動(dòng)態(tài)心電圖的ST段分析(共14頁)

1、動(dòng)態(tài)(dngti)心電圖(ambulatory electrocardiography；AECG)的ST段分析，對(duì)于檢出突發(fā)(t f)的心肌缺血，尤其是無癥狀心肌缺血的檢出有很大的價(jià)值。但是由于多種原因，也會(huì)影響它反映心肌缺血的可信性。一、選擇(xunz)記錄的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)早期的AECG記錄儀，只能記錄一個(gè)或兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖，而且記錄儀的低頻響應(yīng)較差，引起ST段失真，近年來由于記錄儀采樣率的提高，導(dǎo)聯(lián)數(shù)增加，低頻響應(yīng)改善，及ST段分析軟件方法改進(jìn)，判斷ST段改變的準(zhǔn)確性有明顯提高，能監(jiān)測(cè)日?；顒?dòng)中心電圖上短暫的ST段改變，為判斷心肌缺血提供了客觀的依據(jù)。在常規(guī)心電圖上，各導(dǎo)聯(lián)的ST段改變，可反映相

2、應(yīng)部位冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致的心肌缺血，例如V1、V3、V5導(dǎo)聯(lián)能夠敏感地反映左冠狀動(dòng)脈前降支(LAD)病變，、和aVF導(dǎo)聯(lián)能夠反映右冠狀動(dòng)脈(RCA)或左冠狀動(dòng)脈回旋支(LCX)病變。雙通道的記錄儀常用CMV1和CMV5導(dǎo)聯(lián)組合，CMV1導(dǎo)聯(lián)顯示P波清晰，適合于對(duì)室上性心律失常的分析，而CMV5導(dǎo)聯(lián)的ST段下移對(duì)前壁缺血較敏感，但這兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)只能反映左室前壁的心肌缺血，而對(duì)下壁心肌缺血不敏感。三通道記錄儀常用CMV1、CMV5和CSaVF導(dǎo)聯(lián)組合，由于增加了CSaVF導(dǎo)聯(lián)，增強(qiáng)了對(duì)下壁心肌缺血檢出的敏感性，該導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)可基本上滿足臨床要求。目前市場(chǎng)上所謂的“全導(dǎo)聯(lián)”的AECG儀器，就其導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)而言，可

3、分為兩類：(real，真實(shí)的)12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，共有10個(gè)電極(3個(gè)肢體電極，1個(gè)接地電極，6個(gè)胸電極)，電極放置的位置與心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)相同。由于其肢體導(dǎo)聯(lián)放置的位置與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖不一樣，所以又稱為“改良的”12導(dǎo)聯(lián)。該類儀器所記錄的心電圖波形與常規(guī)心電圖相比，差別主要在、和aVF導(dǎo)聯(lián)，而胸導(dǎo)聯(lián)差別較小。顯然造成波形差別的主要原因是左腿電極被移到左肋弓緣所致，其次是有時(shí)候把二個(gè)上肢電極放得太近的緣故。盡管如此，該導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)仍被臨床一致接受。“推導(dǎo)或合成的dervived or synthesized”(俗稱模擬的)導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，其中有12導(dǎo)聯(lián)(5個(gè)電極)的或18導(dǎo)聯(lián)的(7個(gè)電極)，就理論而言，

4、真實(shí)的心電信息含量只有4個(gè)或6個(gè)導(dǎo)聯(lián)，其余的導(dǎo)聯(lián)則是按其某種設(shè)計(jì)好的算法模型，經(jīng)計(jì)算機(jī)運(yùn)算而推導(dǎo)出來的，電極的數(shù)目和算法模型的設(shè)計(jì)水平都能影響其波形的可信性。(一)主要反映左心室前壁的導(dǎo)聯(lián)紀(jì)錄(圖4-13) 圖4-13 主要反映(fnyng)左心室前壁的導(dǎo)聯(lián)位置Channel 1：CMV5紅色導(dǎo)聯(lián)的探查(tn ch)電極A(+)放置(fngzh)在左腋前線第5肋骨上，白色的導(dǎo)聯(lián)電極B(-)放置在胸骨柄右緣。Channel 2：cMV1棕色導(dǎo)聯(lián)的探查電極C(+)放置在胸骨右緣第4肋骨上，黑色的導(dǎo)聯(lián)電極D(-)放置在胸骨柄左緣。Channel 3：CMV3橙色導(dǎo)聯(lián)的探查電極E(+)放置在左鎖骨中線

