內(nèi)科學(xué)課件：急性中毒

1、急性中毒Acute Poisoning 概 述定義：人體暴露于有毒化學(xué)物（毒物）后出現(xiàn)的器官功能異常事件。 據(jù)統(tǒng)計，在我國所有死因中排第5位， 在美國排3位，有不斷增加的趨勢急性中毒：短時間內(nèi)大量毒物進入人體， 起病急、病情重、變化快、常危及生命慢性中毒：職業(yè)性中毒、藥物的毒副作用、 謀殺等毒物(Toxins)：少量進入人體，能夠與組織細(xì)胞發(fā)生化學(xué)或物理化學(xué)作用，破壞正常生理功能，導(dǎo)致機體暫時或永久的病理狀態(tài)的物質(zhì)稱為毒物，目前已知的有記錄的化學(xué)物質(zhì)有900萬種。 工業(yè)毒物：苯類、酚類、烴類、重金屬，強酸、強堿，有毒氣體，醇類等 藥物：處方藥，精神藥品，違禁藥品，中草藥 農(nóng)藥: 殺蟲劑、除草劑

2、、鼠藥 動物：毒蛇、河豚、魚膽 植物：烏頭、毒蕈毒理學(xué) 毒物進入人體的途徑 呼吸道吸入 消化道攝入 通過皮膚、粘膜吸收 皮下、肌肉或靜脈注射 叮咬 體內(nèi)毒物代謝 1. 氧化、還原、水解 主要在肝臟進行，將毒物代謝為毒性較低、或無毒的化合物，也有代謝的二代產(chǎn)物更具毒性（對硫磷 對氧磷） 2. 結(jié)合 毒物及其代謝產(chǎn)物與內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)或基團結(jié)合，使毒物的生物活性、分子量、溶解度等改變而解毒 體內(nèi)毒物排泄 1. 呼吸道：揮發(fā)性毒物 2. 腎臟：非揮發(fā)性或低揮發(fā)性毒物 3. 消化道：重金屬物質(zhì)、生物堿 4. 皮膚粘膜、腺體（乳汁等）1. 局部刺激和腐蝕，對組織細(xì)胞的直接損傷：強酸、強堿2. 缺氧性損傷：

3、CO中毒、硫化氫、氰化物中毒3. 麻醉作用：有機溶劑、麻醉氣體等4. 抑制酶的活性：有機磷農(nóng)藥5. 干擾細(xì)胞功能：四氯化碳、酚類物質(zhì)6. 受體競爭：阿托品毒物作用機制診斷和鑒別診斷 病史 常規(guī)病史：盡可能詳細(xì)，重點了解患者的職業(yè)、精神狀況、慢性病病史以及長期服藥情況 相關(guān)病史：家人、目擊者、現(xiàn)場救護人員所提供的信息，如居住環(huán)境，病人身邊的空藥瓶、藥袋，是否有特殊氣味，是否有不常見的可疑物質(zhì)，遺書等 毒物接觸史：毒物的種類、名稱，與毒物有接觸的人數(shù)、接觸方式、毒物的攝入途徑和量 詳細(xì)全身檢查，包括病人的所有物品 皮膚粘膜：潮紅、紫紺、干燥、出汗、青紫、淤腫、注射針孔等 眼和瞳孔：擴大、縮小，光反

4、射，凝視，流淚 口咽：干燥、流涎、殘留毒物 肺：呼吸音，哮鳴音，濕羅音 心臟：心律失常，心率，心音強弱 腹部：有無腹肌緊張、壓痛，腸鳴音，尿潴留 四肢：有無震顫，活動狀況 神經(jīng)系統(tǒng)：意識狀態(tài)，有無抽搐，驚厥，肌張力，病理反射體查 中毒綜合征代表藥或毒物 癥狀體征 治療阿片綜合征海洛因嗎啡昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制； 低體溫、心動過緩，常死于呼吸停止、肺水腫 機械通氣 納絡(luò)酮擬交感綜合征可卡因安非他命 甲基苯丙胺精神運動性興奮、偏執(zhí)、瞳孔擴大、出汗、心動過速、血壓升高、發(fā)熱； 驚厥、心肌梗塞、常死于驚厥、心臟驟停、超高熱 控制體溫 鎮(zhèn)靜 大量補液膽堿綜合征有機磷、氨基甲酸酯農(nóng)藥流涎、流淚、大汗、惡

