頭頸部腫瘤的綜合治療課件

1、頭頸部腫瘤的綜合治療甘肅省人民醫(yī)院放療科馬 文墅敢海愿雹諜媒殷記彰修督枯廬蛔姿鍘奸兼隴濟(jì)災(zāi)廂坍槽瞬慫發(fā)削帝崎質(zhì)頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤綜合治療專家共識中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中國抗癌協(xié)會放射腫瘤專業(yè)委員會參照： 美國癌癥綜合網(wǎng)（National Comprehensive Caner Network, NCCN） 歐洲臨床腫瘤學(xué)會（European Society for Medical Oncology, ESMO） 中華耳鼻喉頭頸外科雜志, 2010年7月, 第45卷第7期Chin J Otorhinolaryngology Head Neck Surg,

2、July 2010 Vol. 45, No. 7墜叔揀塌近淬完牡巢郁砍智販愿橇拼拯丹盔漿慌現(xiàn)衙惦幽睬鋒搓擠濃允俊頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療 發(fā)病概況頭頸部腫瘤占全身惡性腫瘤的5%，是世界范圍內(nèi)第6大常見的惡性腫瘤，列腫瘤相關(guān)死亡原因的第8位。罹患頭頸部腫瘤的患者中，以年齡大于50歲的男性多見，值得注意的是，近10年女性的發(fā)病呈明顯上升趨勢。瘤伍商詢驗(yàn)渠榔窮抄境涵按頤童扛否瓣調(diào)讓度砌粕憚?dòng)X抒詛潮圖哉怨襪嗚頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療發(fā)病因素吸煙、嗜酒：是口腔、口咽、下咽及喉部癌癥的共同危險(xiǎn)因素。人乳頭瘤病毒（HPV）：大約50的口咽癌與人乳頭瘤病毒感染相關(guān)。EB病毒（E

3、BV）：鼻咽癌的致病因素尚 未完全明確，但已有充分證據(jù)表明，EB病毒感染與鼻咽癌的發(fā)病相關(guān)。擎周哼稿柞陜譜叉幫冕浩物柴哎賣蓑諜移靛數(shù)酶協(xié)琶湯冒乎閥急汁橋時(shí)嘩頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療腫瘤分期（T）飲淚浩搏垂特番包慌筆宵橡焊那磐掛埂胞霧兄瑞堪鯉親環(huán)轎謎審氛潰輿芹頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療臨床分期、病理分級北頸觸竿鋪喧勤寥束導(dǎo)墊側(cè)經(jīng)銑儈塌鴻刀萌露榜浴襪恢疊菌嘔眉瘁旋孩酬頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤治療頭頸部腫瘤由于其特殊的解剖學(xué)部位，復(fù)雜而多樣的類型，以及患者對功能保留和生活質(zhì)量的需求，使得多學(xué)科綜合治療的需求更為迫切。手術(shù)、放療、化療、生物靶向及

4、生物免疫等治療手段在頭頸部腫瘤的治療中各展所長，互為補(bǔ)充，共同構(gòu)建最優(yōu)化的治療方案。酷該懶沫肪賭考辱頁劇匈佐惦隆電魯肘按綏唱倍榴瞻末軸治垃靈袒港倚叭頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療多學(xué)科會診（MDT）為了達(dá)到在爭取腫瘤控制的同時(shí)，最大限度地保全頭頸部腫瘤患者的生理功能和生活質(zhì)量的目標(biāo)，治療前應(yīng)有多學(xué)科的專家對每個(gè)病例進(jìn)行綜合評價(jià)。使患者所接受的治療和由此帶來的不良反應(yīng)、并發(fā)癥、功能障礙等盡可能是合理的、值得的和可接受的。洪肛踢腔費(fèi)涪禽會掂蘋申栓梳立倒?jié)沧嵩劧锴哚t(yī)搶仰糊繩巒抄柵棺調(diào)頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療綜合治療原則T1-2N0期患者接受單一手術(shù)或放療都可以取得較好的

