主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進315分

1、附件 一 主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（315分）（一）非手術科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根椐患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案。2分1、抽查10份運行病歷，檢查患者評估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評估、危重病人評估、出院前評估等）及適宜于患者的診療方案（計劃）提供依據(jù)和支持。診療計劃是否及時、具體、可行。1份病歷無診療計劃或無執(zhí)行患者評估制度扣0.5分。（2）加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高診療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。5分2、抽查10份運行病歷

2、，按廣東省病歷書寫規(guī)范要求重點檢查醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的核心制度的落實情況，甲級病歷90、無丙級病歷。核心制度1項不落實扣1分。甲級病歷每低1%，扣1分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)1份丙級病歷全扣分。（3）落實三級醫(yī)師負責制。2分3、抽查患者的診療方案是否落實三級醫(yī)師責任制情況。無落實三級醫(yī)師責任制扣1分。（4）規(guī)范治療，合理用物，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。5分4、抽查10份住院病歷，按抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監(jiān)測。臨床用

3、藥，尤其抗菌藥無實行分級管理規(guī)定扣2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣1分至扣完為止。無開展用藥不良反應監(jiān)測扣2分。（5）有危重病人搶救制度，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。5分5、查看危重病人搶救流程、三級醫(yī)師報告制度和職責及抽查10份住院病歷了解有否醫(yī)院感染病例瞞報和漏報。無危重病人搶救流程、三級醫(yī)師報告制度和職責缺一項扣1分。發(fā)現(xiàn)漏報1例醫(yī)院感染病例扣1分。（6）按手術診療管理有創(chuàng)診療操作。1分6、抽查有創(chuàng)診療操作記錄是否按手術診療管理要求。有創(chuàng)診療操作記錄不全或不按要求扣1分。（7）開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理。5分7、重點檢查六項單病種：急性心

4、肌梗死、心力衰竭、住院病人社區(qū)獲得性肺炎、缺血性腦梗死、髖膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術的質(zhì)量控制管理。無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣5分，質(zhì)量管理不達到要求發(fā)現(xiàn)1項扣1分。（二）手術科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（30分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果(1)實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根椐患者病情變化和評估結果調(diào)整診療方案2分1、抽查10份住院病歷，查患者評估制度的執(zhí)行情況（如：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估，包括手術后評估、出院前評估等）及適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。1份病歷無診療計劃或無進行患者評估制度

5、扣0.5分。（2）實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。2分2、查閱有關資料及抽查10份住院病歷，了解制度的執(zhí)行情況：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師資質(zhì)管理制度和手術審查、批準制度。分級管理制度。重大手術報告、審批制度。缺中之一扣0.5分。（3）加強圍手術期質(zhì)量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理，醫(yī)患溝通制度的落實。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術前查對無誤；術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范,意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人；術后：觀察及

6、時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術前診斷與病理診斷相符率。5分3、抽查10份病歷，重點考核本科前5位住院病種，檢查手術記錄是否規(guī)范，術后記錄是否正確反映病人術后的情況。術前準備：診斷、手術適應癥是否明確、術式選擇是否合理、有無與患者簽署手術、麻醉同意書, 輸血同意書。檢查手術中管理及術后處置、手術查對、術中管理、術后處置是否合理規(guī)范。術前診斷與病理診斷相符率90?？己艘c1項達不到要求扣0.5分至扣完為止。（4）麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。3分4、抽查10份住院病歷，檢查麻醉工作程序、術前麻醉準備是否規(guī)范，發(fā)生麻醉意外處理情況。麻醉

7、復蘇是否實施全程觀察?？己艘c1項達不到要求扣0.5分至扣完為止。（5）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。5分5、抽查10份運行病歷檢查，按廣東省病歷書寫規(guī)范要求重點檢查核心制度的落實情況和查病歷書寫質(zhì)量，甲級病歷90、無丙級病歷。核心制度1項不落實扣1分甲級病歷每低1%，扣1分至扣完為止，發(fā)現(xiàn)1份丙級病歷全扣分.。（6）落實三級醫(yī)師負責制。2分6、抽查10份運行病歷檢查，三級醫(yī)師責任制是否落實。發(fā)現(xiàn)1份病歷無落實三級醫(yī)師責任制扣0.5分。（7）規(guī)范治療，合理用物，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則及其他藥物治療指導原則、指南。5分7