5、心、嘔吐、腹瀉、尿頻、無力、大量氣道分泌物； 心動過速、瞳孔縮小、驚厥、呼吸衰竭、癱瘓。常死于呼吸停止、驚厥氣道保護人工通氣阿托品解磷定抗膽堿綜合征阿托品東莨菪堿精神異常、瞳孔擴大、皮膚粘膜潮紅、干燥，尿潴留、體溫升高； 驚厥、心律失常、橫紋肌溶解，常死于超高熱、心律失常毒扁豆堿安定降溫對癥支持低血糖綜合征磺脲類降血糖藥胰島素神志改變、出汗、心動過速、高血壓； 癱瘓、語言模糊、行為怪異、驚厥，常死于驚厥葡萄糖靜脈注射、口服監(jiān)測血糖五羥色胺（血清素）綜合征杜冷丁精神異常、肌張力升高、反射亢進、體溫升高； 間歇全身顫抖，常死于超高熱降溫鎮(zhèn)靜對癥支持賽庚啶 急性中毒治療原則 1.ABCD優(yōu)先原則 2

6、.終止與毒物的接觸 3.清除體內(nèi)外的毒物 4.解毒藥物的使用 5.對癥支持治療優(yōu)先原則 Airway 氣道管理： 維持氣道通暢，意識障礙的病人需要氣管插管; Breathing 呼吸支持： 需要時使用機械輔助呼吸，保證通氣和供氧； Circulation 循環(huán)支持： 維持血壓、心率基本正常，保證組織灌注良好； Drugs 解毒藥： 解毒藥，診斷明確（如有機磷農(nóng)藥、氰化物中 毒），但是，ABC永遠(yuǎn)是第一位的！終止與毒物的接觸撤離污染環(huán)境體表和眼、口腔大量清水清洗胃腸內(nèi)毒物清除 1.清除胃內(nèi)毒物 2.結(jié)合胃腸內(nèi)殘留毒物 3.機械動力方式排出腸內(nèi)毒物1. 催吐：用于神志清晰，合作的口服毒物的早期 人

7、工催吐：常用清水，每次口服300ml，用手指或壓舌板刺激咽喉，產(chǎn)生嘔吐，反復(fù)進行，直至嘔出液清澈為止 藥物催吐：口服吐根糖漿，現(xiàn)在幾乎不用2. 洗胃： 適應(yīng)證：口服毒物1小時內(nèi)洗胃，效果最好，6小時內(nèi)均要求洗胃； 清除胃腸內(nèi)毒物 禁忌證：（1）攝入腐蝕性強的毒物（2）有消化道出血或穿孔危險者（3）嚴(yán)重食道靜脈曲張者（4）休克狀態(tài) 方法：病人取左側(cè)臥位，大號胃管經(jīng)口插入，確定胃管進入胃內(nèi)，每次注水250ml，反復(fù)進行，直至洗胃液清澈無味，總量810L。 洗胃并發(fā)癥：誤吸、窒息、胃或食道穿孔、胃管打結(jié)不能拔出等。驚厥、昏迷、需要呼吸支持的病人，必須行氣管插管后再洗胃3. 吸附和排出胃腸道內(nèi)的毒物

8、活性炭：，幾乎所有的化合物都能夠被活性炭吸附；可多次使用，將導(dǎo)瀉劑與活性炭調(diào)勻后口服，或洗胃后從胃管注入4. 機械動力方式排出腸內(nèi)毒物 導(dǎo)瀉：常用的硫酸鎂溶液毫升，或甘露醇口服 全腸灌洗（）：聚乙二醇平衡液從胃管注入，直到肛門排出液清澈為止清除體內(nèi)外的毒物加速已吸收毒物的排出 1.（利尿）和堿化、酸化尿液：常用葡萄糖液和碳酸氫鈉溶液，尿液pH維持在7.5以上；酸化尿液：維生素C，但要預(yù)防肺水腫、嚴(yán)重低鉀血癥 2.血液透析：對大分子、與蛋白結(jié)合的物質(zhì)，以及分布容積（Vd）大（高度組織溶解）的物質(zhì)（1L/kg）效果不佳 3.血漿灌流：脂溶性和與蛋白結(jié)合的毒物有清除作用，臨床主要對用于巴比妥、氨茶堿

