肺切除手術(shù)的術(shù)前評(píng)估

1、肺切除手術(shù)的術(shù)前評(píng)估復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科肺癌治療現(xiàn)狀病死率： 87%治愈率（長(zhǎng)期存活5年）： 13%手術(shù)切除仍為主要治療手段對(duì)肺癌患者肺切除后的長(zhǎng)期存活（6月-5年）已進(jìn)行大量的研究對(duì)短期結(jié)局（6周）的研究較少麻醉醫(yī)師在肺切除術(shù)中所擔(dān)負(fù)的職責(zé)Anesthesiologists are not gate keeper了解病史：年齡，肥胖，吸煙史，內(nèi)科合并癥明確術(shù)式：肺袖式切除或肺段切除術(shù)后肺功能與功能性肺實(shí)質(zhì)保留量有關(guān)術(shù)前評(píng)估，估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性依據(jù)危險(xiǎn)性制定圍術(shù)期策略改善高?；颊呓Y(jié)局開胸手術(shù)圍術(shù)期特有的并發(fā)癥肺不張肺炎呼吸衰竭發(fā)生率為15%-20%病死率3%- 4%。 （Ann Thorac

2、 Surg 1998；46：549）其它手術(shù)以心血管并發(fā)癥為多見，是早期并發(fā)癥及死亡的主要原因，心臟并發(fā)癥主要為心律失常與缺血發(fā)生率為10%-15%呼吸功能評(píng)估呼吸功能評(píng)估的最佳依據(jù)病史 ASA1-2級(jí)患者活動(dòng)耐量好，則無必要進(jìn)行心肺功能篩選實(shí)驗(yàn)麻醉醫(yī)師對(duì)呼吸功能評(píng)估方法的要求：簡(jiǎn)便客觀便于醫(yī)患雙方共同掌握能預(yù)示所有肺切除患者的結(jié)局 呼吸功能可被分為三個(gè)相互聯(lián)系而又相互獨(dú)立的部分 心肺儲(chǔ)備功能肺實(shí)質(zhì)功能呼吸動(dòng)力學(xué)呼吸動(dòng)力學(xué)呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)有許多呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù)與開胸手術(shù)的結(jié)局相關(guān) FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC上述參數(shù)通常以占預(yù)計(jì)值的百分?jǐn)?shù)表示預(yù)計(jì)值則以年齡、性別、身高校正后得

3、出其中預(yù)測(cè)開胸手術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項(xiàng)指標(biāo)是術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1%（ppoFEV1%），計(jì)算公式如下：ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%（1-切除的功能性肺組織所占的百分?jǐn)?shù)）估計(jì)功能性肺組織百分比的方法是將兩肺分為42段，右肺上中下葉各有6、4、12段，左肺上下葉各有10段目前為大家所接受的最低保證術(shù)后長(zhǎng)期存活的內(nèi)外科標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)前FEV1% 50%，肺葉切除后FEV1% 40%PaCO2 50mmHg 臨床麻醉學(xué)Holden等的研究表明：FEV11.60L或FEV1%45%和ppoFEV1%40%的患者術(shù)后并發(fā)癥率及死亡率均明顯升高ppoFEV1%40%的患者術(shù)后沒有或只有輕微的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重

4、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥只見于ppoFEV1%40%的患者Nakahara等發(fā)現(xiàn)： ppoFEV1%40%，術(shù)后呼吸系并發(fā)癥少 嚴(yán)重的并發(fā)癥多見于ppoFEV1%40%100%的ppoFEV1%30%患者術(shù)后需要機(jī)械通氣支持ppoFEV1%=30%-40%應(yīng)作為預(yù)計(jì)肺切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的界值Kearny等證實(shí)： 只有ppoFEV1%才具有唯一的預(yù)示（術(shù)后并發(fā)癥）價(jià)值肺實(shí)質(zhì)功能血?dú)夥治觯阂酝裀aO245mmHg作為禁忌肺切除術(shù)的界值但目前仍有低于該條件下成功進(jìn)行肺癌切除甚至肺減容術(shù)的報(bào)道 一氧化碳彌散率DLCO：衡量氣體交換量的最有效指標(biāo)與肺泡-毛細(xì)血管間的總有效面積相關(guān) 無創(chuàng)，測(cè)試簡(jiǎn)單，多數(shù)肺功能試驗(yàn)