8、、抽查10份住院病歷，按抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法檢查臨床用藥,尤其抗菌藥是否按非限制使用“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定。是否符合因病施治、合理用藥、合理治療。有無開展用藥不良反應監(jiān)測?？咕幨褂脽o實行分級管理規(guī)定扣2分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥1項扣0.5分至扣完為止，無開展用藥不良反應監(jiān)測扣2分。（8）有危重病人搶救制度，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。4分8、檢查危重病人搶救流程，三級醫(yī)師報報告制度和人員職責、醫(yī)院感染事件報告制度等。無危重病人搶救流程三級醫(yī)師報告制度和人員職責缺一項扣1分。發(fā)現(xiàn)漏報一例醫(yī)院感染病例扣1分（

9、9）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。2分9、統(tǒng)計10份擇期手術患者病歷的平均住院日和科室采取縮短擇期手術的措施。擇期手術平均住院日超過3天扣1分?？剖覠o采取縮短擇期手的措施扣1分。（三）門診工作醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）門診環(huán)境布局合理，符合醫(yī)院感染預防與控制要求。3分1、檢查門診環(huán)境布局、醫(yī)院感染預防與控制的管理、門診管理信息系統(tǒng)。有無健全門診的質(zhì)量管理體系與服務流程及質(zhì)量管理與持續(xù)改進的方案落實執(zhí)行情況與完善的信息系統(tǒng)?？己藘?nèi)容1項不達到要求扣1分。（2）有分診、導診服務，落實首診負責制和科間會診制度2分2、查閱有關管理制度及分診導

10、診的服務流程：首診負責制和科間會診制度等實施情況， 考核內(nèi)容1項不達到要求扣0.5分。（3）依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術人員，落實普通門診、?？崎T診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。5分3、查閱有關資料及記錄,現(xiàn)場查看門診醫(yī)師的配置適宜情況：主治醫(yī)師以上的本院醫(yī)師出門診比例60%，門診醫(yī)師形成適宜的梯隊。外院進修人員出門診有授權批準程序。外院進修人員占門診醫(yī)生比重20%。特殊（專家）門診的管理：有?？疲▽＜遥╅T診的申請、審批、資格認定的制度與規(guī)范。副高以上職稱醫(yī)師出門診每周12次。實際出診率90%。有?？疲▽＜遥╅T診質(zhì)量管理與評價機制。專家門診量限定與出普通門診的管理制

11、度。專家門診量限定每小時不超過6-7人?？己藘?nèi)容1項不達到要求扣0.5分扣分至扣完為止。（4）規(guī)范門診醫(yī)療文書，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。5分4、有各項醫(yī)療服務技術規(guī)范與準入管理制度。執(zhí)行廣東省常見病基本診療規(guī)范，對常見病的診療力求做到合理檢查，合理治療、合理用藥。有門診醫(yī)療文書的書寫規(guī)范與質(zhì)量檢查制度?，F(xiàn)場檢查20份門診病歷、處方、各種檢查申請單、報告單是否符合規(guī)范要求。門診病歷、處方等書寫不合要求1例扣0.5分?？己藘?nèi)容1項不達到要求1分至扣完為止。（5）制定突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。2分5、查閱資料，有無突發(fā)事件預警機制和處理預案。發(fā)現(xiàn)問題能否及時給予處理并有記錄。考核內(nèi)容

12、缺1項扣1分。至扣完為止。（6）開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)。2分6、有合理的服務流程，方便患者就醫(yī)，在崗員工熟悉服務流程、規(guī)范。抽查2-3名在崗員工對服務流程的熟悉情況。考核內(nèi)容缺1項扣0.5分。（7）嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和報告制度。1分7、檢查有關資料，檢查執(zhí)行傳染病報告制度的情況，法定傳染病報告率100%。傳染病報告率不達標扣1分。（四）急診醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）急診科獨立設置，急診專業(yè)隊伍穩(wěn)定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求。2分1、現(xiàn)場檢查急診專業(yè)設置

13、、人員配備。醫(yī)護人員數(shù)與功能任務是否匹配，查閱崗前培訓及有關資料和記錄。急診科是否獨立設置，科室布局、專業(yè)設置是否合理、分區(qū)明確，符合醫(yī)院感染控制要求。1項不符合扣0.5分。（2）急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。2分2、急診人員是否相對固定，配置是否合理，能否滿足急診工作需要專業(yè)人員配備：固定的急診科醫(yī)師、護士各占總人數(shù)的60%。進修醫(yī)師、護士，必須經(jīng)培訓考核合格方可上崗。1項不符合扣0.5分。（3）急救設備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。5

