8.壓瘡管理制度

1、壓瘡管理制度文件名稱：壓瘡管理制度制訂日期：2012年6月修訂日期：2015年1月修訂次數(shù)：第1次修訂摘要：將壓瘡防范管理制度和壓瘡風險評估、報告與管理制度合并一、三級監(jiān)控機制（-）責任護士監(jiān)控：患者入院后，責任護士在2小時內根據Braden評分量表對患者 進行全面的護理評估。（二）護士長監(jiān)控：護士長根據Braden評分量，核實責任護士的評估與患者的實際情 況是否相符、護理措施是否合理、院前壓瘡的轉歸情況，根據實際情況修訂護理措施，并電 話匯報護理部。（三）護理部監(jiān)控：護理部接到報告后，24小時內到病房進行訪視。核實上報的情況 是否與訪視情況相符合，檢查護理措施是否得當，對潛在問題提出有關的考

2、前須知，切實保 證壓瘡護理落實到位。二、壓瘡風險評估（一）入院2小時內完成壓瘡風險評估，W18分的，24小時內 或院內網報護理部。（二）高度危險患者每24小時評估1次，中度危險的患者每周評估2次，輕度危險患 者每周評估1次。評估存在風險患者床頭牌內放置“防壓瘡”警示牌。三、上報程序（一）院外帶入壓瘡上報：院外帶入壓瘡須24小時內通過 或院內網報護理部，并 填寫威海市中醫(yī)院患者皮膚壓瘡報告表，跟蹤觀察記錄。（二）院內發(fā)生壓瘡上報：按照“護理不良事件上報流程”要求上報“護理不良事件”, 同時填寫威海市中醫(yī)院患者皮膚壓瘡報告表，跟蹤觀察記錄。（三）難免壓瘡上報：符合以下條件的可申報，經專家組確認，可

3、確定為難免壓瘡?；緱l件：強迫體位（如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、 醫(yī)囑嚴格限制翻身），同時存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申 報難免壓瘡。四、處理程序：（一）護理部接到報告及時查看患者病情及壓瘡情況，并在報告表上記錄簽字，至少每周隨訪一次。（二）護士長指導責任護士采取有效處理措施，將皮膚情況記錄在皮膚壓瘡報告表 上，病危及特別護理患者每24小時評估記錄1次，病房普通患者每周評估記錄2次。（三）專家組根據科室的會診請求，對較復雜的創(chuàng)面給予及時的指導處理記錄。五、患者轉科的處理程序患者轉科時，轉出科室將患者壓瘡部位皮膚情況詳細記錄在報告表上，由轉

4、出科室責任 護土、護土長及轉入科室責任護士、護土長共同簽字確認一將報告表交由轉入科室繼續(xù)觀察、 填寫。轉入科室對皮膚記錄情況有異議時，雙方科室護士長應參與認定、統(tǒng)一意見，必要時 請專家組認定。六、患者出院、轉院或死亡后的處理程序由護士長填寫最終結論，并簽名f將報告表交由護理部存檔。七、壓瘡護理質量管理（一）院內發(fā)生壓瘡，按照護理不良事件上報流程進行上報，并與當月質控及護士長綜 合目標管理掛鉤。（二）院外帶入壓瘡漏報或24小時內未上報者，與當月質控及護士長綜合目標管理掛 鉤。（三）患者治愈或出院后不及時上交報告表者，與當月質控及護士長綜合目標管理掛鉤。（四）III期及III期以上院外帶入壓瘡治愈

5、、經“專家組”評定確認的“難免壓瘡”未發(fā)生當月質控加分，護士長綜合目標管理加分。壓瘡診療護理規(guī)范文件名稱：壓瘡診療及預防護理規(guī)范制訂日期：2012年6月修訂日期：2015年1月修訂次數(shù)：第1次修訂摘要：細化了護理措施（一）壓瘡的好發(fā)部位：仰臥位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱體隆突處、舐尾部、足跟部。側臥位：耳廓、肩峰、肘部、髓部、膝關節(jié)的內外側、內外踝處。俯臥位：面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼崎、膝部、腳趾處。坐位：坐骨結節(jié)。（-）壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)懷疑深部組織損傷：皮下軟組織收到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但 是顏色改變。與周圍組織比擬，受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、

6、有粘糊狀的 滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。I期：局部皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，皮膚完整，局部有紅、腫、痛、 麻木。II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結，有水泡易破損。in期：淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛。IV期：感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可 致敗血癥。無法界定階段：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、 灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。（三）壓瘡的處理：對高?；颊卟扇∮行ьA防措施，包括：分析危險因素、降低壓力、防止再次受壓、 評估營養(yǎng)狀態(tài)、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、防止過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮 膚的

7、完整性。I期：定期溫水擦浴，防止繼續(xù)受壓，防止摩擦、潮濕、排泄物刺激，改善局部血 液循環(huán)，增加營養(yǎng)。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。n期：保護皮膚，防止感染。除上述措施外，小水泡要防止破裂感染，使其自行 吸收。大水泡（直徑25毫米）可在無菌作用下用注射器抽出泡內液體，涂以潰瘍粉，用泡 沫敷料或水膠體敷料覆蓋。in期：保持局部清潔、干燥、減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組 織可用一些去腐生肌的藥物或者水膠體敷料清創(chuàng)，并結合外科清創(chuàng)，瘡面新鮮后處理同二期 壓瘡。IV期：應清潔瘡面，取出壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。假設形成黑痂，用 水凝膠和泡沫敷料或者水膠體敷料。如有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水膠體敷料和泡 沫敷料。形成竇道的，滲出液多用藻酸鹽填充條，滲出少用潰瘍糊和泡沫敷料。感染瘡面酌 情用銀離子敷料。6,懷疑深層組織損傷和無法界定階段：先進行清創(chuàng)，然后根據各期特點采取相應的治 療，同時減壓。（四）壓瘡防潮濕的管理1.使用隔絕潮濕和保護皮膚的護理用品。2.使用吸收墊等控制潮濕。3.如果可能找 出發(fā)生潮濕的原因并防止。（五）壓瘡營養(yǎng)的管理L增加蛋白質的攝入。2,增加熱量的攝入。3.補充多種維生素，必須包括維生素A、 維生素C、維生素E。4.以上措施需迅速執(zhí)行，以緩解營養(yǎng)缺乏。5.咨詢營養(yǎng)師。（六）防摩擦力和剪切力的管理1.床頭抬高不得