外科學(xué)總論之微創(chuàng)外科課件

1、微創(chuàng)外科的發(fā)展史微創(chuàng)切口小什么是微創(chuàng)？ 以最小的創(chuàng)傷達(dá)到診斷及治療的目的，但是治療效果不應(yīng)低于常規(guī)治療手段。微創(chuàng)包括哪些方面？ 1、麻醉深度 2、手術(shù)切口 3、手術(shù)時(shí)間 4、對(duì)周?chē)K器、組織的影響程度 微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化減少組織損傷精細(xì)分離電止血設(shè)備合適的切除范圍縮短手術(shù)時(shí)間盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激SIRS微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大的手術(shù)目的微創(chuàng)外科的范疇腔鏡外科內(nèi)鏡外科介入外科微創(chuàng)外科與其說(shuō)是一門(mén)學(xué)科，不如所是一種正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的理念或技術(shù)微創(chuàng)外科的理念（microinvasiveness）微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科發(fā)展的兩大方向之一應(yīng)具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小的手術(shù)切口最輕的

2、全身炎癥反應(yīng)最少的疤痕愈合足夠的治療出血少術(shù)后疼痛輕胃腸功能恢復(fù)快肺功能影響小并發(fā)癥少近期生活質(zhì)量好住院日短新生事物的發(fā)展盡管是曲折的，但也是無(wú)法阻擋的微創(chuàng)外科開(kāi)展的基本原則足夠、有效的治療是首要原則嚴(yán)格的適應(yīng)癥把握及風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案充分的知情同意技能培訓(xùn)及技術(shù)準(zhǔn)入制度嚴(yán)謹(jǐn)而大膽的創(chuàng)新微創(chuàng)外科已深入外科的各個(gè)領(lǐng)域腔鏡外科胸外科、胃腸外科、肝膽外科、泌尿外科的絕大多數(shù)手術(shù)內(nèi)鏡外科腔道疾病的早期診斷內(nèi)鏡下治療（止血、支架放置、病灶切除、取石術(shù)、穿孔封堵等等）介入外科心腦血管及大血管的擴(kuò)張、支架放置、止血術(shù)、惡性腫瘤的介入化療等CT、超聲引導(dǎo)治療膿腫引流、穿刺活檢、微波治療及射頻消融等腔鏡外科技術(shù)His

3、tory：1805年，Bozzini燭光照亮檢查患者的尿道及陰道。1897年，Nitze等生產(chǎn)了第一個(gè)帶照明設(shè)施的膀胱鏡。1901年Von Ott用頭燈照亮通過(guò)金屬鏡檢查患者腹腔1902年Kelling將腹腔內(nèi)充入過(guò)濾的空氣，用膀胱鏡對(duì)狗的腹腔進(jìn)行了檢查。 Great inventions1938年Veress發(fā)明了帶彈簧安全裝置的氣腹針1952年Hopkins發(fā)明了纖維光導(dǎo)技術(shù)和柱狀透鏡，德國(guó)婦科醫(yī)生Semm領(lǐng)導(dǎo)的Kiel學(xué)院，自己設(shè)計(jì)的自動(dòng)氣腹機(jī)、冷光源、內(nèi)鏡熱凝設(shè)備等開(kāi)展了大量的婦科手術(shù)?，F(xiàn)代腹腔鏡外科開(kāi)始于1987年Mouret在腹腔鏡婦科手術(shù)時(shí)切除了患者的膽囊腹腔鏡膽囊切除術(shù)闌尾切除

