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文檔簡介
1、重癥肝病中低白蛋白血癥治療一、白蛋白的合成及作用白蛋白(albumin, ALB)由肝細胞合成,在正常人體中 含量為3.55.0g/dL,白蛋白半衰期約為1520天,但在危 重患者僅為9天。人血白蛋白(human albumin, HA)是 ALB的藥物制劑。HA的作用有:(1)調(diào)節(jié)血管內(nèi)容量;(2)維持膠體滲 透壓;(3)運送非水溶性化合物;(4)與活性氧、金屬和 膽紅素結(jié)合清除自由基、抗氧化;(5)對代謝產(chǎn)物再處理, 使細胞內(nèi)谷胱甘肽增加、NF-kB活化減少、內(nèi)毒素失活。這 些特點支持其減輕炎癥反響和免疫調(diào)節(jié)功能,以及作為內(nèi)皮 穩(wěn)定劑的潛在作用。肝硬化患者低白蛋白血癥的原因有:(1)肝臟合
2、成白 蛋白的功能減退;(2)蛋白類食物的攝入缺乏和消化吸收 障礙;(3)慢性炎癥致血管壁通透性增加、白蛋白滲出; (4)醛固酮、抗利尿激素滅活減少,導(dǎo)致腎臟水鈉潴留, 引起血液、細胞外液稀釋。一般血清白蛋白35g/L即被 認為是低白蛋白血癥,當(dāng)?shù)陀?5g/L那么被認為具有臨床顯著 意義。肝硬化低白蛋白血癥是引起腹水、感染、低鈉血癥、肝腎綜合征(HRS)、肝功能損害進一步加重,甚至器官功 能障礙等的重要因素,嚴重影響患者的遠期生存率。HA用于治療重癥肝病的主要目標(biāo)為恢復(fù)血容量及治療 肝硬化并發(fā)癥,在治療腹水過程中可預(yù)防腹腔穿刺術(shù)后循環(huán) 功能障礙 (postparacentesis circula
3、tory dysfunction, PPCD),預(yù)防自發(fā)性細菌性腹膜炎后腎衰竭,可作為肝腎綜 合征治療中的周圍血管收縮藥物改善腎臟微循環(huán)。HA為血 液制品,曾有過敏反響者禁用。在應(yīng)用HA過程中需注意可 能發(fā)生的不良反響,如發(fā)熱、皮膚潮紅、尊麻疹及惡心,并 在一定程度上增加血容量,因此,嚴重貧血、心力衰竭及高 血壓患者慎用。二、HA在重癥肝病患者中的臨床應(yīng)用HA治療腹水2017年中國肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南中 明確提出,人血白蛋白(20-40g/d)可改善肝硬化腹水患者 的預(yù)后,特別是頑固型腹水及SBP。大量放腹水(4000-5000ml/次/d)聯(lián)合人血白蛋白(4g/1000ml腹水)
4、 是治療頑固型腹水的有效方法。2018年歐洲肝病學(xué)會失 代償期肝硬化患者的管理臨床實踐指南指出,大量放腹水(large volume paracentesis, LVP)5L 的患者,應(yīng)輸注 白蛋白(8g/L)進行血漿擴容。LVPV5L的患者,亦應(yīng)接受白 蛋白治療。對于難治性腹水,推薦重復(fù)性的LVP+白蛋白(8g/L) 作為一線治療方案口紇腹腔穿刺抽放大量腹水而未擴容是誘 發(fā)PPCD的主要原因。擴容是預(yù)防PPCD最正確療法,腹腔穿刺 術(shù)后輸注HA可以改善循環(huán)功能,改善患者預(yù)后。2018年8月,一項發(fā)表于Lancet的長期應(yīng)用人血白蛋 白治療肝硬化腹水治療改善患者18個月生存率的研究備受 關(guān)注。
