抗菌藥物分類和臨床應(yīng)用策略

1、抗菌藥物分類和臨床應(yīng)用策略目錄概述抗菌藥物分類抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物治療性應(yīng)用策略外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物策略抗感染治療新挑戰(zhàn)目錄抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀各種病原微生物所致感染性疾病遍布臨床各科，其中細(xì)菌性感染最常見(jiàn)，抗菌藥物是臨床最廣泛應(yīng)用的藥物之一目前已用于臨床的抗菌藥品種200余種，抗菌藥過(guò)多使用及濫用普遍門診普通感冒患者約75使用抗菌藥物，大量病毒感染用抗生素外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95以上，預(yù)防用藥嚴(yán)重過(guò)度我國(guó)人均抗菌素使用量、靜脈輸液量居世界之首對(duì)危重病人嚴(yán)重感染認(rèn)識(shí)不足、延遲治療、頻繁更換治療方案1不合理應(yīng)用抗菌藥的后果耐藥性：隨著大量抗菌藥物臨床應(yīng)用，抗菌藥物耐

2、藥性問(wèn)題就像滾雪球一樣嚴(yán)重的影響臨床醫(yī)療和病人安全。毒副反應(yīng)：一些藥物具有耳毒性或腎毒性、肝毒性，如耳毒性藥物使用不當(dāng)，是造成藥物繼發(fā)性耳聾的主要原因。一些藥物會(huì)造成造血系統(tǒng)的影響，還有一些藥物可能影響兒童骨骼、牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育。妊娠期和哺乳期抗菌藥物使用有可能對(duì)胎兒和嬰兒產(chǎn)生不良影響?？咕幬镌斐傻木菏д{(diào)、二重感染和院內(nèi)感染：長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用抗生素可能造成人體正常菌群的失調(diào)，引發(fā)二重感染或霉菌感染，也是造成院內(nèi)感染的主要因素之一?？咕幬镆鹑梭w的變態(tài)反應(yīng)?？咕幬镔Y源有限，研發(fā)費(fèi)用昂貴。1抗菌藥物的分類-按結(jié)構(gòu)分類-內(nèi)酰胺類抗生素：青霉素和頭孢菌素均屬此類。氨基糖苷類：慶大霉素

3、、妥布霉素、依帕米星、依替米星等。四環(huán)素類：四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素等。氯霉素類：氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等 林可霉素類：林可霉素、克林霉素碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、比阿培南糖肽類及其他：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺喹諾酮類：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、莫西沙星抗真菌：兩性霉素B、氟康唑、制霉菌素、卡泊芬凈、米卡芬凈抗厭氧菌：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑2濃度依賴性：藥物的殺菌作用取決于峰濃度，濃度越高抗菌活性越強(qiáng)，而與作用時(shí)間關(guān)系不密切。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、兩性霉素B等時(shí)間依賴性：抗菌活性與藥物同細(xì)菌接觸的時(shí)間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小。大多數(shù)-

4、內(nèi)酰胺類、克林霉素類。頻繁的給藥或連續(xù)輸液可以增大 TMIC值，提高殺菌效果。抗菌藥物的分類：按藥代/藥效特點(diǎn)分類2單次高劑量給藥，最高血藥濃度和最小抑菌濃度（MIC）的比值必須達(dá)到一定程度高度很重要血藥峰濃度時(shí) 間MIC濃度依賴性2血藥濃度血藥濃度超過(guò)MIC的時(shí)間（紅色箭頭）越長(zhǎng)療效越好時(shí) 間MIC持續(xù)時(shí)間比高度更重要時(shí)間依賴性血藥濃度2頭孢菌素類抗菌藥物分類及特點(diǎn) 頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（） 頭孢唑啉（）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢曲松（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟

