26上午主會場05震顫

1、震 顫安徽中醫(yī)藥大學神經病學研究所楊任民 震顫是身體某一部分（主要為頭頸部及四肢末端的關節(jié)）作為支點中心時，出現(xiàn)的與運動控制有關的一種不自主的、主動肌與拮抗肌按315HZ頻率交替收縮引起的節(jié)律性（rhythmic）“抖動”。節(jié)律性是震顫的主要特征之一；也是與其他非節(jié)律性不自主運動如舞蹈病、手足徐動癥等區(qū)別的要點之一。但必須注意！臨床偶可見非節(jié)律性震顫震顫運動的形式為節(jié)律性屈曲與伸展或/及旋內與旋外；或/及外轉與內收運動按震顫的程度：可分為輕、中、重震顫的分類一般教科書將震顫分為生理性與病理性二大類，后者又分為靜止性（resting tremor、姿位性（postural tremor）及意向性

2、（intention tremor ; action tremor）三類根據(jù)美國運動障礙學會發(fā)表的共識分類，較為全面（見表）傳統(tǒng)的震顫分類（一）靜止性震顫（rest tremor）動作性震顫（action tremor）姿位性震顫（postural tremor）運動性震顫（kinetic tremor）單純運動時震顫（無目標的運動）意向性震顫（有目標的運動）表1震顫分類（二）（Movement Disordor Society Ad Hoc Committee）診斷名稱波率靜止時一定姿位時意向時生理性震顫6-13000增強生理性震顫6-130特發(fā)性震顫4-110起立性震顫13-18PD震顫4

3、-70小腦意向性震顫2-40紅核震顫3-60軟腭震顫2-7末梢神經癥狀性震顫5-100藥物中毒性震顫3-10000震顫分類簡表（三）通?？筛鶕?jù)震顫的幅度大小、出現(xiàn)部位及影響因素等，判斷為生理性與病理性二大類，后者又大致分為三種類型各家對生理性震顫的解釋略有差異，主要有以下3種解釋：其一：生理性震顫是指：肢體的一部分出現(xiàn)的肉眼較難捕捉的纖細的“震動”，因此，往往因震顫的波幅過小而被本人忽視或不在意。其常與隨意的、持續(xù)的肌肉收縮有關，可分為姿位時震顫、單純型運動時震顫及等長性震顫其二：生理性震顫（mormal tremor、physiological tremor）是部分正常健康人在保持一定姿勢或

4、進行運動時發(fā)生的一種細小震顫可出現(xiàn)于肢體所有的部位波率為：小兒56HZ，成人10HZ，40歲以后波率漸低，70歲降至6HZ波幅大多較細小，安靜時一般不出現(xiàn)，而易在疲勞、應激、興奮等因素引起血中兒茶酚胺水平升高時出現(xiàn)；或使原有十分細小的震顫波幅增高（病理性震顫常一般波幅較高，不論在疲勞、興奮或安靜時都可出現(xiàn)）。生理性震顫與特發(fā)性震顫型和部分型頗難區(qū)別其三：正常健康人由于精神過度興奮、疲勞及低血糖（50mg/dl）等因素引起機體興奮性增高時，運動單元被點燃、活化，所產生的：短暫的、復數(shù)的，輕微的、無節(jié)律的、89HZ快速的顫動性震顫，稱生理性震顫。圖1生理性震顫與特發(fā)性震顫(ET）從表面肌電圖及加速

5、器紀錄所得波率及對負重的影響 Deuschl G et al. Muscle Nerve2001:24:716圖2 特發(fā)性震顫的表面肌電圖及加速器紀錄所得雙手同時紀錄：左手手腕的伸肌與屈肌交替收縮右手手腕的伸、屈肌同步收縮左、右手收縮的波率相同引自NIH Zolan Mari 病理性震顫（abnormal tremors，pathological tremors） 靜止性震顫（static tremor ; rest tremor）在被檢肌肉完全處于松弛（即安靜）狀態(tài)下，即該被檢查部位的肌肉無隨意收縮時出現(xiàn)的震顫稱做靜止性震顫。震顫在隨意運動時減弱，令受檢者心算那樣引起精神緊張時加重；但在隨意