5、這項研究提示我們,對于肝硬化合并腹水的患者在 標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上及早應(yīng)用白蛋白,并維持血清白蛋白(Serum albumin,SA) 3. 8g/dl以上。該療法通過改善血漿滲透壓及 循環(huán)血量,在消除腹水基礎(chǔ)上,可減少腹水復(fù)發(fā)及頑固性腹 水的發(fā)生,從而預(yù)防SBP等嚴重感染,減少大量放腹水誘發(fā) 的循環(huán)功能障礙、急性腎損傷,降低肝病相關(guān)死亡及全因死 亡率,改善預(yù)后。HA 治療 SBP中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、EASL及AISF-SIMTI均推薦抗 菌藥物聯(lián)合白蛋白治療SBP,可有效降低SBP患者腎損傷發(fā) 生率,降低病死率;EASL及AISF-SIMTI推薦HA使用劑量更 高,起始劑量為1.5g/kg/d,
6、第3日lg/kg/d5l7l9o埃及一項臨床對照試驗顯示,肝硬化合并SBP患者使用HA聯(lián)合抗生 素治療可顯著減少腎衰竭發(fā)生率、在院期間病死率和3個月 病死率HA 治療 HRS中國肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南推薦,1 型或2型HRS可應(yīng)用特利加壓素(lmg/4-6h)聯(lián)合人血白蛋 白(20-40g/d),治療3d血肌酎降低未達25%以上,可逐步 增加至最大劑量2mg/4h,如有治療應(yīng)答反響那么持續(xù)應(yīng)用 7-14d HA治療低鈉血癥 中國人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南及 AISF-SIMTI提出,基于病理生理學(xué)機理,HA可用于治療對 常規(guī)療法無應(yīng)答的低鈉血癥,尤其是有低鈉血癥相關(guān)臨床表
7、 現(xiàn)和等待肝移植患者5。一項隨機對照臨床研究顯示,頑 固性腹水伴嚴重低鈉血癥患者,在限制液體、限鈉基礎(chǔ)上聯(lián) 合40g/d人血白蛋白輸注,可有效改善血鈉水平,并顯著增 加自由水清除及降低血管加壓素。o 2018年EASL臨床實踐指南指出,血管活性藥物及 白蛋白建議用于所有符合1A期AKI-HRS患者,且應(yīng)盡快使 用,建議特利加壓素聯(lián)用白蛋白作為AKI-HRS患者一線治療, 且對II型HRS治療同樣有效1。5. HA治療肝衰竭人血白蛋白可用于肝臟功能衰竭患者人工肝支持系統(tǒng)。 2019年APASL會議指出,對于ACLF合并AKI患者,建議靜 脈輸注白蛋白、N-乙酰半胱氨酸,積極處理循環(huán)衰竭和維持 較
8、高平均動脈壓;對于ACLF合并HE患者可選擇高劑量血漿 別離凈化或白蛋白透析海。2020年美國重癥醫(yī)學(xué)會提出,使 用白蛋白對ALF或ACLF患者進行液體復(fù)蘇,特別是當(dāng)血清 白蛋白3mg/dl,建議采用與無肝衰竭危重患者相當(dāng)?shù)陌椎?白用量(1.22. Og/kg/d) tl7o三、非SBP感染白蛋白的應(yīng)用建議中國肝硬化診治指南說明,膿毒癥感染中毒性休克 等嚴重感染患者,推薦抗菌藥物+白蛋白+血管活性藥物三聯(lián) 治療。AISF-AMITF指出,HA治療肝硬化感染性休克平安有 效。西班牙的研究顯示,白蛋白治療可顯著改善非SBP感 染失代償性肝硬化的炎癥反響;長期高劑量白蛋白治療可顯 著改善患者免疫功能,降低血清的全身炎癥反響指標(biāo)水平 18,19 o四、HA對于肝硬化低白蛋白血癥的治療意義近年來,關(guān)于人血白蛋白干預(yù)目標(biāo)的觀點逐步得到認可, 即失代償肝硬化患者通過輸注人血白蛋白使血清白蛋白達 到一定目標(biāo)值,是長期治療臨床獲益的基礎(chǔ)。PRECIOSA先導(dǎo) 研究證實,低白蛋白血癥(血清白蛋白V35g/L)的失代償 肝硬化患者接受高劑量白蛋白輸注,可有效提升血清白蛋白 水平,并顯著改善血流動力學(xué)及緩解炎癥反響。ANSWER研 究后續(xù)分析顯示,非復(fù)雜性腹水的失代償肝硬化患者輸注白 蛋白治療1個月,血清白蛋白35g/L人群18個月生存率顯 著低于血清白蛋白135g/L
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