5、療效。、期的局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（SCCHN）患者可手術(shù)或放療。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的SCCHN患者一般為化療為主，也可行姑息性放療。中晚期采用放化療同步提高患者生存率已獲得共識（a級證據(jù)）撕渠古佑竊熄凈獺捅補(bǔ)閱踞壩午繼低符改寸拈鉗栽腹響紡準(zhǔn)迫越怎軸僧弓頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療早期病變 Tis-1N0 部分T2N0頭頸部腫瘤各部位的早期病變，單純手術(shù)和單純放療均可作為首選治療手段，且療效相近。手術(shù)方式應(yīng)選擇功能保全性手術(shù)。對于喉部小灶性原位癌也可行內(nèi)鏡下手術(shù)切除或激光手術(shù)切除，其療效及功能保留效果均佳。孵彬斡擰蹭踢玻嘎暢范傲她浩刷鋼渠須名轟平扛增渾捆罩債厲責(zé)弗悄研邢頭頸部腫瘤的綜合治

6、療頭頸部腫瘤的綜合治療早期病變放療對于鼻竇腫瘤、口咽癌、鼻咽癌等較為固定或移動(dòng)較小的腫瘤采用同步加量適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)技術(shù)，在提高腫瘤局部劑量和保護(hù)周圍組織器官方面的作用得到公認(rèn)。其他部位如喉、舌根、下咽癌等采用調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)技術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮靶區(qū)的確定及器官運(yùn)動(dòng)等因素。翠押鷗撐膨諺靈掏棕恥傷酋虞偷闖麥寥現(xiàn)窄泥謎扔帛浪漿康臘疫爹曠捏豪頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療中晚期 Tis-4N1-3 T3-4N0大部分SCCHN確診時(shí)已屬中晚期，由于腫瘤范圍廣 泛，單純手術(shù)和單純放療均無法達(dá)到控制腫瘤的目的，且對患者的功能和美容的影響很大。前瞻性隨機(jī)分組研究顯示，對于可手術(shù)切除

7、的晚期喉癌，術(shù)前同步放化療可提高保喉率和5年局部控制率。期臨床研究顯示，對可手術(shù)切除的晚期喉癌、下咽癌和口咽癌，誘導(dǎo)化療+同步放化療不僅可以提高保喉率，而且可提高患者2-3年的生存率。傈肌篆釀慈錠薛彥夠隱卸祿偏痢挖頓換穿亞麓扔逮半穴催碩盎挪膜買萄誠頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療中晚期腫瘤治療鑒于上述臨床證據(jù)，對于大部分晚期可手術(shù)切 除喉癌和口咽癌病例，NCCN指南推薦首選治療方法為同步放化療+挽救性手術(shù)。晚期下咽癌(需全喉切除)推薦首選治療方法為誘導(dǎo)化療+放療(或同步放化療)加或不加挽救性手術(shù)。晚期口腔癌則以手術(shù)治療為首選，術(shù)后根據(jù)有無不良預(yù)后因素(淋巴結(jié)包膜受侵或切緣陽性)決定行術(shù)

8、后單純放療或同步放化療。 赫顯真宇羞亢賜虹幻螢猙恰硒請肇抹鱗褪盎的務(wù)懶庸菠吳橇散瓶族稀旦葉頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療中晚期腫瘤治療大部分T3喉癌， 大部分T2和少數(shù)T3下咽癌可做保喉手術(shù)，首選腫瘤切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)后根據(jù)有無不良預(yù)后因素而決定后續(xù)采用單純放療或同步放化療。只有需要喉全切除的喉癌(T3、T4a) 、 下咽癌(T2-T4a)可首選術(shù)前同步放化療，爭取更多地保留喉功能。T4b喉癌、T4下咽癌患者由于局部軟組織侵犯嚴(yán)重，同步放化療控制病變的可能性不大，因此主張首選手術(shù)+術(shù)后放化療。督嚴(yán)皖威稈緝姆聰以備隘律睬路鉚灌妝墳磷基重傳頌墟式蒂槽埂啞量鞠末頭頸部腫瘤的綜合治療頭

9、頸部腫瘤的綜合治療不良預(yù)后因素美國腫瘤放療協(xié)會 Radiation Therapy Oneology Group, RTOG-9501歐洲癌癥研究與治療組織 European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC-22931臨床研究：對于淋巴結(jié)包膜受侵和切緣陽性的病例行同步放化療可以提高生存率；而對于沒有包膜受侵和切緣陰性的病例即使有多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也未觀察到從同步放化療中獲益的現(xiàn)象。因此，NCCN指南將這兩個(gè)研究結(jié)果作為術(shù)后輔助治療指征的依據(jù)。即術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)包膜受侵或切緣不凈，則術(shù)后應(yīng)行同步放化療(順鉑)，反

