉(zhuǎn)變?yōu)槟c腺樣，含杯狀細(xì)胞異型增生中度以上不典型增生被認(rèn)為是癌前病變下列慢性胃炎的病理改變，屬于癌前病變的是A.黏膜重度萎縮，腺體減少B.假幽門腺化生C.腸上皮化生D.重度不典型增生E.淋巴濾泡增生正確答案D三、臨床表現(xiàn)（再總結(jié)對(duì)比）消化不良+特殊A型胃炎B型胃炎別稱自身免疫性胃炎/胃體炎慢性萎縮性胃炎/胃竇炎八位胃體、胃底月賣理變化胃體粘膜萎縮、腺體J胃竇粘膜萎縮、腺體J其病率少見很常見病因自身免疫性反應(yīng)引起HP感染90%,血常有、甚至惡性溫血無續(xù)表A型胃炎B型胃炎血清VitB12J J （吸收障礙）正常FA+ （占 75%無

4、PCA+ （占 90%+ （占 30%胃酸JJ大大減少正常或偏低血清胃泌素T T惡性貧皿更局正?；蚱退?、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查淺表胃鏡及活檢性可見紅斑、黏膜粗糙不平、出血點(diǎn)斑、黏膜水腫、滲出等。無腺體萎縮,可靠萎縮粘膜色澤變淡，可呈蒼白或灰白色，可有紅白相間，以白為主，黏膜變細(xì)而平性坦，外觀黏膜薄而透見黏瞋下血管侵入活檢HP非侵C13,C14尿素呼氣試驗(yàn)一復(fù)查首選入抗體測(cè)定一一不能作為確診和根治依據(jù)胃液A型均有胃酸缺之，B型胃炎分泌正?；蛟龆嗄行?，55歲，反復(fù)不規(guī)律上腹部脹痛3年，胃鏡診斷為萎縮性胃炎。判斷該患者炎癥活動(dòng)的客觀依據(jù)A.胃黏膜腸上皮化生B.胃黏膜出血C.胃黏膜內(nèi)中性粒細(xì)胞增多D.胃黏

5、膜中增多的主要是淋巴細(xì)胞E.胃黏膜纖維組織增生正確答案C該患者如考慮為 A型胃炎，正確的是A.壁細(xì)胞抗體陰性B.胃酸升高C.不出現(xiàn)厭食，體重下降D.不出現(xiàn)惡性貧血E.主要位于胃體部正確答案E五、治療（一）合理飲食，避免煙酒（二）去除致病因素（三）胃酸偏高者治療一一抑酸（四）胃酸偏低或正常者治療一一保護(hù)胃黏膜（五）抗Hp感染治療一一兩種抗生素 +抑酸藥（六）促動(dòng)力治療（七）胃黏膜萎縮、腸化、異性增生的隨訪補(bǔ)：抗HP治療PPI或膠體鎖劑抗菌藥物奧美拉晚40mg/d克拉霉素 500 1000mg/d二索拉嚏60 mg/d阿莫西林 1000 2000mg/d枸檬酸鈾鉀480mg/d （膠體次枸檬酸鈉）

6、甲硝陛800 mg/d&擇一種選擇兩種上述劑量分2次服，療程1-2w知識(shí)點(diǎn)二：消化性潰瘍、病因與發(fā)病機(jī)制pH胃酸和胃蛋白酶HPHP感染（最主因）慢性胃炎亦是，喑體藥可誘發(fā)消化性潰瘍1他因素吸煙，遺傳，急性應(yīng)激，一二指腸運(yùn)動(dòng)異常M傷粘膜的侵襲胃酸/胃蛋白酶、微生物，膽鹽、胰酶、藥物、乙醇水楊酸，保泰松，口引喋美辛等I占膜防衛(wèi)因子粘膜屏障、粘液 HCO3鹽屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長(zhǎng) 因子附：引起胃酸分泌增多的因素壁細(xì)胞數(shù)量T或?qū)Υ碳け诩?xì)胞泌酸的敏感度T工體增多乙酰膽堿受體，組胺和 H2受體，促胃液素受體,分泌驅(qū)動(dòng)性T酸分泌的抑制J胃酸反饋性抑制機(jī)制的失靈、兩種消化性潰瘍的病理十

7、二指腸潰瘍（DU胃潰瘍（GUpi侵襲因素增強(qiáng)為主好保護(hù)因素減弱為主同位好發(fā)球部前壁胃角和胃竇小彎側(cè),理變化邊緣光滑，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，表面覆蓋有灰色或灰黃色纖維滲出物愈合期可見上皮細(xì)胞增生、肉芽組織纖維化、瘢痕形成，周圍黏膜皺裘集中三、臨床表現(xiàn)（周期性，節(jié)律性）十二指腸潰瘍胃潰瘍年齡30歲左右、男性多40-50歲、男性多疼痛的 ，律性餐后延遲痛（3-4小時(shí)）饑餓痛，空腹痛，進(jìn)食后 緩解，伴夜間痛疼痛-進(jìn)食-緩解不如DU明顯，餐后0.5-1小時(shí)即痛，進(jìn)食 不緩解.進(jìn)食-疼痛-緩解痛劍突與臍中間，偏右劍突與臍之中，偏左抗酸明顯，可鎮(zhèn)痛療效不明顯癌變無1%A.持續(xù)性腹痛B.疼痛一排便一加重C