14、分3、檢查急救服務設施和急救藥物是否齊備完好，醫(yī)務人員能否熟練操作和正確使用急診科的搶救、復蘇設備和急救藥物。通訊設施完好、暢通。用案例考查救護車出車時間、急救設備應急補充時間等。查閱有關資料與交班與維收保養(yǎng)記錄。抽查3名急診醫(yī)護人員考核使用各種搶救設備、掌握心肺復蘇急救技術和急救藥物使用情況。急診科必備的急救設備（如供氧設施、搶救車、呼吸機、吸引器、除顫器、心電監(jiān)護儀、洗胃機等）及藥品配備不全或不能正常使用扣5分；急診設備或藥品擺放不合理扣2分。其它1項不符扣1分，1人考核不及格扣1分至扣完為止（4）加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便

15、捷、有效，提高急診分診能力，建立“綠色通道”，科間緊密協(xié)作，建立與醫(yī)院功能任務相適應的重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。6分4、重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、轉診等各環(huán)節(jié)的工作程序，是否便捷、安全、有效、流程合理。能否提供快捷、連貫服務。查急診質(zhì)量監(jiān)控與管理及落實核心制度的情況。重大、緊急、意外事件處理的預案與演練記錄文件。用案例演練所具備處理急危重癥的能力。建立急診、入院、手術“綠色通道”，提供便捷、安全、有效的急診服務程序。 有急診服務的工作流程及管理文件，特別是重點病種（創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦

16、卒中等）的急診服務流程與規(guī)范。有確保應急電、氧氣供應的程序；提供24小時急診服務的二級臨床學科85%；急診藥房、檢驗、放射科提供24小時全天候服務。輸血科提供24小時急診用血服務，并有優(yōu)先的規(guī)定之1項不符合扣2分（5）加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。3分5、查留觀患者的登記本及管理制度，檢查需要住院治療急診患者的住院率及急診留觀時間。急診留觀時間72小時每例次扣0.5分.（6）急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整。5分6、查看急診科死亡病歷5份,按廣東省病歷書寫規(guī)范要求重點檢查核心制度的落實情況和病歷書寫質(zhì)量。急診搶救是否合理檢查，合理治

17、療、合理用藥。 核心制度的不落實每例扣1分,處理不及時扣0.5分/例,不及時檢查、用藥、治療等每項扣0.5分（7）醫(yī)患溝通充分。2分7、檢查死亡病歷5份,知情同意書的簽署情況缺知情同意書簽署扣2分（五）重癥監(jiān)護病房醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。執(zhí)行粵衛(wèi)【2004】95號文件的規(guī)定。3分1、檢查重癥監(jiān)護病房布局是否合理，設置符合方便患者轉運、檢查和治療的區(qū)域。是否有確保重癥病人救治的必備設施。病床數(shù)8-12張、占醫(yī)院總床位2-8%。2、人員配備專業(yè)化，有固定醫(yī)師

18、護士編制：固定的ICU醫(yī)師至少占60%、固定編制護士100%。有ICU醫(yī)師、護士的準入制度。(固定編制醫(yī)師均是接受過ICU專業(yè)訓練一年以上或進修學習半年以上，并擔任住院醫(yī)師二年以上人員。固定編制護士要熟練掌握專業(yè)技術操作技能。)3、醫(yī)生與床位比為0.8-1.1：1以上。護士與床位比為2.5-3：1以上。1項不符扣1分。（2）建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。5分2、查閱病房質(zhì)量管理制度、常規(guī)、技術操作規(guī)程等有關資料。如醫(yī)療質(zhì)量控制制度、會診制度、三級查房制度、病人轉入、轉出制度、抗生素使用制度、血液與血液制品使用制度、消毒隔離制度、搶救設備操作、管理制度等。無各項規(guī)章制度，各類人員

19、的工作職責及診療常規(guī)等1項扣1分至扣完為止。（3）醫(yī)務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。3分3、查醫(yī)務人員崗位職責、工作制度及準入管理、理論與技能培訓考核制度等有關資料?，F(xiàn)場抽2-3名醫(yī)護人員，考核專業(yè)技術操作水平：氣管插管、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測與操作或相關知識。中心靜脈置管、機械通氣、血液凈化的操作、心臟除顫操作、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的操作和實施或相關知識。1項不符合扣1分. 考核專業(yè)技術操作不合格扣1分/人,不熟練扣0.5分/人。（4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。2分4、查10份病歷檢查患者入、出重癥監(jiān)護病房的標準及執(zhí)行情況。不符合標準每

20、例次扣0.2分。（5）加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染實行監(jiān)控。3分5、按醫(yī)院感染管理辦法要求評價醫(yī)院感染管理的落實情況：重點檢查醫(yī)務人員手衛(wèi)生、多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測和管理。有預防醫(yī)院感染管理的應急預案和控制措施。手衛(wèi)生檢查發(fā)現(xiàn)1人不符合要求扣0.5分缺多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測和管理發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。無預防醫(yī)院感染管理的應急預案和措施1項扣1分至扣分扣完為止。（6）加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責，規(guī)范全程管理、嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率

