多發(fā)傷急救護(hù)理課件

1、創(chuàng)傷急救護(hù)理進(jìn)展 第1頁，共44頁。一、概述與基本概念 （一）、概述 創(chuàng)傷是當(dāng)今45歲以下人群死亡的首要原因，在西方發(fā)達(dá)國家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤，約占全球死亡率的7%。創(chuàng)傷已成為我國城市的第5位死因和農(nóng)村的第4位死因，而對傷員生命威脅最大的是多發(fā)傷，占全部創(chuàng)傷的1%1.8%，占爆炸事故的50%以上。 第2頁，共44頁。 報告預(yù)測到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人數(shù)將高于呼吸道感染、結(jié)核病和癌癥造成死亡人數(shù)。WHO的1份報告顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡的第9位原因，占全球死亡和殘疾人數(shù)的2.8%，至2020年將升至第3位。 隨著我國機(jī)動車輛的迅猛增長，自2001年

2、以后交通事故死亡人數(shù)每年增加10%，2002年發(fā)生交通事故77萬起，死約11萬人，傷56萬余人，今年上半年已死亡7萬余人，高居世界首位。因此，創(chuàng)傷的救治已成為急診醫(yī)學(xué)一個具有挑戰(zhàn)性的重要課題。第3頁，共44頁。（二）、基本概念1、創(chuàng)傷 創(chuàng)傷分廣義和狹義廣義是指機(jī)體受到機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等致傷因素作用或侵襲后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。狹義的創(chuàng)傷是指人體遭受機(jī)械致傷性因素后所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙，并且出現(xiàn)不同程度的局部或全身反應(yīng)。第4頁，共44頁。2、多發(fā)傷 多發(fā)傷是指在同一種機(jī)械致傷因素下，人體同時或相繼遭受兩個或兩個以上解剖部位或臟器較嚴(yán)重的損傷，稱為多發(fā)傷。 第5頁，共4

3、4頁。3、易混淆的概念多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。列為多發(fā)傷者不屬于多處傷，但戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)同時發(fā)生損傷，嚴(yán)重的創(chuàng)傷仍屬多發(fā)傷。因多發(fā)傷常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷等。一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。 第6頁，共44頁。合并傷：兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷。通常不作為分類詞應(yīng)用。 復(fù)合傷：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并

4、輻射、燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等?；旌蟼簝煞N以上的機(jī)械致傷因素所引起的損傷。如彈片、槍彈、刃器等。 聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。從廣義上講，聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。第7頁，共44頁。（三）死因特點 患者傷后通常有三個高峰：第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救；第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后68小時以內(nèi)，約占30%，主要死因為腦內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分患者可免于死亡；第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因為嚴(yán)

5、重感染和多器官功能衰竭。第8頁，共44頁。 （四）、臨床特點 1、各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性 （1）、 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷；（2）、 面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息；（3）、 胸部創(chuàng)傷85以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫 （4）、腹部創(chuàng)傷常見實質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎； （5）、 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。 第9頁，共44頁。2、休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。第10頁，共44頁。3、感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功

6、能受到抑制，傷口污染嚴(yán)重，腸道細(xì)菌移位，以及侵入性導(dǎo)管的使用，感染 發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。第11頁，共44頁。4、嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達(dá)90，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。第12頁，共44頁。5、易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25，兩個臟器衰竭死亡率為50，三個臟器衰竭死亡率

7、為75，四個以上臟器衰竭無一生存。第13頁，共44頁。（六）容易漏診 多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。第14頁，共44頁。二、創(chuàng)傷救治1、現(xiàn)場搶救 平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)。現(xiàn)場搶救方式主要有：盡快離開現(xiàn)場，盡快后送；在現(xiàn)場做緊急救治和簡易分類，然后再后送；在現(xiàn)場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進(jìn)行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運。第一種方式適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不致危及患者生命時；第二種方式適用于患者數(shù)量不太多（60名），現(xiàn)場有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離