9、的嚴(yán)重中毒 4.血漿置換和換血療法解毒藥物有機磷、氨基甲酸酯： 阿托品 12mg IV，根據(jù)病情增減劑量 解磷定 12g IV Q46h阿片類：納絡(luò)酮 0.410mg IV，根據(jù)需要使用高鐵血紅蛋白血癥：亞甲藍(lán) 12mg/kg氰化物： 亞硝酸異戊脂 1支壓碎后面罩吸入 亞硝酸鈉 10ml IV（3%溶液），硫化氫 中毒僅用亞硝酸納 硫代硫酸鈉 12.5g IV氟乙酰胺：乙酰胺 0.25g IM，Q8h7天苯二氮卓類：氟馬西尼（Flumazenil）重金屬（鉛、汞、砷、銅、銻）： 依地酸二鈉鈣（EDTA-Ca-Na2） 75mg/kg/day，IVdrop 二巰基丙醇 （BAL）35mg/kg

10、IM 二巰基丙磺酸鈉抗膽堿物質(zhì)： 毒扁豆堿（Physostigmine） 12mg IV鈣離子阻滯劑： 鈣劑（10%氯化鈣）10ml（1g）IV五羥色胺綜合征：賽庚啶 4mg PO砷、汞、鉛 青酶胺-D 2040mg/kg/day；500mg t.i.d.甲醇和乙二醇：10%的乙醇 負(fù)荷量10ml/kg， 維持量0.15ml/kg，透析時加倍 Fomepizole（四吡唑）：乙醇脫氫酶抑制劑13.甲醇：葉酸/亞葉酸 50mgIV，Q4h -Blockers和CCB：胰高糖素 510mg IV14. 鐵：去鐵胺 2g IM，或15mg/kg/h IV15. 對乙酰氨基酚： 乙酰半胱氨酸 70mg

11、/kg PO，Q4h18，首劑加倍16. 頑固性低血糖（口服降糖藥過量）： 奧曲肽 50100g SC Q6h17.異煙肼：維生素B6（1g對抗1g）5g IV18.肝素： 魚精蛋白 （1mg中和100u普通肝素）2550mg IV19.抗凝血劑：Vit K1 2550mg PO tid鈉通道阻滯劑（堿化尿液血液）：碳酸氫鈉 12mEq/kg IV，然后 2mEq/kg/h IVdrop維持蝮蛇咬傷：抗蛇毒抗原片段（Antivenom Fab）46支 IV，1h后可重復(fù)1次，之后2支 IV Q6h3地高辛：地高辛抗原片段（Didoxin Fab） 急性中毒：1020支 IV 慢性中毒：36支

12、IV常見中毒一 CNS抑制藥物安定類（苯二氮卓類）甲丙氨脂（眠爾通）水合氯醛安眠酮阿片類（嗎啡、海洛因）巴比妥類 安定類（苯二氮卓類） 該藥治療窗大，單一品種口服致死的可能性較?。晃改c吸收快速完全，肌肉注射后吸收不穩(wěn)定，且不完全。 臨床表現(xiàn)： CNS抑制，嗜睡、共濟失調(diào)、言語不清、昏迷，偶可出現(xiàn)興奮、譫妄?？诜苌俪霈F(xiàn)呼吸心臟抑制，但靜脈用藥可導(dǎo)致呼吸心跳停止。與酒精同服時可出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)、心血管和呼吸功能抑制。 治療：1. 催吐、洗胃、活性炭、導(dǎo)瀉； 2. 支持治療； 3. Flumazenil 0.2mg iv，0.5mg iv，每分鐘一次，總 量3mg； 4. 血透、血灌、利尿通常無