5、室用Spirometry和Plethysmography可測(cè)出DLCO是有效的預(yù)計(jì)肺切除術(shù)后并發(fā)癥的指標(biāo)校正后的DLCO值亦可用來計(jì)算肺切除術(shù)后的預(yù)計(jì)值，計(jì)算方法同ppoFEV1%ppoDLCO40%預(yù)計(jì)值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥預(yù)測(cè)效能很大程度上與ppoFEV1%是相獨(dú)立的心肺聯(lián)合功能肺功能評(píng)估中最后也是最重要的是心肺綜合功能的評(píng)估 傳統(tǒng)的心肺功能的試驗(yàn)登樓試驗(yàn)患者按自身的步幅行進(jìn)，但不能停頓能登三層以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低登樓不足兩層則被認(rèn)為是一個(gè)高危因素通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估心肺聯(lián)合功能的試驗(yàn)登車或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可精確控制患者的工作功率可進(jìn)

6、行多生命體征監(jiān)測(cè)，包括：心率、S-T段變化、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、通氣氧耗比（VE/ VO2）、通氣二氧化碳比、（VE/VCO2）、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定、無氧閾測(cè)定等。 登車運(yùn)動(dòng)方案為：空負(fù)荷登車3 4分鐘，隨后每隔1分鐘運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加15瓦，國(guó)內(nèi)亦有單位采用FEV1毫升數(shù)的1/70作為運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增量，車速50-60轉(zhuǎn)/分，直至運(yùn)動(dòng)極限 無氧閾（AT）指出現(xiàn)由無氧代謝補(bǔ)充有氧代謝供能的時(shí)刻，通常以此時(shí)的作功水平或氧耗量表示 無氧閾（AT）的確認(rèn)現(xiàn)已由電腦完成 （V-slope法）無氧閾測(cè)定（V- slope法）示意圖：運(yùn)動(dòng)過程中 VO2/VCO2描記線失去線形關(guān)

7、系的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，即通氣無氧閾。最大氧耗量（VO2max）是預(yù)測(cè)肺切除術(shù)后結(jié)局的最有效指標(biāo)VO2max 是指患者運(yùn)動(dòng)-攝氧曲線進(jìn)入平臺(tái)期（即氧耗量不隨運(yùn)動(dòng)功率的增加而上升）時(shí)的耗氧量。 Walsh等發(fā)現(xiàn)：高?；颊咧校‵EV141%）VO2max15ml/kg/min圍術(shù)期死亡率為0VO2max20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥 Ann Thorac Surg, 1994; 58: 704Older等研究：AT與老年患者開胸手術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)系 Chest, 1999; 116: 355標(biāo)準(zhǔn)心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：設(shè)備要求，操作繁瑣改良方法：6 - 分鐘步行試驗(yàn) 與VO2max極好的

8、相關(guān)性 步行距離 2000英尺與VO2max 15ml/kg/min及運(yùn)動(dòng)過程中SpO2下降密切相關(guān)。 運(yùn)動(dòng)過程中SpO2下降4%（相當(dāng)與登樓2 3層）預(yù)示著術(shù)后并發(fā)癥率及病死率升高 Holden等研究表明：6分鐘內(nèi)步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術(shù)的界限 6分鐘行走與運(yùn)動(dòng)后SpO2 可估計(jì)心肺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)時(shí)的VO2maxppoVO2max10ml/kg/min，為肺切除的絕對(duì)禁忌Bollinger等 的研究表明： ppoVO2max10ml/kg/min的患者術(shù)后100%死亡 Chest, 1995; 108: 341通氣-灌注閃爍照相技術(shù)評(píng)估所切肺組織功能狀況的檢查是肺通氣-灌注

9、掃描如果所切肺組織無功能或功能較小，那么相應(yīng)術(shù)后肺功能所受影響就較小對(duì)于準(zhǔn)備行全肺切除或ppoFEV1 50%， II期 35% 50%， III期 35%。COPD的病生改變呼吸驅(qū)動(dòng)力下降：II、III期的COPD患者往往伴有靜息狀態(tài)下PaCO2升高II，III期COPD的患者術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治鯥期常無明顯呼吸困難，若存在低氧血癥或高碳酸血癥應(yīng)查明原因夜間性低氧 COPD患者睡眠時(shí)較正常人更容易出現(xiàn)低氧血癥快速動(dòng)眼睡眠期，呼吸淺快，COPD患者VD/VT增加，PaO2、PAO2下降SpO2下降趨勢(shì)、術(shù)后FRC減少、阿片類鎮(zhèn)痛藥使COPD患者睡眠時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥應(yīng)與睡眠-呼吸暫停綜合征鑒別