4、術(shù)腹股溝疝手術(shù)脾臟切除術(shù)良性胃腸手術(shù)腹腔鏡直腸癌結(jié)腸癌胃癌腹腔鏡肝臟手術(shù)胰腺手術(shù)器官移植87年至90年代初90年代中90年代后21世紀(jì)初近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)的主要優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn) 術(shù)后疼痛輕 設(shè)施昂貴 腸功能恢復(fù)快 對(duì)外科技巧要求更高，外科醫(yī)生訓(xùn)練時(shí)間更長(zhǎng) 切口并發(fā)癥如感染、裂開(kāi)減少 穿刺相關(guān)并發(fā)癥 腹腔粘連減少，女性術(shù)后不孕減少 熱灼傷 手術(shù)對(duì)免疫力的抑制作用減輕 氣腹可能引起患者術(shù)后腹痛和肩痛 切口小，較傳統(tǒng)手術(shù)美觀 氣腹對(duì)心肺的影響 由于視頻放大效應(yīng)，對(duì)盆腔及膈下手術(shù)顯露更佳 對(duì)切除標(biāo)本的完整取出受一定限制 最大程度減少醫(yī)生與患者間交叉感染的機(jī)會(huì)腹腔鏡（laparoscope)手術(shù)器械及設(shè)備主

5、機(jī)配置攝像主機(jī)冷光源系統(tǒng)監(jiān)視器2-3個(gè)氣腹機(jī)沖洗吸引器對(duì)腔鏡手術(shù)影響最大的主機(jī)要素圖像清晰度1280線鏡頭耐煙霧（Oly、Storz）色彩還原真實(shí)度鏡頭耐用性能腹腔鏡（laparoscopic telescope）可彎曲式腹腔鏡Hopkins 柱狀透鏡微型攝像頭及數(shù)模轉(zhuǎn)換器CCD3CCDC-Mos顯示器液晶及CRT800線以上高清顯示器，最多者達(dá)19201080隔行、逐行冷光源避免熱損傷腹內(nèi)臟器氙氣燈及鹵素?zé)翡浵駲C(jī)及存儲(chǔ)系統(tǒng)專(zhuān)用或家用均可視頻儲(chǔ)存、教學(xué)及self-developingCO2氣腹系統(tǒng)建立氣腹的主要目的是為了保證足夠的空間CO2氣體的優(yōu)勢(shì)：經(jīng)濟(jì)吸收快不易形成氣體栓塞 其他氣體：氦氣

6、，氖氣等CO2氣腹的負(fù)面效應(yīng)：CO2吸收導(dǎo)致高碳酸血癥及酸中度 腹膜間皮細(xì)胞損傷高腹壓抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹壓減少心臟前負(fù)荷，增大后負(fù)荷CO2氣腹機(jī)壓力：腹腔10-15mmHg，頸部5-8mmHg流量：20-40L/分各種分離止血設(shè)備的應(yīng)用范圍超聲刀胃腸手術(shù)必備出血點(diǎn)未回縮能準(zhǔn)確夾持時(shí)電刀小的滲血彎鉗配合電凝有良好止血效果，但熱損傷作用大雙極電凝止血作用強(qiáng)大Ligasure止血作用優(yōu)對(duì)于肥厚網(wǎng)膜及系膜游離特優(yōu)適合于粗曠型手術(shù)手術(shù)器械腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥患者因心肺合并癥、凝血功能障礙等并發(fā)疾病而不能承受全身麻醉或開(kāi)腹手術(shù)。腹腔內(nèi)大出血需要快速手術(shù)搶救的情況：腹部損傷、主動(dòng)脈瘤破裂出血、術(shù)后

7、腹腔大出血腸梗阻腸道明顯擴(kuò)張。腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌癥無(wú)腹腔鏡手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生缺乏相關(guān)設(shè)備或設(shè)施嚴(yán)重的心肺疾病不能承受氣腹凝血機(jī)制障礙重度肥胖腹腔內(nèi)廣泛粘連或腸梗阻腸道擴(kuò)張影響暴露。腹腔鏡手術(shù)的特殊并發(fā)癥與CO2氣腹相關(guān)的并發(fā)癥： 氣體栓塞皮下氣腫高碳酸血癥及酸中毒穿刺過(guò)程引起的損傷 內(nèi)鏡外科技術(shù)內(nèi)鏡的發(fā)展史1：早期硬式內(nèi)鏡（1805-1932）2：半可曲式胃鏡（1932-1957）3：纖維內(nèi)鏡（1957-1983）4：電子內(nèi)鏡（1983年以后）內(nèi)鏡的配置消化內(nèi)鏡在診斷中的應(yīng)用內(nèi)鏡下外科治療的基本技術(shù)注射術(shù)鉗夾術(shù)切除術(shù)導(dǎo)線置入術(shù)擴(kuò)張術(shù)支架放置術(shù)引流術(shù)碎石術(shù)氬氣刀凝切術(shù)ERCP術(shù)超聲內(nèi)鏡穿刺