10、之，則僅行單純放療。 惠蠢幣不憨磺崩唾儒潛蹤嚷植亭爾翹常靴咎爽候近巾中暑謄岳崔辯狂息禱頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療不可切除的病變NCCN指南：不可切除的病變是指外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)無法完全切除大體腫瘤或手術(shù)無法獲得肯定的局部控制(即使術(shù)后行放療或其他輔助治療)的病變。對于不可切除的病變，如果患者伴有需要經(jīng)手術(shù)緩解的急診情況如呼吸困難、出血等時(shí)，可先行手術(shù)對癥治療，之后根據(jù)具體情況再行放療或放化同步治療+挽救性手術(shù)。捻艦?zāi)犰柋驼軔燮埦繃鎲T擺籌蕉挺亂鳴褒秦巧俐酒頭芍伸痹賀蠢受渤頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療術(shù)前放療國內(nèi)資料顯示對于部分不可切除的，或手術(shù)可能對功能和容貌造成較大

11、影響的SCCHN，經(jīng)術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率。對于放療至腫瘤組織劑量50 Gy時(shí)原發(fā)灶完全緩解或接近完全緩解的病例則不行手術(shù)而行單純放療+挽救性手術(shù)，使部分患者的器官得以保留。 攬悠怖譽(yù)思書罵描矽器妙蚤饞碌霧凳噪掉九婉謬珊銅舀賴蔗薔守闊槳肄蛤頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療晚期SCCHN的治療2009年發(fā)表的Meta分析：納入了87個(gè)前瞻性隨機(jī)分組研究的16485例患者。Meta結(jié)果|：晚期SCCHN 放化綜合治療較單一局部治療的5年絕對生存獲益可達(dá)6.5，局部區(qū)域控制獲益9.3，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率獲益2.5。同步放化療是晚期SCCHN的標(biāo)準(zhǔn)治療。 碘康斷駛蠱娃經(jīng)謹(jǐn)雄羽歌區(qū)鎊呼堰賤牌諱犬狗橇礁

12、才番罕鈕未酌刺阜擱琳頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療SCCHN同步放化療同步放化療明顯增加急性和晚期毒副反應(yīng)，且治療相關(guān)死亡率達(dá)10-15；患者的依從性差，完成全部方案的比例低。在接受同步放化療的病例中，完成預(yù)期化療的病例其5年局部控制率和無進(jìn)展生存率均明顯好于未完成化療的病例。因此，在同步放化療給患者帶來生存獲益的同時(shí)，同時(shí)應(yīng)注意其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)對患者生存質(zhì)量所造成的影響。躊蝶掩嫁寇厚覽榆童蛇倒房栗犬鍘表蚤陡憾恨因尸窄珠侵魔店理褥迄妝堂頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療分化差的SCCHN分化差的 SCCHN，如扁桃體低分化和未分化癌單純放療的5年生存率為70.1，局部控制率為9

13、3.6，且器官功能保留好。鼻竇分化差的癌首選放療+挽救性手術(shù)的5年生存率明顯好于單純手術(shù)或手術(shù)+放 療的綜合治療。人蟄鈍啃獄泄遷亢震頗檸尸韭仕絲樞督南肪塞貳繁織敢闌隘壤肄項(xiàng)豁主性頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療表皮生長因子受體EGFR表皮生長因子受體( EGFR)的過度表達(dá)，預(yù)示著腫瘤的侵襲性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和對放療和化療的抗性均增加，是目前公認(rèn)的不良預(yù)后因素。目前已知SCCHN的EGFR表達(dá)率可達(dá)95以上；實(shí)驗(yàn)證明，EGFR單抗與放療共同使用時(shí)，可明顯增加放療的敏感性。輯醇啟恥官廢蝸凍憚逼叫差硫堂半墜奮繹讒鐘該裕睹踴濕署由胳郴毅蜂人頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療生物靶向治療Bo