13、效。 阿片類（嗎啡、海洛因） 最為流行的違禁藥品之一，海洛因為人工合成，可吸入或靜脈注射。 臨床表現(xiàn)：CNS和呼吸抑制，呼吸深而慢，一分鐘12次，瞳孔針尖樣。嚴(yán)重病例出血急性肺水腫，常死于呼吸抑制。 檢驗：尿阿片試紙定性試驗 治療：1. 納洛酮 2. 機械通氣 3. 催吐、洗胃、活性炭、導(dǎo)瀉二 CNS興奮劑安非他命（苯丙胺，冰毒）可卡因士的寧堿 安非他命（Amphetamines） 吸入、口服、靜脈注射 呈弱堿性，利尿、酸化尿液可加快排泄 臨床表現(xiàn)：失眠、震顫、心動過速、高熱、譫妄、自傷、高血壓、出汗、驚厥、呼吸加速、心律失常 治療：1. 支持治療 2. 催吐、洗胃、活性炭、導(dǎo)瀉 3. 抗驚厥

14、：安定，高血壓：硝普鈉 4. 精神行為異常：氯丙嗪 5. 物理降溫：冰床 6. 血透、血灌 7. 酸化尿液和利尿：甘露醇、速尿、氯化銨 致幻劑 色胺、苯乙胺衍生物，PCP（獸用強效鎮(zhèn)痛麻醉藥），氯胺酮 臨床表現(xiàn)：時間、空間、軀體感覺扭曲失真；妄想、好客、欣快感、暴力行為；嚴(yán)重時驚厥、高熱，呼吸加速，然后呼吸減慢停止 治療：支持治療 安定：抗驚厥 催吐、洗胃、活性炭、導(dǎo)瀉 呼吸循環(huán)支持三 解熱鎮(zhèn)痛藥 對乙酰氨基酚（APAP） 發(fā)病機理：胃腸道快速吸收，肝臟代謝： 葡萄糖醛酸化 硫化 谷胱肝肽化 臨床表現(xiàn)： 一期：12-24小時，惡心、嘔吐、厭食、出汗、蒼白 二期：2-3天，癥狀改善，肝酶開始升高

15、，可能有右上腹疼痛 三期：3-5天后，肝損出現(xiàn)：厭食，惡心、虛弱、腹痛、進行性肝衰竭、死亡。如果存活，幾周后肝功恢復(fù)正常 檢驗： 口服后4小時的血藥濃度是關(guān)鍵，決定是否需要解毒治療。第4、8、12小時的血藥濃度分別大于150、70、40g/ml，需要乙酰半胱胺酸治療 治療： 成人口服7g，兒童100mg/kg以下，無需乙酰半胱胺酸治療 催吐、洗胃、活性炭、導(dǎo)瀉 解毒藥：乙酰半胱胺酸 70mg/kg PO，Q4h18，首劑加倍四 腐蝕劑 強酸： 皮膚、黏膜、眼部接觸：化學(xué)燒傷，清水沖洗； 吸入（氯氣、鹽酸、硝酸煙霧）：全呼吸道損傷， 對癥治療、糖皮質(zhì)激素； 吞服強酸： 臨床表現(xiàn)：食道及胃黏膜凝血性壞死，頰，咽喉，上腹部劇痛，吞咽困難、嘔血，會厭水腫，休克。 治療： 氣道保護，大量補液； 插胃管，抽盡胃液，大量牛奶或清水反復(fù)灌洗； 最后注入氫氧化鋁； 弱酸：口服冰牛奶或清水稀釋胃內(nèi)容物。 強堿： 口腔、食道黏膜液化壞死，燒灼感不明顯； 皮膚接觸: 用大量清水沖洗； 眼睛接觸: 用生理鹽水沖洗至少3060分鐘。 吞服： 禁止洗胃和胃管操作 不宜使用弱酸中和，不用活性炭 簡單的飲水稀釋，隨后口服冰牛奶；大劑量 糖皮質(zhì)激素 1224小時內(nèi)進行胃鏡，了解食道和胃的損傷情況五 醇類乙醇 甲醇 乙二醇異丙醇 乙醇 飲一小