5、（馬斯平）2酶抑制劑復(fù)合劑對(duì)產(chǎn)酶耐藥菌獨(dú)特的抗菌作用酶抑制劑滅活-內(nèi)酰胺酶酶抑制劑頭孢或青頭孢或青到達(dá)青霉素結(jié)合蛋白頭孢或青可能被-內(nèi)酰胺酶降解頭孢或青2酶抑制劑復(fù)合劑要求2b內(nèi)酰胺酶抑制劑 舒巴坦 他唑巴坦 克拉維酸抑酶作用 入CSF 2腸桿菌科 + + + + +銅綠、沙雷 + + + +不動(dòng)桿菌 腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食單胞菌 + +中樞感染 + +氨芐西林 阿莫西林 替卡西林 頭孢哌酮 哌拉西林舒巴坦 克拉維酸 克拉維酸 舒巴坦 他唑巴坦 含b內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑2酶抑制劑復(fù)合劑適應(yīng)證1.革蘭陰性桿菌產(chǎn)酶株、耐藥株包括部分產(chǎn)ESBLS菌株、非發(fā)酵菌所致各種感染，主要為嚴(yán)

6、重感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染：G+與G，需氧菌與厭氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜選用氟喹諾酮類、氨基糖苷類、甲硝唑等藥的人群發(fā)生的革蘭陰性桿菌為主的耐藥感染，嚴(yán)重感染2氟喹諾酮類藥物經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染社區(qū)獲得性呼吸道感染社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染其他感染性疾病藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用2氟喹諾酮類抗菌藥物的不良反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：輕中度（頭昏頭疼、眩暈、失眠、視覺(jué)異常），重度（神志異常、幻覺(jué)、抽搐/驚厥）心臟：致QTc延長(zhǎng)肝損害:轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、肝衰竭光毒性：服用后,暴露

7、皮膚出現(xiàn)損害,輕者紅癍,重者出現(xiàn)大皰性皮炎對(duì)人體軟骨細(xì)胞有體外毒性致血糖改變:糖尿病者高血糖或低血糖，正常人發(fā)生高血糖，一般發(fā)生在用藥3天之內(nèi)環(huán)丙沙星與磺脲類合用致嚴(yán)重低血糖左氧氟沙星與降糖藥合用致低血糖莫西沙星可致磺脲類濃度降低,但未見(jiàn)血糖改變加替沙星與磺脲類合用致后者藥效改變,但未見(jiàn)藥物相互作用2左氧氟沙星耐藥的大腸埃希菌發(fā)生率 1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 70% 未上報(bào)數(shù)據(jù)2左氧氟沙星耐藥的肺炎克雷伯菌發(fā)生率 1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 70% 未上報(bào)數(shù)據(jù)2環(huán)丙沙星耐藥的銅綠假單胞菌發(fā)生率分布 1-10 % 10-25% 25-50

8、% 50-70% 70% 未上報(bào)數(shù)據(jù) 1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 未作藥敏 未上報(bào)數(shù)據(jù)陜西2環(huán)丙沙星耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌發(fā)生率分布 1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 70% 未上報(bào)數(shù)據(jù) 1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 70% 未做藥敏 未上報(bào)數(shù)據(jù)2抗菌藥物分級(jí)管理 將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物限制使用：藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床

9、需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物新上市的抗菌藥物療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物藥品價(jià)格昂貴3抗菌藥物分級(jí)管理制度 以下藥物作為“特殊使用”類別管理第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等 3抗菌藥物分級(jí)管理辦法一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能

10、低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。3抗菌藥物分級(jí)管理辦法嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理臨床醫(yī)師-非限制使用抗菌藥物中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-限制使用抗菌藥物高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格-特殊使用抗菌藥物臨床使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意，會(huì)診人員由感染性疾病科、呼吸科等副高級(jí)以上任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任門診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物緊急情況下，醫(yī)師可越級(jí)使用抗菌藥物，處方量限于1天3抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，

11、根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（三）給藥途徑：（四）給藥次數(shù)：（五）療程：（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征4抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則給藥途徑： 輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物 重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效4給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥青霉

12、素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)4療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，特殊情況，妥善處理敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)4“理想”抗菌方案抗菌作用獨(dú)特在感染部位藥物濃度足夠高對(duì)患者安全4抗菌藥物治療性應(yīng)用策略抗菌藥物治療性應(yīng)用策略（1）依據(jù)抗菌譜選擇有效藥物4青霉素：球菌和某些革蘭陰性桿菌及厭氧菌阿奇霉素：球菌與支原體氧氟沙星：桿菌與支原體