5、第5肋骨上，藍(lán)色的導(dǎo)聯(lián)電極F(-)放置在胸骨柄中央。Reference綠色導(dǎo)聯(lián)參考電極G在右側(cè)下部肋弓上。(二)同時(shí)反映左心室前壁和下壁的導(dǎo)聯(lián)紀(jì)錄(圖4-14)Channel 1：CMV5紅色導(dǎo)聯(lián)的探查電極A(+)放置在左腋前線第5肋骨上，白色的導(dǎo)聯(lián)電極B(-)放置在胸骨柄右緣。Channel 2：CMVl棕色導(dǎo)聯(lián)的探查電極C(+)放置在胸骨右緣第4肋骨上，黑色的導(dǎo)聯(lián)電極D(-)放置在胸骨柄左緣。Channel 3：CS aVF橙色導(dǎo)聯(lián)的探查電極E(+)放置在左鎖骨中線第6肋骨上，藍(lán)色的導(dǎo)聯(lián)電極F(-)放置在左鎖骨下窩。Reference 綠色導(dǎo)聯(lián)參考電極G在右側(cè)下部肋弓上(三)12導(dǎo)聯(lián)記錄

6、圖4-14 同時(shí)(tngsh)反映左心室前壁和下壁的導(dǎo)聯(lián)位置 近年來有的廠家(chn ji)推出12導(dǎo)聯(lián)同步(tngb)記錄的AECG系統(tǒng)。其性能已被大多數(shù)專家認(rèn)可，12導(dǎo)聯(lián)同步記錄可以確定心律失常(早搏和異常傳導(dǎo)等)發(fā)生的部位和心肌缺血的部位，有助于判斷冠狀動(dòng)脈病變的部位；也有人認(rèn)為AECG主要是監(jiān)測(cè)生理狀態(tài)下的心電活動(dòng)，記錄儀避免不了人體日?；顒?dòng)對(duì)記錄信號(hào)的干擾，而且導(dǎo)聯(lián)越多，對(duì)信號(hào)的干擾越大，給心律失常的分析帶來較大的困難，對(duì)ST段的分析也會(huì)出現(xiàn)誤差(假陽性率增加)。目前絕大多數(shù)的AECG記錄儀的軟件都是應(yīng)用模板來分析1或2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的QRS波形，只能選擇其中1個(gè)或2個(gè)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行掃描分析，而不

7、能對(duì)12個(gè)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行同步分析，因此在分析過程中仍需人工監(jiān)測(cè)和修正。 現(xiàn)在有兩種12導(dǎo)聯(lián)AECG記錄儀：1推導(dǎo)的12導(dǎo)聯(lián)記錄儀(5芯電極)，它根據(jù)改良的Frank導(dǎo)聯(lián)記錄到的心電向量圖，利用計(jì)算機(jī)推算出12導(dǎo)的心電圖形。這種方法最早由zymed公司應(yīng)用于Holter分析系統(tǒng)，既能克服導(dǎo)聯(lián)電極過多造成的干擾，也能獲得12導(dǎo)聯(lián)的心電圖，可幫助醫(yī)生對(duì)心律失常和心肌缺血進(jìn)行定位。但不足之處是獲得性12導(dǎo)聯(lián)記錄到的QRS波與心電圖的QRS波的振幅有所差別，而QRS波的時(shí)限和等電位線無差別。應(yīng)用于Holter分析系統(tǒng)可被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，具體的導(dǎo)聯(lián)連接方法(圖4-15)。 圖4-15 獲得性12導(dǎo)聯(lián)記錄(jl)電