8、.進(jìn)食-疼痛-緩解D.疼痛-進(jìn)食-緩解E.疼痛-排便-緩解.十二指腸球潰瘍腹痛規(guī)律是.胃潰瘍腹痛的特點(diǎn)是正確答案D C四、實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查胃鏡+活僉首選X線銀 餐龕影一直接確診價(jià)值；十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣切一間接征象HP檢測(cè)侵入 性快速尿素酶實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)檢查、Hp培養(yǎng)非侵入13C/ 14C尿素呼氣試驗(yàn)特異度敏感度高（首選）、糞便幽門螺桿菌抗原檢測(cè)、血 清IgG抗體檢測(cè)（/、可確診）X線領(lǐng)餐檢查潰瘍的X線征象有直接和間接直接征象是龕影（具有確診），間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹及球部畸形。它只是提示有潰瘍, 但是不能確定診斷五、診斷和鑒別診斷一、診斷

9、：臨表+胃鏡&rn餐 二、鑒別診斷（主要胃癌鑒別）附：補(bǔ)充附表胃潰瘍b=l J i=r 目堀年 齡“青年多見中年以上居多胃 酸?；蚱?，無真性缺乏真性胃酸缺乏潰 瘍多v 2.5cm可 2.5cmX線龕影壁光滑龕影邊緣不整齊，僵硬，中斷內(nèi) 鏡圓形或橢圓形，底部平滑，周圍胃壁柔和，皺裘 司潰瘍集中邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起 ；周圍皺嬖中斷；胃壁僵 硬、蠕動(dòng)減弱六、并發(fā)癥七、治療目的消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥一般治療生活有規(guī)律，避免過度勞累和精神緊張。注意飲食規(guī)律，戒煙、酒物根除幽門螺桿菌，抑制胃酸和保護(hù)胃黏膜質(zhì)子泵制劑+兩種抗生素胃粘膜保護(hù)劑一一硫糖鋁、枸檬酸鈉鉀（保護(hù)胃黏膜+抑制H

10、B和前列腺素類藥物急性穿孔、幽門梗阻、大出血和惡性潰瘍等男，26歲，空腹突發(fā)上腹痛 4小時(shí)，隨即出現(xiàn)右下腹痛，查體：上腹及右下腹壓痛明顯，輕度肌緊張， 腸鳴音消失，血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高，患者10年來間斷上腹部隱痛伴反酸、燒心、自服胃藥緩解，未正規(guī)治療，該病人最可能的診斷是A.急性胰腺炎B.急性闌尾炎C.胃十二指腸潰瘍穿孔D.肝膿腫E.膽囊穿孔正確答案C女性，40歲。反復(fù)嘔吐2天，因消潰瘍幽門梗阻入院，最可能的情況是A.低鉀、高鈉、低氯、堿中毒.低鉀、低鈉、低氯、酸中毒C.低鉀、低鈉、高氯、堿中毒D.低鉀、低鈉、低氯、堿中毒E.低鉀、高鈉、高氯、酸中毒正確答案D瘢痕性幽門梗阻的臨床表

11、現(xiàn)，錯(cuò)誤的是A.嘔吐量大，一次可達(dá) 10002000ml.嘔吐物多為宿食，有酸臭味，含有膽汁C.上腹隆起，可有蠕動(dòng)波D.可有振水音E.可有低鉀低氯性堿中毒正確答案B知識(shí)點(diǎn)三：胃癌病因地域環(huán)境及飲食生活因素幽門螺桿菌感染 引發(fā)胃癌的主要因素之一，我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)成人感染率在60蛆上。癌前病變遺傳和基因二、病理特點(diǎn)胃癌可發(fā)生于胃內(nèi)任何部位，以幽門區(qū)最多見，其次為賁門區(qū)、胃體區(qū)。（一）肉眼類型.早期胃癌指病變僅局限于黏膜或黏膜下層.進(jìn)展期胃癌指病變已超越黏膜下層。分為四型：腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型（二）組織學(xué)類型腺癌、黏液癌、低分化癌和未分化癌。（三）Lauren分類（四）胃癌的擴(kuò)散直接

12、蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移為主，晚期血行和種植轉(zhuǎn)移。（五）免疫組織化學(xué)分型（六）臨床病理分期TN2期：臨床分期為 CTNM術(shù)后為PTNM三、臨床表現(xiàn)胃癌早期無特異的癥狀進(jìn)展期：主要癥狀為上腹痛或不適，其次為消瘦、食欲減退、嘔吐、出血和黑便等。晚期（補(bǔ)）：上腹腫塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大?？捎邢?、貧血、甚至惡液質(zhì)表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查胃鏡檢查是提高胃癌早期診斷率的一種有效方法。五、診斷和鑒別診斷診斷一一胃鏡鑒別診斷一一略六、治療.胃癌的早期診斷是提高胃癌療效的關(guān)鍵。.外科手術(shù)是目前治療胃癌的主要方法。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不可手術(shù) （補(bǔ)）.術(shù)前輔助治療，術(shù)后輔助化療。.內(nèi)鏡治療 早期和晚期內(nèi)鏡治療。七、影響預(yù)后的因素（了解）包括：年齡、術(shù)前病程、分期、腫瘤部位、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及機(jī)體免疫 狀態(tài)等。下列情況中，不能行