8、醫(yī)療單位較遠(yuǎn)時；第三種方式適合于目前國內(nèi)情況。第15頁，共44頁。2、早期診斷 創(chuàng)傷可能發(fā)生于身體任何部位，外傷與隱蔽傷同時存在，容易漏診。對創(chuàng)傷的診斷必須做到簡捷、全面，在最短的時間內(nèi)明確是否存在致命性損傷，是救治成功的關(guān)鍵。因此，必須做到： 迅速判斷傷員有無威脅生命的征象。醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)對傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據(jù)這些征象，可以立即發(fā)現(xiàn)危及生命的受傷部位，采取有效緊急搶救措施。 第16頁，共44頁。迅速進(jìn)行全面檢查。 病史采集：可通過多種途徑獲得，應(yīng)盡可能詳細(xì)準(zhǔn)確。 體格檢查：對危重傷員早期

9、檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應(yīng)牢記“CRASH PLAN”二字，以指導(dǎo)檢查。其意義是：Ccardiac（心臟），Rrespiration（呼吸），Aabdomen（腹部），Sspine（脊柱），Hhead（頭部），Ppelvis（骨盆），Llimb（四肢），Aarteries（動脈），Nnerves（神經(jīng)）。這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。第17頁，共44頁。（3）創(chuàng)傷情嚴(yán)重度評估。由于創(chuàng)傷包含從多處輕微傷到嚴(yán)重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷

10、病人的傷情嚴(yán)重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的一個極為重要的依據(jù)。 目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-98版。 AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴(yán)重程度分為09度。 ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分為六級：第18頁，共44頁。輕度創(chuàng)傷；中度創(chuàng)傷；重度創(chuàng)傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷；危重創(chuàng)傷；極重創(chuàng)傷。 計算ISS分值時，從9個部位中選出3個損傷最嚴(yán)重的部位，將其3個AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS16為輕傷，ISS16為重傷，ISS25為

11、嚴(yán)重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。 文獻(xiàn)資料表明：對單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴(yán)重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內(nèi)評分方案，目前已廣泛應(yīng)用于臨床和研究工作。第19頁，共44頁。3、治療原則 急救順序-VIPC： V（ventilation）保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應(yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。 I（inf

12、usion）輸液、輸血擴(kuò)充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。 第20頁，共44頁。P（pulsation）心功能監(jiān)測 伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C（control bleeding）控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出

13、血的診斷較難。因此，在大量快第21頁，共44頁。 速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。第22頁，共44頁。三、急救護(hù)理1 保持呼吸道通暢及充分供氧2 迅速止血 3 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 4 配血 5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置 6 術(shù)前準(zhǔn)備 7 重要臟器的功能監(jiān)測 8 心理護(hù)理 第23頁，共44頁。 1. 保持呼吸道通暢及充分供氧在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機(jī)輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼

14、吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應(yīng)盡快行氣管內(nèi)插管的準(zhǔn)備。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴(yán)重氣胸、血胸、或血氣胸，應(yīng)做好胸腔穿刺的準(zhǔn)備與配合。第24頁，共44頁。2. 迅 速 止 血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。 骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓 ，提高全身血液供應(yīng) 。抬高傷肢，增加回心血量。 體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。 第25頁，共44頁。3. 輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液 （1 ）迅速建立有效的靜脈通道：迅

15、速建立23條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導(dǎo)致穿刺困難。靜脈通道應(yīng)選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，不能在受傷肢體的遠(yuǎn)端輸液。 目前臨床上多采用1618號靜脈套管針進(jìn)行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達(dá)到補(bǔ)充血容量的目的。 （2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補(bǔ)為宜。第26頁，共44頁。4. 配 血 護(hù)士在靜脈穿刺成功后，應(yīng)立即常規(guī)采集血液標(biāo)本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。 第27頁，共44頁。5 尿管、胃管與胸腔引流管的留置 搶救