8、極位置Channel 1：紅色(hngs)導(dǎo)聯(lián)的探查電極A(+)放置(fngzh)在左腋前線第5肋骨上，黑色的導(dǎo)聯(lián)電極B(-)放置在右鎖骨柄下窩。Channel 2：棕色導(dǎo)聯(lián)的探查電極D(+)放置在胸骨右緣第4肋骨上，白色的導(dǎo)聯(lián)電極E(-)放置在左鎖骨柄下窩。Channel 3：紅色導(dǎo)聯(lián)的探查電極A(+)放置在左腋前線第5肋骨上，白色的導(dǎo)聯(lián)電極E(-)放置在左鎖骨柄下窩。Reference 綠色導(dǎo)聯(lián)參考電極F在右側(cè)下部肋弓上。2真實(shí)的12導(dǎo)聯(lián)記錄儀(10芯電極)，它是按照運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的導(dǎo)聯(lián)連接方法記錄心電圖，這種方法記錄到的QRS波形與心電圖的QRS波形十分相似，由于電極較多，24h的記錄信號(hào)干擾

9、大，在心電監(jiān)測(cè)時(shí)不能為患者提供舒適的日常生活，具體的導(dǎo)聯(lián)連接方法：所有胸部導(dǎo)聯(lián)V1V6同心電圖的連接方法，雙上肢的導(dǎo)聯(lián)電極分別位于雙側(cè)鎖骨外側(cè)段，雙下肢的導(dǎo)聯(lián)電極分別位于雙側(cè)肋弓最低點(diǎn)。二、影響ST段改變的因素由于Holter記錄的是人的日常生活方式及活動(dòng)狀態(tài)下的心電活動(dòng)情況，記錄到的心電圖形會(huì)隨著患者的活動(dòng)而發(fā)生各種各樣的變化，尤其是對(duì)ST段改變的影響特別明顯，因而會(huì)增加Holter分析軟件對(duì)ST段改變?cè)u(píng)價(jià)的誤差。據(jù)報(bào)道，一組13例冠心病患者作AECG監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)913例(64)僅體位改變就引起了明顯的ST段移位(即2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后80mS處ST下移01mV)其中1例ST段下降，2例ST段抬

10、高，6例有時(shí)抬高，有時(shí)降低。還發(fā)現(xiàn)左側(cè)臥位時(shí)易影響V3，V5，而右側(cè)臥位易影響V2，V3，肢體導(dǎo)聯(lián)很少受影響，這可能由心臟位置改變所引起。因此，要在排除體位對(duì)ST段改變的影響后，才可以把ST段改變作為反映心肌缺血的指標(biāo)。在Holter監(jiān)測(cè)時(shí)，就應(yīng)對(duì)體位改變做詳細(xì)的活動(dòng)日志，一旦體位改變使ST段出現(xiàn)移位，便可在監(jiān)測(cè)結(jié)束時(shí)與整個(gè)監(jiān)測(cè)過程的ST段移位以及監(jiān)測(cè)日志的活動(dòng)時(shí)間，體位狀態(tài)進(jìn)行比較與核對(duì)，這樣可以減少假陽性病例的出現(xiàn)。除體位以外，過度換氣、貧血、低氧血癥、Valsalva動(dòng)作、自主神經(jīng)功能紊亂、低鉀血癥、心肌炎、心肌肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、進(jìn)食、吸煙及部分藥物影響如洋地黃等，均可影響

11、ST段的(圖4-16)，因此，詳細(xì)記錄活動(dòng)日志以及提供詳細(xì)的病史對(duì)提高Holter評(píng)估心肌缺血的準(zhǔn)確性有重要意義。圖4-16 由于(yuy)心率增快引起的繼發(fā)性ST段改變(gibin)(竇性心動(dòng)過速時(shí)由于(yuy)P、較高尖，其P波的復(fù)極波(Ta)亦較明顯，其后段可延伸到ST段上，引起ST段降低，主要表現(xiàn)在、導(dǎo)聯(lián)上) 三、Holter對(duì)心肌缺血的判定標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)態(tài)心電圖檢出一過性的ST段改變，不僅出現(xiàn)在有癥狀的冠心病患者，而且也出現(xiàn)在無癥狀的冠心病患者，也可出現(xiàn)在沒有冠心病的健康人群。有作者報(bào)道，在健康人群ST段出現(xiàn)移位的檢出率從2-30，由于相差如此高的假陽性率，故對(duì)Holter檢測(cè)出的ST段移