21、。4分6、抽查10份病歷，查核心制度的落實執(zhí)行情況。按廣東省病歷書寫規(guī)范的評分標準要求檢查。核心制度的不落實每例扣.1分,處理不及時扣0.5分/例,不及理檢查、用藥、治療等每項扣0.5分。甲級病歷每低1%，扣1分。發(fā)現(xiàn)1份丙級病歷全扣分。（六）感染性疾病科管理（13分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（）感染性疾病科建設符合規(guī)定，嚴格執(zhí)行門診患者預檢分診制度5分1、按醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療廢物管理條例傳染病防治法要求檢查，感染性疾病科的建設是否符合要求：科室布局、設施、配置規(guī)范。腸道門診，發(fā)熱門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程符合醫(yī)院感染管理的要求。1項不符合要求扣1分。（）嚴格執(zhí)行傳染病防治

22、法及相法關律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。3分2、查閱有關資料：檢查法規(guī)、規(guī)章制度等的執(zhí)行情況，有無傳染病控制的預案及應急處理措施。無建立健全規(guī)章制度,組織實施不落實，1項扣0.5分。（3）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。3分3、檢查疫情報告登記的有關資料：有專門部門或?qū)Ｈ素撠煱匆?guī)定報告疫情工作。醫(yī)院按規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。法定傳染病報告率100%。無專門部門或?qū)Ｈ素撠焾蟾婵?分。醫(yī)院未按規(guī)定進行網(wǎng)絡直報扣.1分。法定傳染病上報不及時每例扣0.5分1例。傳染病報告卡填寫不合要求扣0.2分。（4）定期對工作人員

23、進行傳染病防治知識和技能的培訓2分4、查閱人員培訓和考核的有關資料和記錄：有無將傳染病防治知識培訓納入醫(yī)院規(guī)范化培訓計劃。定期對工作人員進行傳染病防治法、新發(fā)生的傳染病、季節(jié)性傳染病知識和技能的培訓。抽臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員各1人考核傳染病防治法知識。考核要點一項達不到要求扣0.5分，無培訓計劃扣1分，培訓達不到要求扣1分?？己?人不及格扣0.5分。（七）臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法等有關規(guī)定。臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。2

24、分1、臨床實驗室集中設置，統(tǒng)一管理、資源共享。有完善的質(zhì)量管理與持續(xù)改進的規(guī)章制度和機制。檢查會議記錄和規(guī)章制度。1項不符合要求扣1分。（2）臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3分2、檢查科室布局是否合理、分區(qū)明確，工作流程安全、合理。消毒隔離工作和醫(yī)療廢棄物及銳器的處理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。有無防止意外事故的應急預案。對腐蝕藥、易燃、易爆物，毒性試劑有無專人定位、定量保管使用制度及有無緊急通道導向標志。1項不符合要求扣0.5分。（3）開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。2分3、檢查開展檢驗項

25、目，有無開展淘汰和未經(jīng)批準的項目。檢查特殊實驗室的審批許可證。1項不符合要求扣1分。（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。2分4、查臨床檢驗項目了解是否滿足臨床需要，抽查夜間、日間的急診檢驗，能否迅速提供臨床檢查結果。查實施“危急值報告”制度。1項不符合要求扣0.5分。（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對和質(zhì)量控制。5分5、檢查省級的臨床檢驗中心室間質(zhì)評合格證明：室內(nèi)質(zhì)控、有完整的質(zhì)控記錄。有無失控記錄和失控處理程序。檢查標本采集、保存、傳遞和驗收的規(guī)定。不及格的標本處理的程序和規(guī)

26、定。參加衛(wèi)生部或省臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)控指標達到規(guī)定要求。衛(wèi)生部質(zhì)評不及格項目要有分析、處理程序、改進措施。1項不符合要求扣1分。（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。2分6、抽查10份檢驗報告單，檢查報告的準確性、及時性及審核制度。1項不符合要求扣0.5分。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰檢定不合格的設備與試劑。不使用未經(jīng)批準的設備與試劑。27、查檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程及定期校準檢測系統(tǒng)：常規(guī)檢測的儀器、試劑有無國家批準或注冊的證明文件。檢查儀器使用維修、校準的程序及記錄和標準操作規(guī)程。有無及時淘汰經(jīng)檢定不及格的設備和試劑,查閱記錄。1項不符