8、術(shù)我科常見(jiàn)微創(chuàng)外科手術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽道探查術(shù)腹腔鏡脾切除術(shù)腹腔鏡脾部分切除術(shù)腹腔鏡肝左葉切除術(shù)腹腔鏡肝部分切除術(shù)腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)腹腔鏡胰體尾切除術(shù)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)十二指腸鏡膽管取石術(shù)十二指腸鏡鼻膽管引流術(shù)十二指腸鏡膽管支架術(shù)十二指腸鏡胰管支架術(shù)超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺引流膽胰管疾病的內(nèi)鏡治療 膽管結(jié)石內(nèi)鏡治療的第一步是ERCP、ESTERCP: (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 逆行膽胰管造影MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopanc

9、reatography ， MRCP）膽管結(jié)石的內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石膽囊切除或膽管手術(shù)后膽總管殘余結(jié)石或再發(fā)結(jié)石。適應(yīng)癥：先行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)然后任其自然排石或應(yīng)用網(wǎng)籃等器械取出結(jié)石。經(jīng)內(nèi)鏡膽道取石成功率可達(dá)90以上。并發(fā)癥包括出血、膽管炎、急性胰腺炎、穿孔、網(wǎng)籃嵌頓等。發(fā)生率一般認(rèn)為約5。 2. 膽管引流術(shù) 在ERCP和乳頭切開(kāi)的基礎(chǔ)上，有以下情況可考慮進(jìn)行膽管引流術(shù)：膽管疾病引起的梗阻性黃疸，化膿性膽管炎；滴注溶石藥物治療膽石癥 膽管引流術(shù) 一為膽管內(nèi)置引流管，再經(jīng)十二指腸、胃、食管，最后經(jīng)鼻腔將膽汁引流到體外，稱(chēng)為鼻膽管引流（ENBD），即外引流。 另一種經(jīng)內(nèi)鏡將支撐導(dǎo)管置于膽管，將

10、膽汁引流到十二指腸腔內(nèi)，稱(chēng)膽管十二指腸內(nèi)引流（ERBD），即內(nèi)引流3. 膽管狹窄的內(nèi)鏡治療因機(jī)械性或化學(xué)性刺激引起乳頭急、慢性炎癥，膽總管未端產(chǎn)生狹窄，從而產(chǎn)生膽汁和胰液淤滯，胰膽管內(nèi)壓增加，導(dǎo)致膽管炎、膽石癥和胰腺炎發(fā)作。良性膽管狹窄乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)治療，即在十二指腸鏡直視下，經(jīng)乳頭開(kāi)口摘入電凝刀，根據(jù)病情需要作相應(yīng)切開(kāi)（切口可分大、中、小3類(lèi)），從而有效地治療和緩解膽管狹窄。膽總管中上端部分以及胰管良性狹窄可經(jīng)氣囊作擴(kuò)張治療。膽管或胰腺惡性狹窄內(nèi)引流法一般先作乳頭肌切開(kāi)，從推進(jìn)管將內(nèi)引流管推入膽管，直至越過(guò)梗阻狹窄，將內(nèi)引流管外端留于乳頭外腸內(nèi)1cm左右。惡性狹窄可放置彈性網(wǎng)狀支撐架作擴(kuò)張引流治療。腔鏡外科的未來(lái)遠(yuǎn)期：由巨創(chuàng)微創(chuàng)無(wú)創(chuàng)外科的消亡？近期：機(jī)器人輔助的微創(chuàng)手術(shù)更精確、更靈活、遠(yuǎn)程高成本、耗時(shí)、操作相對(duì)復(fù)雜、非直接反饋經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（n