12、位是否反映心肌缺血頗多異議，尤其是在胸痛不典型或平時(shí)無癥狀，未能確診冠心病的患者，Holter。記錄出現(xiàn)ST段改變，常常很難明確作出心肌缺血的評(píng)價(jià)。很顯然，對(duì)缺血性ST段的判定標(biāo)準(zhǔn)是影響假陽性的一個(gè)重要因素，目前尚無統(tǒng)一的判定標(biāo)準(zhǔn)，但是大多數(shù)認(rèn)同采用“3個(gè)一”的標(biāo)準(zhǔn)(111規(guī)則)。1984年美國國立研究所根據(jù)Deanfield等醫(yī)生的研究成果最先提出了111診斷標(biāo)準(zhǔn)，1986年，我國心血管病專家在廣西百色召開大會(huì)，正式接受該標(biāo)準(zhǔn)為我國評(píng)價(jià)心肌缺血的動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其內(nèi)容為：基線的ST段在等電位線上，呈水平型或下斜型降低lmm，在J點(diǎn)后008s處測(cè)量；如果原先的ST段已降低，則要在

13、已降低的基礎(chǔ)上ST段呈水平型或下斜型再降低1mm，在J點(diǎn)后008s處測(cè)量。ST段明顯移位至少持續(xù)1min；兩次心肌缺血發(fā)作至少有1min間隔。 最近，Voller等對(duì)Holter監(jiān)測(cè)的ST段一過性降低進(jìn)行了研究，試圖排除假陽性來提高其判斷價(jià)值。作者先按111的缺血性ST段判定標(biāo)準(zhǔn)，檢測(cè)一組健康自愿者，發(fā)現(xiàn)ST段正常者占623，T波倒置的占294，ST段抬高者占12，ST段降低者占71。作者再對(duì)ST段降低的6名受檢者的ST段改變做了分析，2例表現(xiàn)為突然地ST段降低，發(fā)現(xiàn)了由體位的改變所致，并非心肌缺血；還有2例ST段降低者伴有PQ段并行地降低，可能為心房復(fù)極波影響所致；另外2例ST段降低者中，作

14、心肌核素顯像有1例左心室下壁灌注缺損，但2例冠狀動(dòng)脈造影均正常。據(jù)此作者又提出了一個(gè)補(bǔ)充的排除條件：ST段降低前10個(gè)R波的平均幅度高于ST段降低最顯著時(shí)的R波20，則不考慮病理性改變，可能由體位改變所致。突然地發(fā)生ST段下斜型下移，可能屬偽差或體位改變所引起。伴隨PQ段降低的ST段也不考慮病理性改變，常由心動(dòng)過速所致(圖4-17，圖4-18)。作者采用111的標(biāo)準(zhǔn)加補(bǔ)充條件分析上述資料，其假陽性降至2，5，提高了評(píng)價(jià)ST段改變的特異性。但此項(xiàng)補(bǔ)充條件，僅供參考，其可行性尚有待于臨床大樣本試驗(yàn)來驗(yàn)證。 還有研究表明(biomng)，一組冠心病患者隨機(jī)抽樣，分別用單通道(cMV5)，雙通道(CM

15、V1，CMV5)，三通道(tngdo)(CMV1，CMV5，CSaVF)和模擬(mn)12導(dǎo)聯(lián)的動(dòng)態(tài)記錄儀記錄并分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單通道有25，雙通道有50，三通道有85，12導(dǎo)聯(lián)有88的患者發(fā)現(xiàn)有ST段下移，三通道和12導(dǎo)聯(lián)記錄儀發(fā)現(xiàn)心肌缺血的陽性率明顯高于單通道和雙通道記錄儀，12導(dǎo)聯(lián)記錄發(fā)現(xiàn)心肌缺血的陽性率較三通道記錄高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我國北京大學(xué)第一醫(yī)院的研究報(bào)道指出，271例冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病的患者，Holter發(fā)現(xiàn)心肌缺血的敏感性為55，特異性為767，其中531的心絞痛患者和54的心肌梗塞患者可檢測(cè)到無癥狀心肌缺血。這低于國外的報(bào)道(國外報(bào)道Holter診斷冠心病的敏感性可達(dá)