27、合要求扣0.5分。（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意。28、發(fā)問卷調(diào)查?；颊邔z驗部門服務的滿意度90%醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務的滿意度90%1項不達到要求扣1分。（八）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（14分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要。2分1、按醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療廢物管理條例要求檢查科室布局、流程,人員結構是否合理,符合要求。有開展病理診斷服務項目的目錄,不具備而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫(yī)院服務。1項不達到要求扣1分。（2）建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標

28、本核對制度。3分2、查閱有關資料，檢查病理質(zhì)量管理制度、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范、標本保存管理的規(guī)范、標本核對制度及執(zhí)行情況1項不達到要求扣1分。（3）病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。3分3、抽查10份病理報告和詢問手術醫(yī)生，檢查有關記錄及資料。報告是否及時、準確、規(guī)范。有無執(zhí)行審核制度。病理組織診斷報告5個工作日。術中冰凍病理自接收標本到出具結果時間30分鐘。1項不達到要求每例扣0.5分。（4）提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。2分4、查閱有關資料，了解病理科是否具備相應保存條件。檢查診斷符合率是否達標及保存是否符合規(guī)定，三級醫(yī)院不少于95%。病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定：冰凍切

29、片與石蠟切片保存（30年）蠟塊保存時間不少于10年。1項不達到要求扣1分。（5）環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定2分5、檢查環(huán)境保護及人員防護是否符合規(guī)定。1項不達到要求扣1分。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意2分6、發(fā)問卷調(diào)查患者、醫(yī)師、護理人員對病理部門服務滿意度90不達到要求扣2分。（九）醫(yī)學影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）貫徹落實放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療管理規(guī)定等相關法律、法規(guī)和規(guī)章，依法取得放射診療許可證、大型醫(yī)用設備配置許可證等。2分1、檢查執(zhí)行放射性同位素與射線裝置安全和防護條例、放射診療管理規(guī)定等相關法律、法規(guī)和

30、規(guī)章情況,查放射診療許可證、大型醫(yī)用設備配置許可證。缺相關資料及規(guī)章制度、許可證。1項不達到要求扣1分。（2）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。5分2、檢查專業(yè)設置、人員配備、崗位職責和是否持證上崗，設備設施和提供服務情況。檢查規(guī)章制度，崗位職責和技術、護理人員持有執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證。大型設備檢查的操作人員的上崗合格證。抽查近6個月來放射、CT、介入和超聲等專業(yè)24小時急診醫(yī)、技人員值班表。缺崗位職責和執(zhí)業(yè)許可證，上崗合格證扣0.2分/人。1個專業(yè)不能提供扣0.4分。（3）執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)

31、量評價。3分3、檢查有關資料及記錄,有無質(zhì)量管理組織、制度、工作計劃、總結及改進措施。 執(zhí)行技術操作規(guī)范，質(zhì)量控制標準，定期進行質(zhì)量評價。 檢查技術操作規(guī)范，質(zhì)量控制標準，質(zhì)量評價與持續(xù)改進記錄。開展臨床隨訪制度的落實情況。缺質(zhì)量管理組織、制度、工作計劃、總結及改進措施。 執(zhí)行技術操作規(guī)范，質(zhì)量控制標準，質(zhì)量評價缺1項扣0.5分。（4）保證醫(yī)學影像資料質(zhì)量，報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度5分4、檢查相關的記錄和對質(zhì)量失控的處理與改進措施，集體閱片的制度及主任或?qū)I(yè)組副高以上職稱醫(yī)師到臨床科室閱片和參加臨床討論的記錄。查記錄及資料。檢查報告書寫是否規(guī)范、及時、準確（報告時限：急診報告30分鐘

32、，一般病人報告24小時。）檢查審核制度。抽查10份放射、CT、介入和超聲等專業(yè)平診、急診報告。檢查時間和發(fā)報告的時間，不符合要求，書寫不規(guī)范等1項扣0.25分。（5）環(huán)境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。3分5、檢查環(huán)境防護達標情況，查閱質(zhì)控部門、技術監(jiān)督局等部門對環(huán)境與設備監(jiān)測報告，放射防護培訓記錄、定期健康檢查及上崗合格證放射、CT、DSA等設備專人定期進行保養(yǎng)和維護和檢測記錄，有完整的開、關機記錄，故障記錄和檢修記錄。1臺設備沒有檢測報告扣0.25分。無體檢記錄1人/次扣0.1分。發(fā)現(xiàn)1臺設備無專人保養(yǎng)扣0.5分，有專人負責，但無保養(yǎng)和檢修記錄扣0.25分。在用設備，發(fā)現(xiàn)1臺設備

