休克定義它是以有效循環(huán)量減少組織灌注不足細胞缺氧課件

1、外科休克休克定義它是以有效循環(huán)量減少，組織灌注不足，細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征休克分類目前尚無統(tǒng)一的分類方法病 因 分 類 血流動力學(xué)分類 輕 重 程 度 分 類 病因分類低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克、細胞性休克。失血性、失液性和創(chuàng)傷性休克均屬于低血容量性休克。外科最常見的是低血容量性休克，其次是感染性休克，其它類型的休克相對少見。 血流動力學(xué)分類 高動力型休克，又稱高排低阻型休克或溫性休克。 低動力型休克，又稱低排高阻型休克或冷性休克。 感染性休克早期可表現(xiàn)為溫性休克，但后期表現(xiàn)為冷性休克。 輕重程度分類輕度休克,中度休克,重度

2、休克所謂難治性休克或不可逆休克, 通常是指重度休克。病理生理有效循環(huán)量銳減、組織灌注不足和細胞氧供需失衡是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。 微循環(huán)變化、代謝變化和系統(tǒng)器官變化是與休克發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)的病理生理過程。(一) 有效循環(huán)血量銳減維持有效循環(huán)血量的三個基本要素：足夠的血容量，有效的心排出量，良好的血管張力。 (二) 組織灌注不足組織灌注狀況起決于灌注壓大 小和毛細血管床開閉比例。正常毛細血管床的開閉比例是 20%開放，80%關(guān)閉。 (三) 細胞氧供需失衡組織灌注不足的直接后果是組織缺氧，而細胞氧供需失衡又是休克進一步發(fā)展的關(guān)鍵。休克的氧供需失衡表現(xiàn)，首先是氧供給不足而需求增加，隨后再出現(xiàn)氧

3、需求增加而利用不全。 (四) 微循環(huán)變化1微循環(huán)收縮2微循環(huán)擴張3微循環(huán)衰竭(五)代謝變化1應(yīng)激性激素所致代謝變化2組織細胞缺氧所致代謝變化3內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)所致變化 (六)系統(tǒng)器官變化肺急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)腎急性腎功能衰竭。心嚴重可致心肌損害與功能異常腦腦水腫、顱內(nèi)高壓、腦疝。胃腸道應(yīng)激性潰瘍，細菌移居。肝肝小葉中心壞死，肝功能衰竭其它器官缺氧致細胞代謝性損傷休克的臨床表現(xiàn) 休克代償期 休克抑制期神志 神經(jīng)緊張,煩躁不安 淡漠,嗜睡,昏迷 皮溫與色澤 蒼白, 厥冷 紫紺、濕冷 血壓(mmHg) 高壓正常,低壓升高 900 脈搏(次/分) 有力，100尿量(ml/h) 正常，25 銳

4、減，25 診斷與監(jiān)測基本項目是做出診斷和判斷病情的基本依據(jù)。特殊項目對指導(dǎo)治療和研判病情有重要意義 基本項目1神志反映大腦灌注情況2皮膚反映體表灌注情況3脈搏反映整體循環(huán)情況4血壓反映整體循環(huán)情況5尿量反映腎臟灌注情況 特殊項目1中心靜脈壓(CVP)2肺毛細血管楔壓3心排出量和總外周血管阻力4動脈血氣與酸堿分析5動脈血乳酸鹽測定6胃腸粘膜內(nèi)pH值測定7彌漫性血管內(nèi)凝血的相關(guān)檢測治療原則抗休克治療的基本方法通稱為抗休克療法補充血容量，糾正酸堿失衡調(diào)節(jié)心血管功能，積極處理原發(fā)病，必要時使用類固醇激素，防治并發(fā)癥，其它治療 休克補液原則CVP血壓循 環(huán) 狀 態(tài)處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常

5、血容量相對不足適當補液高低心功能不全或血容量過多強心，利尿，糾酸，擴張血管高正常容量血管收縮擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗糾正酸堿平衡失調(diào)原則是寧酸勿堿常用5%碳酸氫鈉溶液調(diào)節(jié)心血管功能總體原則是血管收縮劑不宜單獨大劑量長期使用，血管舒張劑應(yīng)在補充血容量的基礎(chǔ)上使用，必要時可聯(lián)合使用收縮劑與舒張劑多巴胺小劑量增強心肌收縮力和擴張腎動脈，大劑量可致外周血管收縮積極處理原發(fā)病對于需要手術(shù)處理的原發(fā)病，基本原則是先抗休克后手術(shù)，但有時應(yīng)該抗休克與手術(shù)才同時進行 類固醇激素治療嚴重休克時可用，常用大劑量短程療法；即劑量為常用量1020倍，維持時間不超過48小時。 防治并發(fā)癥積極抗休克是防

6、治并發(fā)癥最有效方法對已經(jīng)發(fā)生的DIC，早期可肝素抗凝，后期宜用抗纖溶藥物。對已經(jīng)發(fā)生的器官衰竭，應(yīng)加強相應(yīng)器官的功能支持。 其它治療1. 急救處理：創(chuàng)傷制動，大出血止血，保持呼吸道通暢，保證心臟跳動，取休克體位，建立靜脈通道。2. 其它藥物治療：下述藥物可選用能量合劑 前列腺素類嗎啡類受體拮抗劑氧自由基清除劑鈣通道阻斷劑類 低血容量性休克包括失血、失液和創(chuàng)傷性休克，始發(fā)原因是大量出血或體液丟失失血量與失液量的可以依據(jù)檢測結(jié)果估算臨床表現(xiàn)主要有神志、皮膚、脈搏、血壓和尿量變化充分補充血容量和制止繼續(xù)失血失液是治療本型休克的關(guān)鍵急性失血量估算急性失液量的估算低血容量性休克的臨床表現(xiàn)與臨床分度低血容量性休克的治療要點 第三節(jié) 感染性休克該型休克的病理變化較復(fù)雜，治療比較困難。依據(jù)血流動力學(xué)可將感染性休克分為高動力型(高排低阻型或溫性休克)和低動力型(低排高阻型或冷性休克)兩型感染性休克的臨床表現(xiàn)及其鑒別 感染性休克治療要點(1)補充血容量:平衡鹽溶液為主，配合適量的血漿或全血。(2)治療原發(fā)?。菏褂每股睾吞幚碓l(fā)感染灶。(3)糾正酸堿失衡：補液同時糾酸。(4)調(diào)節(jié)心血管功能：常用多巴胺。 (5)激素