16、到91，特異性可達(dá)到85)，可能與磁帶記錄技術(shù)和雙通道記錄儀發(fā)現(xiàn)ST段改變陽性率低有關(guān)。采用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和Holter。同時(shí)檢測(cè)一組健康人群和冠心病患者，與做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)ST段移位的患者相比較，其結(jié)果是Holter。檢測(cè)方法對(duì)判定心肌缺血的敏感性為89，特異性為96，陽性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性91，假陽性率13，故建議每位做Holter檢查的患者均應(yīng)作一份靜息心電圖做比較，以幫助診斷。盡管現(xiàn)代Holter檢測(cè)心肌缺血的陽性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性在90以上，但對(duì)擬診冠心病的患者，動(dòng)態(tài)心電圖檢出ST段異常需結(jié)合病史和其它檢查，不能僅憑Holter結(jié)果來診斷冠心病。 圖4-17 心率62bpm時(shí)PQ段及ST段無改變

17、 圖4-18 心率158bpm時(shí)伴隨PQ段降低并行的ST段下移 四、心肌缺血總負(fù)荷的臨床評(píng)價(jià) 隨著(su zhe)對(duì)無癥狀心肌缺血的研究，Holter記錄(jl)發(fā)現(xiàn)所有的冠心病患者無癥狀性缺血總是多于有癥狀性心肌缺血發(fā)作。1987年美國(mi u)學(xué)者cohn提出了“心肌缺血總負(fù)荷”(total ischemia burden；TIB)的概念，即24h內(nèi)有癥狀和無癥狀性心肌缺血的患者ST段下降幅度、總陣次和總時(shí)間的乘積。Holter是監(jiān)測(cè)日常生活心肌缺血的惟一方法(圖4-19)。TIB是心肌缺血定量評(píng)價(jià)的惟一指標(biāo)，它可以充分地反映心肌缺血的程度以及臨床預(yù)后，對(duì)冠心病患者的預(yù)后有重要意義。在冠

18、心病患者中，心肌缺血發(fā)作時(shí)，僅有約14的患者伴有胸痛，而75的患者在日常生活中，發(fā)生心肌缺血是無癥狀的，故有人認(rèn)為心絞痛是“冰山之顛”，做為總體心肌缺血的一部分表現(xiàn)出來，而大部分心肌缺血被掩蓋著，其重要性易被忽視，因無癥狀，也不易被患者察覺。Holter發(fā)現(xiàn)無癥狀的心肌缺血發(fā)作與有心絞痛癥狀的心肌缺血發(fā)作之比平均為34：1，與冠狀動(dòng)脈造影的相關(guān)性對(duì)比研究表明，Holter檢出冠心病的陽性率在80以上，但有假陰性率為13。Gottlieb等報(bào)道70例不穩(wěn)定心絞痛患者，隨診1個(gè)月和2年的臨床事件，以評(píng)估一過性心肌缺血發(fā)作對(duì)近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。研究中發(fā)現(xiàn)，心肌總?cè)毖?fù)荷(TIB)60mmmin

19、的預(yù)后比60mmmin者差，P004。Nademanee等研究也發(fā)現(xiàn)，心肌總?cè)毖?fù)荷60mmmin24h者，70預(yù)后佳，而心肌總?cè)毖?fù)荷60mmmin24h者僅有6預(yù)后佳，無心肌缺血發(fā)作的95預(yù)后佳，P0001。Romeo等報(bào)道76例患者，發(fā)現(xiàn)心肌總?cè)毖?fù)荷對(duì)無癥狀心肌缺血的預(yù)后價(jià)值更大。多因素回歸分析，3支血管病變是預(yù)測(cè)心臟性死亡最重要的因素，其次為心肌總?cè)毖?fù)荷60mmmin24h的患者，常有廣泛的冠狀動(dòng)脈血管病變，近期易發(fā)生急性冠脈綜合征，可建議患者住院進(jìn)一步治療或留院觀察?？傊?，冠心病患者的預(yù)后與心肌缺血、心臟功能和血管病變有關(guān)，而與患者有無癥狀無關(guān)。心肌缺血總負(fù)荷包括無癥狀缺血和有癥