16、中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。 疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。 對合并氣胸傷員，應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴(yán)密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。 第28頁，共44頁。6. 術(shù) 前 準(zhǔn) 備 在創(chuàng)傷急救中，一個關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時內(nèi)對傷員實施手術(shù)。因此，在搶救中應(yīng)同時進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備如皮試、備血、備皮等，以贏得時間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。 第29頁，共44頁。7. 重要臟器的功能監(jiān)測 （1） 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測 ：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學(xué)監(jiān)測

17、指標(biāo)，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法。 第30頁，共44頁。7. 重要臟器的功能監(jiān)測 (2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測: 包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。 第31頁，共44頁。7. 重要臟器的功能監(jiān)測 (3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測: 合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）變化。第32頁，共44頁。7. 重要臟器的功能監(jiān)測 (4)腎功能監(jiān)測: 創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎

18、缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴(yán)密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.0101.020，經(jīng)過補(bǔ)液試驗，則可進(jìn)一步證實。第33頁，共44頁。8. 心 理 護(hù) 理 在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護(hù)理。造成多發(fā)傷事件對傷員是一負(fù)性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護(hù)和搶救儀器的使用都會導(dǎo)致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對意識清醒的傷員，心理護(hù)理應(yīng)貫穿在整個急救護(hù)理中。 第34頁，共44頁。8 心理護(hù)理主動關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，沉著冷靜，讓傷員有安全感。樹立時間就是生

19、命的觀念，盡快采取相應(yīng)的急救措施。做好說服開導(dǎo)工作，解除其恐懼的心理。護(hù)士對傷員的焦躁行為應(yīng)善于忍耐和克制，不計較傷員的過激言行，使傷員能配合各項急救治療措施，早日康復(fù)。第35頁，共44頁。四、創(chuàng)傷救治進(jìn)展 1、急救模式 分診分科收治：院前、急診科、?？?創(chuàng)傷病房集中收治：急診科創(chuàng)傷病房 整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化救治： 院前救治、院內(nèi)救治、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)及康復(fù)治療連接一體，由專業(yè)化急診創(chuàng)傷救治隊伍進(jìn)行救治。 第36頁，共44頁。2、液體復(fù)蘇 輸液量 大量輸液死亡率較高（33.2%） 限制輸液 死亡率較低（23.6%） ARDS、腎衰等并發(fā)癥少 輸液種類 晶體液有利于復(fù)蘇 代血漿對凝血功能和腎功能

20、有一定損害 白蛋白可能增加病死率 全血或血漿可降低病死率 第37頁，共44頁。3、損傷控制方法（damage control ，DC） 嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷除創(chuàng)傷打擊（第一次打擊）外，還因創(chuàng)傷引發(fā)的病理生理改變造成了一系列損害（第二次打擊）。如果按常規(guī)處理，將導(dǎo)致嚴(yán)重代謝性酸中毒、凝血障礙和低溫癥，使病情逐漸惡化最終導(dǎo)致死亡。尤其生理狀態(tài)極不穩(wěn)定的多發(fā)傷大出血者極易出現(xiàn)這種結(jié)局。因此，1983年，Stone等提出了損傷控制概念。Rotondo等于90年代根據(jù)腹部穿透傷的救治經(jīng)驗，明確提出了救治嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷損傷控制方法。第38頁，共44頁?；灸繕?biāo)：快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復(fù)蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。 DC適應(yīng)癥：目前還沒有一個嚴(yán)格的適應(yīng)癥，1998年Moore等提出的DC適應(yīng)癥為：凝血障礙不能止住出血；手術(shù)操作不能到達(dá)的靜脈損傷；對復(fù)蘇反應(yīng)不佳的長時間手術(shù)患者；有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；腹腔內(nèi)容物需再檢查者；因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者；其它：ISS35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。第39頁，共44頁。具體步驟：分三個階段：初始簡化手術(shù)，控制出血和污染；入ICU進(jìn)行復(fù)蘇；再進(jìn)手術(shù)室對所有損傷實施確定性手術(shù)。 第一階段，初始簡化手術(shù) 簡捷復(fù)蘇后進(jìn)行止血和控制污染手術(shù)。 止血：直接壓