13、、軍團(tuán)菌抗菌藥物治療性應(yīng)用策略（2）依據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)決定給藥策略4抗菌藥物治療性應(yīng)用策略（3）避免引起病原菌的耐藥性： 選用敏感率較高的藥物，加強(qiáng)用藥目的性 避免頻繁更換或中斷抗菌藥物 減少抗菌藥物的外用 難治感染（支氣管擴(kuò)張、肺膿腫）、特殊感染（結(jié)核等）聯(lián)合用藥 病程長(zhǎng)者，不同抗感染方案交替應(yīng)用4(4)感染部位藥物濃度足夠高抗菌藥物治療性應(yīng)用策略4抗菌藥物在CSF中的濃度 腦膜無(wú)炎癥時(shí) 腦膜炎時(shí) 腦膜炎時(shí) CSF中濃度難測(cè) CSF濃度MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯

14、唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 氟康唑 噻肟 （） 伊曲康唑 伏立康唑 呋辛 兩性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 甲硝唑 美羅培南 阿昔洛韋 磷霉素 氧氟沙星 環(huán)丙 阿米卡星 萬(wàn)古 抗菌藥物治療性應(yīng)用策略4不合理治療性使用抗菌藥物 選用對(duì)病原體無(wú)效或療效不強(qiáng)的藥物； 劑量不足或過(guò)大； 用于無(wú)細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染； 病原體產(chǎn)生耐藥后仍繼續(xù)用藥； 過(guò)早停藥或感染已控制不及時(shí)停藥4外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物策略圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用究竟有無(wú)作用?圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時(shí)候開(kāi)始用藥？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？5外科手術(shù)預(yù)防用藥

15、目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。整個(gè)手術(shù)期間（從切開(kāi)皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期,此時(shí)手術(shù)部位流出的血液和組織液有強(qiáng)大的殺菌活性，能把造成污染的細(xì)菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。5外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1. 清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果；（3）異物植入手術(shù)；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。2. 清潔-污染

16、手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。 3. 污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4. 術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用。5圍手術(shù)期抗菌藥物選擇臨床圍術(shù)期選藥要結(jié)合手術(shù)部位常見(jiàn)病原菌、切口類別和病人有無(wú)易感因素，原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜，效果肯定，安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物頭孢菌素類：首選二代頭孢：對(duì)G+球菌和G-桿菌都具有強(qiáng)的殺菌活性，特別適用于清

17、潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類：有耳腎毒性，選擇應(yīng)特別注意喹諾酮類藥物：一般不用，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類：屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥5圍手術(shù)期抗菌藥物選擇病人對(duì)-內(nèi)酰胺類藥物類過(guò)敏 G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）克林霉素 G-桿菌氨曲南萬(wàn)古霉素一般不做為預(yù)防用藥,耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染5常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具大環(huán)內(nèi)酯環(huán)14元環(huán) 紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán) 阿奇霉素16元環(huán) 麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、 乙酰螺

18、旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素5大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)抗菌譜窄，對(duì)G+作用強(qiáng)，對(duì)G-球菌、厭氧菌具一定作用, 對(duì)非典型胞內(nèi)病原體（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等）具良好作用快效抑菌劑口服吸收,組織分布廣，胞內(nèi)濃度高、難入CSF不良反應(yīng)少，酯化物肝毒性較明顯5衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng) 東北華北西北西南華中華東 128家部屬部管級(jí)醫(yī)院5金葡、表葡和溶葡菌對(duì)不同藥物的耐藥率（R）5不同細(xì)菌對(duì)紅霉素耐藥情況5抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)與手術(shù)感染率的關(guān)系2847例選擇性清潔或清潔污染切口5首劑用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前20120 min開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度(MIC90) 在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥 應(yīng)靜脈給藥,2030 min 內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入,否則達(dá)不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)5抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)手術(shù)時(shí)間較短(1500 ml)，應(yīng)給第個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第次如選用半衰期長(zhǎng)達(dá)78 h 的頭孢曲松,則無(wú)需追加劑量清潔-污染手術(shù)手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間為24h，必要時(shí)延長(zhǎng)至48h污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)5預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)