20、狀缺血，可作為預(yù)測(cè)冠心病的預(yù)后作出重要的指導(dǎo)，為研究冠心病的臨床提供重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。 圖4-19 Holter軟件(run jin)對(duì)ST段的分析(fnx)結(jié)果，計(jì)算出心肌缺血總負(fù)荷為4798() 五、AECG軟件(run jin)對(duì)ST段的分析方法 現(xiàn)代的AECG分析系統(tǒng)基本上都有ST段的分析功能。分析系統(tǒng)檢測(cè)ST段的變化是通過計(jì)算機(jī)自動(dòng)取樣，測(cè)得心電圖PR段電壓值作為等電位點(diǎn)(E點(diǎn))，ST段的測(cè)量點(diǎn)通常取J點(diǎn)后80ms，但因ST段的個(gè)體差異較大，且與心率有關(guān)，分析軟件應(yīng)有手動(dòng)或自動(dòng)調(diào)節(jié)三個(gè)測(cè)量點(diǎn)的功能。設(shè)定好測(cè)量點(diǎn)后，計(jì)算機(jī)會(huì)按照111的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以不同倍速對(duì)QRS波形進(jìn)行疊加掃描，將ST

21、段的測(cè)量點(diǎn)的電壓值與等電位點(diǎn)的電壓值作比較后，得出ST段的分析結(jié)果，用趨勢(shì)圖的形式顯示ST段抬高或下移的程度以及時(shí)相，同時(shí)還能顯示ST段變化的斜度曲線，以間接的表示ST段抬高或下移的程度。最新的Holter軟件還能計(jì)算出心肌缺血總負(fù)荷、每次缺血發(fā)作持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作時(shí)的最大心率、發(fā)作前530min的心率及變異度、發(fā)作時(shí)ST段的移位以及發(fā)作時(shí)有無心律失常發(fā)生等，結(jié)合患者的臨床日志，用表格的形式作出報(bào)告，提高醫(yī)生對(duì)ST段變化的臨床判斷價(jià)值(圖4-20)。 圖4-20 軟件分析前要調(diào)節(jié)各個(gè)考點(diǎn)(ko din)（左上）掃描分析后以趨勢(shì)圖來表示（下） 盡管(jn gun)每種Holter分析(fnx)軟件

22、都有ST段的分析功能，但各種Holter分析得出的結(jié)果會(huì)有較大的差異，這與每一種Holter軟件設(shè)定的ST段各測(cè)量點(diǎn)以及計(jì)算法則不同有關(guān)。目前GM Marquette的Mars PC Holter是在上述分析方法的基礎(chǔ)上，引進(jìn)GE 12SL TM計(jì)算機(jī)輔助同步采集及分析的心電分析軟件做ST段的自動(dòng)分析，該軟件是被美國心臟病協(xié)會(huì)(AHA)推薦為12導(dǎo)聯(lián)心電圖自動(dòng)分析的標(biāo)準(zhǔn)分析軟件之一，具體的分析方法簡(jiǎn)述如下：軟件自動(dòng)識(shí)別P波、QRS復(fù)合波及T波的起始點(diǎn)和終結(jié)點(diǎn)(圖4-21)，以PR段位等電位線來判斷ST段的改變，如果ST段超過等電位線，則判斷為ST段抬高。軟件分別對(duì)肢體導(dǎo)聯(lián)和胸導(dǎo)聯(lián)用不同的ST段