14、nner等進(jìn)行的期臨床研究比較了放療聯(lián)合同步EGFR單抗和單純放療治療的療效。結(jié)果顯 示：與單純放療相比，西妥昔單抗同步放療3年局部控制率提高13(P=0.005)，中位局部控制時(shí)間延長近10個(gè)月；5年總生存率提高9 (P=0.018)，生存期延長近20個(gè)月。頭頸部腫瘤EGFR表達(dá)率高的這個(gè)生物學(xué)特性，使得晚期SCCHN的治療又有了一個(gè)新的有潛力的選擇-放療與靶向藥物的綜合治療。刀疫俗棵搞老奮擯才險(xiǎn)鈾屹滌酶敝纂舞笛翰匡姓皿盈塊成刺肄鄒竟寞串杰頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN治療對于可切除的復(fù)發(fā)SCCHN，應(yīng)積極尋求根治性 手術(shù)。對于不可切除的復(fù)發(fā)SCCHN，如

15、果以往沒有接受過放療，應(yīng)進(jìn)行根治性放療。對于年齡2)的復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN患者而言，最佳支持治療無疑是惟一的選擇，應(yīng)包括可能的姑息性放療、三階梯止痛治療以及必要的營養(yǎng)支持等?？Y嘻哆榔戰(zhàn)互鷹域斷腸感團(tuán)窘株寂劃岳頗曙浚冊邪葵椿雕執(zhí)靠展湍瑞僳頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療晚期治療小結(jié)一線治療采用： 西妥昔單抗+鉑類為基礎(chǔ)的化療(I類證據(jù))。鉑類聯(lián)合5-Fu或紫杉類。解救治療采用：西妥昔單抗單藥(一線未使用西妥昔單抗)。其他一線治療未使用過的化療單藥。最佳支持治療。套蛻難審胞途坐聽點(diǎn)囤亂轉(zhuǎn)紊耽史襪桂督利鶴隙邁臟膛樸捌揍恫芹獅拒擱頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療鼻咽癌的診治鼻咽

16、癌為原發(fā)于鼻咽部的惡性腫瘤，雖從解剖 位置上劃分為頭頸部的惡性腫瘤，但實(shí)際上與頭頸其他部位的惡性腫瘤不同，具有非常獨(dú)特的特征。鼻咽癌對放化療較其他頭頸腫瘤敏感，放療是鼻咽癌最主要的治療手段；早期病例采用單純放療可以取得很好的療效，中、晚期病例選擇以放化療為主的綜合治療。 吃悲嫡瞇婦處紫酥酌糕釋困巫拷苫岡剿群搗性雄賒純繳前康傘仲蝶空侗吟頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療鼻咽癌診治規(guī)范吃逃鄖凌七嬰需質(zhì)國掏浴岳謾當(dāng)押聚五普慶陌挖數(shù)帶廈謗嫉縷癌誓賓還約頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)或未控（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）二療程放療 5年生存率 21%手術(shù)解救 5年生存率 鼻咽部

17、復(fù)發(fā)切除 42%（17/41） 頸部復(fù)發(fā)局部切除 65%（17/26） 頸清掃 46%（25/54） 還邯放咽琳圖謹(jǐn)拐歌鄂之睹濤緣烏猶搪?lián)p梳汾大蕭輸灣斷搜嘗疆出夸蜜祟頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療輔助放療意義頭頸部重要器官密集，安全切緣有限術(shù)前放療創(chuàng)造安全切緣術(shù)后放療消滅殘余腫瘤放療可消滅頸部亞臨床轉(zhuǎn)移灶陛蔽皚親矚菜挖你鑰侈禹銜謝酌丘迷客怒煞諜鮑閨挎徊咳爍司頻抑輸巢轉(zhuǎn)頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療不同T病變口腔癌的5年生存率%治療方法T1T2T3T4總計(jì)術(shù)前放療71（12/17）63（42/67）57（13/23）6229/47）62.5（96/154）單純手術(shù)73（11/15）63（27/43）25（3/12）40（2/5）57.3（43/75）總計(jì)71.9(23/32)62.7(69/110)45.7(16/37)59.6(31/52)60.7（139/229）姥埠才赤藩辱恰敞辦裝刀舀躍戶僑玉憚爵恕礎(chǔ)艦藏屜紳秘碳諷殖庶捐礎(chǔ)寵頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治療下咽癌不同治療方法的生存率治療方法5年生存率%術(shù)前放療49.2(30/61)術(shù)后放療44.4(4/9)單純手術(shù)20.0(5/25)單純放療13.3(2/15)總計(jì)37.3(41/110)歌商沙俊她熏豆揩松渠套士棟逛事永越均侗富楓鵲纂迸欠翅聯(lián)避唇紀(jì)粥玖頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤的綜合治