33、不達標扣0.25分。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意2分7、發(fā)問卷調(diào)查：患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度90。不達到要求扣2分。（十）手術室與供應室質(zhì)量管理與持續(xù)改進 （20分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（一）手術室管理（1）手術室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求。4分1、按醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療廢物處理條例要求，現(xiàn)場檢查手術室的布局、設置、工作流程是否合理和符合預防和控制醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處理的要求?？己藘?nèi)容1項不達到要求扣1分。（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規(guī)。5分2、查閱工作制度、程序、操作常規(guī)有關資料及實施情況。（3）與臨床保持良

34、好的溝通機制，滿足住院患者的需要1分3、查閱有關記錄：有術前訪視、手術過程與病人有交流及人文關懷、術后有評估、與病房有交接程序和記錄。（二）供應室管理（1）中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫(yī)院感染的要求：建筑環(huán)境、布局設置合理符合廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構消毒供應室（中心）審核驗收標準（試行）要求，嚴格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌。區(qū)域間標志明顯。工作流程合理 路線及人流、物流、由污到潔，強制通過，不得逆行。3分1、按廣東省醫(yī)療衛(wèi)生機構消毒供應室（中心）審核驗收標準（試行）醫(yī)院感染管理辦法消毒技術規(guī)范醫(yī)療廢物管理條例現(xiàn)場檢查?？己藘?nèi)容1項不達到要求扣1分。（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常

35、規(guī)：醫(yī)療安全的核心制度及工作職責：查對制度、消毒隔離制度、交接班制度、安全防護制度、一次性醫(yī)療用品的管理制度、醫(yī)療廢物管理制度等。壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗，有計量部門的定期檢測記錄、工作運行記錄等。對意外事件（停水、停電、消毒鍋冷氣團等遇到等）的應急處理預案和措施5分2、查閱制定相關的工作制度、程序、操作常規(guī)等有關資料及實施情況?？己藘?nèi)容1項不達到要求扣0.5分。（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要：下送下收符合無菌配送與污染回收原則并能及時滿足臨床需要。有征求臨床意見的制度，與病房和有關部門進行溝通、信息反饋機制和記錄。2分3、查閱有關記錄。考核內(nèi)容1項不達到要求扣0.5

36、分。（十一）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進（25分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法和抗菌藥物臨床應用指導原則、麻醉藥品臨床應用指導原則和精神藥品臨床應用指導原則等有關法律、法規(guī)和規(guī)范。2分1、查閱有關的制度等資料，檢查落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知、麻醉藥品臨床應用指導原則和精神藥品臨床應用指導原則等法規(guī)的具體措施是否到位。藥事管理委員會組成、活動、記錄是否規(guī)范。現(xiàn)場抽檢有關人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度。無落實法規(guī)的具體措施扣1分；無藥事委員會的

37、組織機構扣1分，會議記錄不完整扣0.5分；抽檢有關人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度不達到要求扣0.2分/人。（2）藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務2分2、查閱有關資料，現(xiàn)場查看藥學部門布局、服務情況：、醫(yī)院各藥房、藥庫、制劑室、質(zhì)檢室、臨床藥檢等布局合理、建設、管理規(guī)范、符合要求。門診的服務設施有利于與病人交流和用藥交待。有文明服務規(guī)范用語和合理用藥宣教設施、為特殊病人服務規(guī)范、設有門診藥房咨詢臺（窗）提供咨詢服務。急診藥房提供全天候服務、確保急診用藥的供應病房藥房提供全天候服務，夜間供應及時、住院藥房實行單劑量配發(fā)藥品?？己藘?nèi)容1項不達到要求扣

38、0.2分。（3）建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。2分3、檢查突發(fā)事件的應急預案及藥事管理機制。無突發(fā)事件的應急預案扣1分，無藥事管理制度及突發(fā)事件的應急處理措施缺的扣2分。（4）建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。2分4、檢查藥事質(zhì)量管理規(guī)范、工作制度及考核辦法與持續(xù)改進等資料和會議記錄?？疾樗巹┛乒ぷ髦贫取⑺幤饭芾碇贫龋核幤焚|(zhì)量管理制度，藥品采購制度，藥品貯存管理規(guī)定，藥品陳列管理規(guī)定，效期藥品管理規(guī)定醫(yī)院的用藥目錄、抗菌藥物臨床合理應用管理制度等有關資料?？己藘?nèi)容1項不達到要求扣0.5分。（5）建立

39、臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。5分5、按處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用的指導原則、關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知48號文要求，抽查一二類切口手術病歷各五份，檢查抗菌藥物應用是否合理。有藥學部門的質(zhì)量監(jiān)管體系，由專業(yè)技術人員負責臨床合理用藥的監(jiān)督、指導、評價、開展藥物安全性監(jiān)測（特別對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測）。有藥物不良反應與藥害事件監(jiān)測和報告制度。指導醫(yī)師開展藥物不良反應與藥害事件的監(jiān)測和報告。開展抗菌