23、抬高的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合ST段與T波的比率(ST：T ratio)的大小來確定是損傷性改變還是早期復(fù)極(圖4-22)，如果確定ST段為損傷性改變，即使有部分導(dǎo)聯(lián)有ST段下移，也不再按ST段下移來分析；如果ST段低于等電位線，則判斷為ST段下移。軟件對(duì)所有導(dǎo)聯(lián)按照111的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合ST段與T波的比率和T波起始點(diǎn)與J點(diǎn)的關(guān)系，確定ST段是水平型(圖4-23，T波起始點(diǎn)與J點(diǎn)成水平線)、下斜型(圖4-24，T波起始點(diǎn)在J點(diǎn)的下方)和上斜型(圖4-25，T波起始點(diǎn)在J點(diǎn)的上方)下移；如果是12歲以下的兒童，在胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4不參與上述分析。對(duì)于ST段下移者，再根據(jù)心肌缺血的陣次等電位線

24、下ST段下移的面積(即ST段下移與持續(xù)時(shí)間的積分)計(jì)算出心肌缺血總負(fù)荷，總結(jié)出每次心肌缺血發(fā)作持續(xù)的時(shí)間、發(fā)作時(shí)的最快心率、以及發(fā)作時(shí)ST段的移位等，上述ST段分析過程中，自動(dòng)排除各種心律失常和心室起搏心律。 圖4-21 GE 12SL TM心電分析軟件自動(dòng)(zdng)測(cè)量P波、QRS復(fù)合(fh)波及T波的起始(q sh)點(diǎn)和終結(jié)點(diǎn) 圖4-22 ST段與T波的比率(ST：T ratio) 圖4-23 T波起始(q sh)點(diǎn)與J點(diǎn)成水平線 圖4-24 T波起始(q sh)點(diǎn)在J點(diǎn)的下方(xi fn) 圖4-25 T波起始點(diǎn)在J點(diǎn)的上方 通過這種分析方法，Holter對(duì)無癥狀心肌缺血的判定，敏感性

25、約為7585，特異性約為7585，假陽性約1525，假陰性約13。下面圖示幾種Holter的ST段分析報(bào)告(圖4-26，圖4-27)。 六、在冠心病中的臨床應(yīng)用 (一)胸痛的病因和鑒別 床上有時(shí)難以判斷胸痛的原因，因?yàn)樾赝床⒎嵌际枪谛牟?，心外原因的疾病也可引起胸痛，心臟神經(jīng)官能癥常表現(xiàn)的癥狀就是胸痛，Holter有助于胸痛原因的鑒別。冠心病心絞痛可能會(huì)檢出一過性的缺血性ST-T改變，而其他原因的胸痛無此變化。臨床上對(duì)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖正常，但伴有胸痛不適等癥狀，不典型的心絞痛患者可以做Holter檢查。若發(fā)現(xiàn)短暫的ST段明顯下降并伴有胸痛癥狀，可提示有心肌缺血，有助于冠心病的診斷，尤其是對(duì)那些

26、不能做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的患者(如老年、體弱、生理缺陷等)的冠心病診斷，Holter具有明顯的優(yōu)勢(shì)。近年來Holter檢查常和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用，可提高冠心病診斷的敏感性和特異性，減少假陽性和假陰性率。這種方法備受醫(yī)生的關(guān)注，有報(bào)告：144例同時(shí)做Holter檢查和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，兩項(xiàng)試驗(yàn)的符合率為96；在95例做過冠脈造影的患者中，經(jīng)Holter檢查出冠心病的敏感性為81，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為84，兩者的特異性85，陽性預(yù)報(bào)值為91，但有13的假陽性。因此Holter檢查出ST段下移的患者，伴有胸痛癥狀，冠心病的可能性較大，而未檢出ST段下移者，并不能排除冠心病的診斷。 圖4-26 GE Mars Pc Hol

27、ter 12SL TM心電分析(fnx)軟件對(duì)ST段分析(fnx)的結(jié)果，上邊為 文字總結(jié)，中間(zhngjin)是條圖顯示，下邊是ST段的趨勢(shì)圖，該趨勢(shì)圖顯示導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，軟件診斷為早期復(fù)極，正常心電圖(箭頭指示) 圖4-27 Oxford Holter軟件對(duì)缺血性ST段分析的結(jié)果，內(nèi)容有缺血發(fā)作的陣次、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作前5min的心率及發(fā)作時(shí)的最大心率、最大ST段下移及斜率、心肌缺血總負(fù)荷以及缺血發(fā)作時(shí)的癥狀和心律失常等 (二)無癥狀心肌缺血 無癥狀心肌缺血(asymptomatic myocardialischemia)是確有心肌缺血的客觀(kgun)證據(jù)(心電活動(dòng)，左室功能，心肌血流灌