10、右心功能不全50%的COPD患者者會(huì)發(fā)生右心功能不全心肌雖然肥厚，但對(duì)于后負(fù)荷的突然增加耐受力仍較差COPD患者運(yùn)動(dòng)時(shí)右室射血分?jǐn)?shù)并不增加ppoFEV140%擬行肺切除的患者應(yīng)作經(jīng)胸壁心臟超聲檢查，以判定右心功能右心壓力增高的患者應(yīng)歸為高危組 慢性低氧COPD患者的病死率主要與慢性低氧血癥有關(guān)唯一的治療是吸氧，當(dāng)靜息狀態(tài)下PaO255mmHg，就應(yīng)采用家庭吸氧，使PaO2達(dá)到60-65mmHgCOPD的術(shù)前治療術(shù)前評(píng)估的同時(shí)就應(yīng)積極治療肺不張支氣管痙攣肺部感染肺水腫藥物治療所有COPD患者都應(yīng)根據(jù)癥狀采用大劑量的支氣管擴(kuò)張藥物進(jìn)行治療COPD患者發(fā)生哮喘時(shí)皮質(zhì)激素是否有效目前尚無定論僅20-2

11、5%的COPD患者對(duì)激素治療有效當(dāng)擬交感類和抗膽堿類支氣管擴(kuò)張藥物療效較差時(shí)，皮質(zhì)激素可能有效 COPD術(shù)前治療的代表藥物2受體激動(dòng)劑 喘樂寧膽堿能受體拮抗劑 愛喘樂磷酸二酯酶抑制劑 氨茶堿白三烯拮抗劑 安可來糖皮質(zhì)激素 必可酮化痰劑 沐舒坦體療術(shù)前加強(qiáng)胸部體療，那么術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率就會(huì)減少體療應(yīng)在肺功能評(píng)估初期就應(yīng)進(jìn)行對(duì)于嚴(yán)重的COPD患者，也可以通過胸部體療十患者的運(yùn)動(dòng)耐量有所改善多痰的COPD患者通過體療收益最多。 Chest 1991；99：798體療的方法咳嗽、作深呼吸增加死腔鍛煉鍛煉腹式呼吸激勵(lì)式肺量?jī)x鍛煉呼氣末正壓、持續(xù)氣道正壓主要是鍛煉用力呼吸無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）近年

12、用于治療慢性呼衰急性發(fā)作，取得了很好的療效。目前，已經(jīng)用于外科高危手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后低氧血癥的預(yù)防和治療一般在術(shù)前5 - 7天開始進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣訓(xùn)練呼吸模式多數(shù)采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1 - 2小時(shí)主要目的讓患者熟悉術(shù)后可能經(jīng)歷的治療環(huán)境幫助呼吸道濕化鍛煉膈肌和肋間肌的功能NPPV應(yīng)用指征患者臨床上出現(xiàn)呼吸不利得征象，在明確無禁忌證之后即可應(yīng)用。具有高危因素的肺切除術(shù)患者，術(shù)后當(dāng)天拔除氣管導(dǎo)管后就可以開始間斷無創(chuàng)正壓通氣支持采用PSV模式，壓力支持水平8 - 10 cmH2O。支持的時(shí)間和間隔應(yīng)根據(jù)病人的治療效果而定：少則一天2次，每次2小時(shí)；多則夜間全程

13、支持，白天每間隔2小時(shí)支持2小時(shí)。預(yù)防性支持一般無須24小時(shí)支持戒煙術(shù)前戒煙患者開胸手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較術(shù)前仍吸煙的患者要低戒煙至少8周以上才會(huì)降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)病率戒煙12小時(shí)，可使血中碳氧血紅蛋白濃度下降從而改善氧合戒煙48小時(shí)碳氧血紅蛋白水平恢復(fù)正常戒煙72小時(shí)支氣管粘膜纖毛功能開始提高戒煙2周后痰液分泌開始減少戒煙4-6周肺功能開始恢復(fù)我院進(jìn)行的臨床研究工作 高危慢阻肺的圍手術(shù)期處理病例均為伴有嚴(yán)重COPD的擇期手術(shù)患者胸片及CT提示典型肺氣腫術(shù)前ECG示：1例頻發(fā)室早、2例高血壓和ST-T改變、2例完右合并左前分支傳導(dǎo)阻滯除1例有心衰史，其余患者心功I-II級(jí)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)