40、藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。及時把細菌耐藥情況向臨床反饋，并向臨床及醫(yī)院管理部門提出藥學干預措施。為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。配備臨床藥師2名以上，參加臨床日常查房、會診，協(xié)助醫(yī)師制定藥療方案，對特殊病人進行藥學監(jiān)護，書寫藥歷、單病種及典型病例分析報告。檢查開展臨床藥師制的記錄、制度、工作職責?？己藘?nèi)容1項不達到要求扣0.5分。（6）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。6分6、抽查100份處方，檢查執(zhí)行處方管理辦法和開展醫(yī)務人員處方管理辦法的培訓有關資料，加強處方規(guī)范化管理:藥品實行通用名稱，開展處方點評，登記并通報不合理處方的

41、情況。醫(yī)師開具電子處方，有無同時打印紙質(zhì)處方并簽名或者加蓋簽章。無處方點評記錄，扣2分。無不合理處方登記、通報記錄，扣2分。電子處方未同時打印紙質(zhì)處方并由醫(yī)師簽名或者加蓋簽章，扣0.2分/1份。無培訓記錄，扣2分。處方未實行通用名稱，扣3分。（7）加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。2分7、檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關制度,抽查特殊藥品處方30張（麻醉、精神藥品）處方，查內(nèi)容和處方的格式是否符合相關規(guī)定，檢查醫(yī)師和藥師是否簽名符合規(guī)定. 考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；檢查醫(yī)院麻精藥品培訓考核情況。有

42、無特殊藥品臨床應用規(guī)范化管理的程序與制度。檢查麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品和放射藥品是否按規(guī)定進行管理與貯存。麻醉藥品的的“五?！惫芾恚海▽Ｈ素撠煛９耠p鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記）。無特殊藥品和效期藥品管理制度扣2分（包括驗收、儲存及管理情況等），考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；一人不合格扣0.5分。隨機抽查病區(qū)、藥房和藥庫特殊藥品的實際管理情況；不符合要求扣0.5分。抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方，不符合規(guī)定扣0.1分/張。（8）不使用非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。2分8、檢查有無非藥學專業(yè)技術人員從事

43、藥學技術及管理工作；有否使用過期變質(zhì)失效藥品；醫(yī)院制劑有否批文。1項不達到要求扣0.5分。（9）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意2分9、發(fā)問卷調(diào)查：患者、醫(yī)師、護理人員對藥學部門滿意度90%。不達到要求扣2分。（十二）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）落實獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試用）、臨床輸血技術規(guī)范等有關法律和規(guī)范。2分1、醫(yī)院落實和執(zhí)行獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試用）臨床輸血技術規(guī)范醫(yī)院感染管理辦法等法規(guī)的措施是否到位，查有關的管理制度、規(guī)范和資料。隨機抽查2名醫(yī)護人員對有關知識的了解情況考核醫(yī)護人員對法規(guī)等有關知識的了解，一人

44、考核不合格扣0.25分；（2）設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。3分2、檢查有關資料和記錄：輸血科為臨床提供的服務項目。為臨床提供24小時用血的服務。提供成分輸血服務。提供患者治療性血液成分去除、血漿置換服務、有條件開展臟器移植的醫(yī)院，提供配型服務檢查醫(yī)院有無非法擅自采血。1無24小時值班記錄扣1分；2血液保存條件不合格扣1分；3發(fā)生血型鑒定及交叉配血錯誤扣2分；4成分輸血小于85%扣1分。5、醫(yī)院有非法擅自采血扣3分3）建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴格掌握輸血適應證，科學、合理用血4分3、檢查輸血管理委員會會議記錄、輸血質(zhì)量監(jiān)測督改職責、工作制度

45、、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況， 抽查考核3名醫(yī)生對輸血基本知識輸血適應征，合理用血的知曉程度。查5份病歷了解醫(yī)生對輸血適應癥掌握程度并查閱有關的資料：開展成分輸血情況、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規(guī)范、規(guī)范病人輸血前簽輸血知情同意書程序、急診用輸血的規(guī)定和程度。1無會議記錄質(zhì)量監(jiān)督制度扣2分；2無信息反饋扣1分。3、考核1人不合格扣0.5分；、4、無開展成分輸血、或輸血前檢查項目不齊全、審批、核對流程不規(guī)范等1項扣0.2分5、無簽輸血知情同意書扣1分（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。3分4、檢查控制輸血感染的方案，血液入庫、核對、交叉配血與發(fā)出庫的技術操作規(guī)程和