28、注(gunzh)及心肌代謝等異常)，但缺乏(quf)胸痛及與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀，臨床上又稱為隱匿性心肌缺血(silent myocardial ischemia；SMI)。Cohn依據(jù)臨床背景和表現(xiàn)，將心肌缺血分為3種類型：I型：完全的SMI；型：心肌梗死后有SMI發(fā)作；型：心絞痛患伴有SMI。Holter是評(píng)價(jià)無癥狀心肌缺血的重要工具。用Holter對(duì)冠心病患者做24h監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，在所有的ST段下移1mm以上的缺血發(fā)作中，無癥狀缺血發(fā)作與有癥狀缺血發(fā)作之比約34：1；在24h中，無癥狀心肌缺血發(fā)作的第一高峰時(shí)間是在早晨711時(shí)，第二高峰時(shí)間是在下午1721時(shí)，在凌晨26時(shí)缺血發(fā)作最低，此節(jié)

29、律變化與心率呈正相關(guān)，此時(shí)間段與心肌梗塞的發(fā)病和冠心病猝死的發(fā)生呈并行；在患者的日?；顒?dòng)中，大部分(約75)的心肌缺血發(fā)作是在輕體力勞動(dòng)和腦力活動(dòng)時(shí)，而且24h可發(fā)作數(shù)次到數(shù)十次不等，只有把24h的心肌缺血總合起來，即計(jì)算出心肌缺血后總負(fù)荷，才會(huì)把日常生活中的有癥狀心肌缺血和無癥狀心肌缺血統(tǒng)一起來對(duì)心肌缺血進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，結(jié)合臨床資料可確定有無缺血性ST改變。如果受檢者臨床尚未診斷冠心病，雖然Holter。查出了ST改變，但無其它檢查有支持冠心病的依據(jù)，則不易診斷無癥狀心肌缺血。 (三)判斷預(yù)后 近年來研究表明，冠心病心肌缺血，尤其是無癥狀心肌缺血發(fā)作頻繁，往往預(yù)示后果不良。不穩(wěn)定心絞痛患者無癥

30、狀心肌缺血發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長者，其以后發(fā)生急性心肌梗死和心源性猝死的危險(xiǎn)性高。心肌梗死后無心肌缺血發(fā)生的患者與有短暫心肌缺血發(fā)作的患者相比，新的冠狀動(dòng)脈事件(猝死，再梗死等)較少。在有些冠心病患者中，無癥狀心肌缺血有重要的預(yù)后價(jià)值，Holter檢查提示心肌缺血總負(fù)荷60mmmin24h是急性冠脈綜合征的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 (四)評(píng)價(jià)療效 抗心絞痛藥物療效的評(píng)價(jià)，主要依靠心絞痛發(fā)作的頻度、持續(xù)時(shí)間、每天藥量和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定運(yùn)動(dòng)能力等來評(píng)價(jià)，這種結(jié)果會(huì)受到主觀因素的影響，可靠性差。應(yīng)用：Holter檢測(cè)可以觀察藥物治療，手術(shù)治療(CABG)和介入治療(PTCA+Stent)前后心率的變化，ST段下移的

31、程度，持續(xù)時(shí)間及其與癥狀的關(guān)系，特別是對(duì)無癥狀性心肌缺血更有價(jià)值。 (張兆國) 參考文獻(xiàn) 1Cohn PFSilent myocardial ischemiaAnn Intern Med1988109：312-317 2Cohn PFKannel WBRecognition pathogenesis and management options in silent coronary artery disease introductionCirculation，1987，75(suppl)：1 3. Deanfield JE, Selwyn AP, Chierchia S, et al. Myo

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