壓瘡的護理查房

1、一例關于壓瘡的護理查房 患者病情簡介患者 XX，男，86歲，住院號21917，診斷：呼吸衰竭，肺部感染，腦梗塞后遺癥，高血壓2級（極高危組），老年癡呆癥。于2011年10月12日 00：40因呼吸急促，spo2下降為58%，由心內科轉入ICU，于當日17：00行氣管插管，給予呼吸機使用，于10月14號行氣管切開。經過搶救、治療、護理，患者成功脫機，病情基本穩(wěn)定，于2011年12月17日轉呼吸科至今。患者入ICU時的狀況神志不清，大小便失禁消廋（35kg左右）右上肢偏癱，雙下肢關節(jié)僵硬、屈曲右髖部3*3cm壓紅，其中心1*1cm水泡骶尾部及右足跟壓紅雙足背外側陳舊性壓瘡瘢痕，色素沉著腹股溝及會陰

2、部有接尿器壓痕，局部水腫，潮濕、污垢、有異味根據我院評分表：評分結果為=28分（10分為危險值）針對壓瘡問題給予的護理措施遵醫(yī)囑治療原發(fā)疾??；臥減壓床墊，q2h翻身；膝間、足跟給予軟枕局部減壓；每天全身擦浴1次，保持皮膚清潔；每天晨晚間護理，及時更換污染被服，保持床單元清潔干燥平整；給予保留導尿，避免小便浸漬；右髖部壓瘡給予康復新局部濕敷，美敷固定，及時換藥；給予鼻飼瑞素500ml qd，鼻飼流質q4h，指導家屬準備高蛋白、高維生素營養(yǎng)豐富的流質飲食，加強營養(yǎng)。評 價從10月12號入科到12月1號，這期間48天，患者原有壓瘡雖未愈合，卻也未曾擴大，也未有新的壓瘡發(fā)生。12月1日患者頸部有氣管套

3、管固定帶壓痕，給于紗布襯墊，更換固定帶，局部予外涂康復新。12月7日，頸后部（氣管套管固定帶處）出現壓瘡：II期，表皮破損0.5*3cm，紅色傷口，無滲液。予局部予外涂康復新。12月11日白班接班時發(fā)現：左膝部骨突處3*4cm紅腫，右足跟有3*3cm焦痂，予如意金黃散外敷，紗布加彈力繃帶固定，每日更換。12月17日轉科時右髖部3.5*2.5cm壓瘡，為期黃色傷口，無臭味，無滲液；左膝部4*7.5cm壓瘡，為黑色干痂覆蓋，雙足背外側骨突處及右足跟部均有壓瘡，最大處2.5*2cm，均有干痂覆蓋其表面，深度不可知。原因分析膝部：可能為接觸床欄所致，也可能是雙膝互相抵觸有關（病人雙膝僵硬屈曲，相互糾纏

4、似麻花，無法自行分開，見圖片），也可能為局部感染（起初為紅腫熱，病人無法主訴疼痛）足背及左膝內側為彈力繃帶過緊所致（交接班時未見，次日發(fā)現）頸部為氣切套管固定帶所壓迫（交接班時未接，數日后家屬發(fā)現）一直屈曲僵硬無法拉伸的雙腿右足背(彈力繃帶的壓痕)經驗教訓壓瘡預見性管理水平差帶入壓瘡時未填表上報每班未認真交接，未關注壓瘡進展，無記錄膝部出現紅腫時，未請專家會診明確原因即使用如意金黃散彈力繃帶使用不正確，未及時觀察轉科交接時未認真交接，交代相關注意事項溝通，雖在入科時醫(yī)患溝通上已交待，家屬也有簽字。但皮膚的新進展未再溝通，護士與家屬無單獨的關于壓瘡的書面溝通記錄，特別是高危因素，此病人難免發(fā)生的原因未詳細溝通記錄。事后家屬一概不認可。整改措施組織討論，原因分析，從認識上人人重視皮膚護理形成壓瘡無懲罰呈報制度每個病人入科即評估，有風險者立即上報，及時預防制定皮膚交接流程，嚴格交接班制度