糖尿病腦卒中

1、評價(jià)隨訪人群健康分級分類個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估社區(qū)人群健康檔案 慢性病篩查或通過糖尿病社區(qū)慢病管理流程1、2、測量血糖、血壓 評估是否存在危 急情況：血糖 16.7mmol/L評估上次就診到此次就診期 間癥狀轄區(qū)中35歲以上確診為2型糖尿病的常住居民或血糖 3.9mmol/LSBP 3 180mmHg 和 W110mmHg 有意識改變 呼氣有爛蘋果樣丙酮味心悸、出汗食欲減退、惡心、嘔吐多飲、多尿腹痛有深大呼吸、皮膚潮紅持續(xù)性心動過速 體溫超過39度 視力模糊、眼痛并存的臨床 癥狀最近一次各 項(xiàng)輔助檢查 結(jié)果測量體重，計(jì) 算BMI，檢查 足背動脈搏 動生活方式，包 括吸煙、飲 酒、體育鍛 煉、飲食控

2、制 等服藥情況根據(jù) 評估 結(jié)果 進(jìn)行 分類 干預(yù)血糖控制滿意（空腹血糖 7.0mmol/L），我藥物不良反 應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并 發(fā)癥無加重。隨訪初次出現(xiàn)血糖控制不滿意 （空腹血糖37.0mmol/L，下 同）或有藥物不良反應(yīng)連續(xù)兩次隨訪血糖控制不滿意連續(xù)兩次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原 有并發(fā)癥加重調(diào)整藥物,2周r隨時(shí)隨 訪_A建議轉(zhuǎn) 診，2周 內(nèi)主動 隨訪轉(zhuǎn) 診情況告訴所有患者出現(xiàn)哪些 異常時(shí)應(yīng) 立即就診 進(jìn)行針對 性生活方 式指導(dǎo)每年應(yīng)進(jìn) 行一次較 全面健康 檢查有上述情況之一 緊急處理后轉(zhuǎn) 診，2周后主動 隨訪轉(zhuǎn)診情況|隨訪管理每4-12個(gè)月隨訪一次，門診隨 訪了解

3、患者自覺癥狀，評估病 人當(dāng)前使用的抗心絞痛藥物及 抗血小板治療情況、評估患者 生活方式血糖、血脂、血壓控 制情況及心功能情況，體檢、 健康教育與行為干預(yù)。必要時(shí) 或每3-6個(gè)月一次做心電圖，檢 測血脂（降脂治療后6-8周一 次，以后4-6 一次）監(jiān)測血糖（無 無糖尿病者每年一次，有糖尿 病者按糖尿病管理檢測，必要 時(shí)檢測腎功能、肝功能，平板 運(yùn)動試驗(yàn)（臨床狀態(tài)沒有變化） 每3年一次或酌情有危險(xiǎn)因素 無胸痛且心電 圖未見異?？梢晒谛牟〗?jīng)皮冠狀動脈 介入（PCI）和 冠狀動脈旁路 移植（CABG） 術(shù)后的患者慢性穩(wěn)定性心絞痛患者除了按照慢性穩(wěn)定性心絞痛患 者隨訪管理外，還要隨訪抗凝 和抗血小板藥物的應(yīng)用等已診斷為冠心 ?。ò≒CI或