14、前7-14天開始預(yù)防和控制肺部感染感染：按須給予頭孢類抗生素霧化吸入：擴(kuò)張支氣管、消炎、祛痰呼吸功能鍛煉：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩連250ml-300ml延長(zhǎng)管作死腔通氣6例使用Incentive Spirometer進(jìn)行鍛煉3例使用口鼻面罩連接BiPAP或Newport E200呼吸機(jī)作間斷無創(chuàng)正壓通氣鍛煉前后肺功能測(cè)定值比較鍛煉前鍛煉后VC（占預(yù)計(jì)%）64.57.863.4 3.9RV/TLC（%）65.4 3.4616 2.6Vmax （L/s）2.1 0.32.4 0.1V75（L/s）0.9 0.31.3 0.4V50 （L/s）0.4 0.20.95 0.3*FEV1（L）FEV1

15、%（%）0.68 0.26 34.7 4.90.94 0.40* 41.0 5.1*MVV（L/min）33.2 7.435.1 6.1PaO2（mmHg）65.1 7.565.4 7.5PaCO2 （mmHg）44.4 4.043.2 4.6所有患者均進(jìn)行了簡(jiǎn)易的登樓試驗(yàn) 結(jié)果：均可順利攀登四個(gè)樓面以上 登樓前后血?dú)夥治鍪緹o一例出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)后 PaCO2升高麻醉及圍術(shù)期治療所有患者均在硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉下完成手術(shù)，術(shù)后硬膜外PCA鎮(zhèn)痛術(shù)后9例手術(shù)室內(nèi)拔管，7例帶管送至ICU機(jī)械通氣支持4-6小時(shí)后拔管，6例手術(shù)后當(dāng)日即開始間斷NPPV：PSV（8-10cmH2O）+CPAP（3-5cmH2O

16、），維持3-7天6例術(shù)后出現(xiàn)間斷支氣管哮喘，藥物控制效佳；1例術(shù)后第二天哮喘發(fā)作，靜滴琥珀酰氫考300mg，并施行NPPV后癥狀明顯減輕所有患者恢復(fù)良好，痊愈出院 手術(shù)前后血?dú)夥治龅谋容^典型病例患者，男，65歲，胸片發(fā)現(xiàn)左上肺占位，結(jié)合CT考慮為左上肺外周型肺癌慢支30年，發(fā)作時(shí)以咳喘為主要臨床表現(xiàn)肺功能示重度阻塞性通氣功能障礙： VC（占預(yù)計(jì)%）=66%，RV/TLC=69.4%，Vmax=1.6L/s，MVV（占預(yù)計(jì)%）=33.2%，F(xiàn)EV1=0.45L，F(xiàn)EV1%=30%，PaO2=68.3mmHg，PaCO2=44.3mmHg登樓試驗(yàn)：登5個(gè)樓面后出現(xiàn)氣促，血?dú)夥治鍪荆?PaO2=64

17、.2mmHg，PaCO2=42.3mmHg術(shù)前準(zhǔn)備7天連硬復(fù)合全麻下行左上肺楔型切除術(shù)后當(dāng)天拔管，送ICU術(shù)后當(dāng)天開始間斷NPPV支持，維持至術(shù)后4天術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)皮下氣腫，考慮為胸管漏氣所致放置負(fù)壓吸引兩天，癥狀消失術(shù)后強(qiáng)化體療，翻身排背加強(qiáng)霧化吸入，4-6次/日術(shù)后第二、三天纖支鏡吸痰各一次術(shù)后12天痊愈出院患者術(shù)后血?dú)夥治龅淖兓g(shù)后1天術(shù)后2天術(shù)后3天術(shù)后4天術(shù)后5天術(shù)后6天PaO2(mmHg)64.070.258.968.270.472.1PaCO2（mmHg）48.356.762.357.652.149.7討論尚無任何一項(xiàng)肺功能指標(biāo)可以完全預(yù)示患者的手術(shù)預(yù)后：靜態(tài)肺功能檢測(cè)可能主要預(yù)示術(shù)后氣道分泌物滯留所造成的并發(fā)癥心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和肺實(shí)質(zhì)功能測(cè)定可能主要