6、步行時，手震顫也可增強（出現(xiàn)搓丸樣震顫），因此，靜止性震顫并非與安靜時震顫同義特點：節(jié)律性，波率45HZ，或56HZ，主動運動時往往可短暫停頓帕金森病（帕金森綜合征）為其代表性疾病損害部位為中腦被蓋、紅核、結合臂交叉附近檢查方法：令被檢與檢查者對面而坐，雙臂充分松弛，雙手（手掌向下）置膝部；檢查下肢時：仰臥位，雙下肢懸空上抬，髖、膝關節(jié)屈曲90度為好。增強法：令其心算、朗讀、倒數(shù)數(shù)等（檢查雙側）或令對側上肢作一定的運動（檢查一側時），一般易誘發(fā)出雙側或另一側指關節(jié)、腕關節(jié)出現(xiàn)47HZ“抖動”令被檢者步行，（PD患者）一般上肢的腕關節(jié)以上部位震顫較輕、少；掌及指關節(jié)震顫明顯；尤以拇趾與食指節(jié)律性

7、震顫更顯著而似搓丸樣，故稱搓丸樣震顫（Pill rolling tremor ;握書卷樣震顫）圖3PD發(fā)生的靜止性震顫從表面肌電圖所得左上肢3組肌肉不同位相，而波率相等地反復收縮紀錄后半部，左上肢各肌的波幅稍降低Reathjen J,et al. Mov Disord2000;15:84肱三頭肌姿位性震顫（postural tremors） 取一定的姿勢以保持肌肉適度的呈生理學上的等尺性收縮（isometric contraction）狀態(tài)時易出現(xiàn)，靜止時常不易出現(xiàn)，故過去曾有人將其歸屬于意向性震顫范疇。特發(fā)性震顫（essential tremor，ET）為姿位性震顫的代表性疾病撲翼性震顫為姿

8、位性震顫中的一種特殊類型，肝性腦病或肺性腦病為其代表性疾病，也可偶見于少數(shù)甲亢及特發(fā)性震顫型的患者通常以上肢明顯，一般為兩側基本對稱性四肢尤其雙上肢出現(xiàn)的無節(jié)律，粗大似禽鳥類撲翼樣的震顫；但也有人認為，撲翼性震顫也可呈現(xiàn)兩側對稱四肢末端的節(jié)律性微細抖動，后者也同樣歸入撲翼性震顫范疇。檢查方法上肢檢查：臨床通常采用令被檢者兩手，雙臂伸直、向前平舉（手心向下，手指稍分開），對有懷疑者，也可在其手背上放一張薄紙，觀察其雙手或/及紙有否抖動（圖1）肘屈曲雙臂平舉位：輕度屈肘，掌心向上或向下決斗位：雙臂抬舉，輕度屈肘，雙手食指離胸前數(shù)毫米互相對指狀（圖2） Asterixis診察法 令受試者雙臂向前伸直

9、平舉，腕關節(jié)取背屈位，（注意觀察手臂不可發(fā)生急劇下塌），檢查者以取輕度背屈的雙手輕輕接觸受檢者雙掌面，檢查者如感覺到受檢者的手腕產生反復屈曲、伸展（flapping）動作為陽性。（圖3）受檢者取仰臥位，兩下肢懸空上抬，髖、膝關節(jié)均屈曲90，此姿位易誘發(fā)姿位性震顫的出現(xiàn)。 意向性震顫（intention tremor）又稱動作性震顫（action tremor）；因由Holmes（1904）首先記載，因此曾稱Holmes 震顫。各家對其定義的解釋有些混亂，一般認為：進行任何主動運動尤其是有目標的運動，起始時便立即開始連續(xù)地運動；尤其在接近目的物或突然停止時，震顫最易出現(xiàn)或顯化，前者多見于錐體外系

10、疾病，后者多見于小腦損害。 檢查方法：上肢常用指鼻、指指試驗、滿杯飲水或寫字等動作時易激發(fā)。持筆（小棍）置于音叉上，可測出輕微意向性震顫癥狀的患者。令受檢者以食指輕觸鼻尖，并保持此姿勢，如出現(xiàn)手及食指震顫者稱姿勢保持不能或姿勢保持性震顫，亦屬意向性震顫范疇軟腭震顫（palatal tremor），過去一直被稱做軟腭肌陣攣（palatal myoclonuo）因其不自主運動的特征更接近震顫，故近年大多改稱軟腭震顫病因繼發(fā)性軟腭震顫，半數(shù)以上見于腦血管病，其次為腦腫瘤原發(fā)性軟腭震顫在MRI多可發(fā)現(xiàn)雙側下橄欖核肥大，T2WI呈異常高信號預后軟腭震顫持續(xù)時間根據(jù)原因不同而異。原發(fā)性軟腭震顫通常屬難治性，文獻報告可持續(xù)1-18年。分布部位：軟腭，咽、喉部，亦可同時累及眼或/及膈?。跫≌痤潱辉Q膈肌陣攣）上述受累各部位的肌收縮障礙均為周期性收縮波