46、登記制度。血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術操作規(guī)程。1未制定控制輸血感染方案扣1分，未實施扣0.5分；2未建立輸血技術操作規(guī)范扣2分；3未嚴格執(zhí)行上述規(guī)范扣2分。（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度3分5、查閱有關的記錄和資料。1無臨床用血申請、登記制度扣05分；2無用血報批手續(xù)扣0.5分（備血1000ml有科主任簽字。3未執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度扣0.5分；4無輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度扣0.5分。（十三）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（25分）考核內(nèi)容分值檢查

47、方法要點判定結果（1）根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2分1、檢查醫(yī)院感染管理辦法消毒技術管理規(guī)范醫(yī)療廢物管理條例內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范等文件的執(zhí)行落實情況。檢查醫(yī)院感染管理的三級網(wǎng)絡及各項規(guī)章制度。有無全院控制感染方案、管理制度及消毒滅菌技術規(guī)程、定期召開工作會議。無管理制度、全院控制感染方案、消毒滅菌技術規(guī)程、定期召開工作會議缺1項各扣1分（2）根椐醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能醫(yī)院任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。2分2、是否有完善的醫(yī)院感染管理組織體系。查會議記錄和有關資料：醫(yī)院感染管理

48、委員會：每年至少兩次會議，醫(yī)院感染管理科（或辦公室），臨床科監(jiān)控小組職責制度等資料。配備專職人員：500病床不少于3人、1000病床不少于5人。醫(yī)院感染知識培訓：專職人員每年不少于15小時，新上崗人員、進修生、實習生上崗前不少于3小時，醫(yī)務人員每年不少于6小時。計算機管理：開展監(jiān)測資料計算機管理，對資料定期進行分析。無醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡扣2分，未獨立設置醫(yī)院感染管理科扣1分，專職人員配備不合適扣0.5分，無開展醫(yī)院感染知識培訓考核內(nèi)容中1項扣0.5分（3）醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。2分3、檢查有關資料：專職人員職責、分工明確、持證上崗。醫(yī)院各相關部門：醫(yī)務科、護理部、藥劑

49、科、檢驗科、總務后勤等控制醫(yī)院感染工作職責。發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的報告制度及處理的應急預案。按職能履行職責，一處不落實扣0.5分。（4）醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。2分4、按醫(yī)院感染管理辦法要求，現(xiàn)場檢查醫(yī)院的布局、設施和工作流程，特別是檢查重點部門如手術室、產(chǎn)房、ICU、血液透析室、新生兒室內(nèi)窺鏡室、消毒供應室等。醫(yī)院的布局、設施和工作流程1項不符合要求扣0.5分（5）落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。2分5、檢查醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料，重點部門環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測記錄、管理制度。現(xiàn)場檢查使用中的消毒劑濃度、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢

50、物的處理情況。抽查10份病歷及查閱醫(yī)院感染病例報告卡，檢查診斷和報告制度的執(zhí)行情況。醫(yī)院感染病例監(jiān)測資料記錄不全，抽檢的使用中的消毒劑濃度不達到要求1項扣0.5分，發(fā)現(xiàn)1例漏報醫(yī)院感染病例扣1分。（6）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。4分6、檢查對重點部門管理和開展監(jiān)測情況：醫(yī)院感染病例監(jiān)測（感染發(fā)病率（或醫(yī)院感染現(xiàn)患率）、漏報率、發(fā)病部位、多發(fā)室科、高危因素、病原體及耐藥性）、消毒滅菌效果監(jiān)測如口腔科：接觸血液或破損粘膜的診療器械如牙科手機、車針、根管治療器械、拔牙器械

51、，必須滅菌，盡量采用壓力蒸氣滅菌；用多酶清洗，結構復雜、縫隙多的器械須加超聲清洗。血液透析室：每月血液透析液、透析用水進行微生物監(jiān)測，如果結果超標有及時處理記錄；一次性透析器不得重復使用等。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：環(huán)境空氣、物體表面、醫(yī)務人員手。重點部門管理和開展監(jiān)測的項目1項不達到要求扣0.5分。（7）加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、手術部位感染、透析相關感染等。2分7、查醫(yī)院感染控制重點項目的監(jiān)測及管理措施、報告制度和個案記錄，檢查醫(yī)生和護士對醫(yī)院感染診斷的掌握程度。考核醫(yī)院感染控制重點項目管查內(nèi)容缺1項扣0.5分，1人不能正確回

52、答醫(yī)院感染及常見類型的定義與診斷標準扣0.5分。（8）醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。2分8、抽查2個病區(qū)的5名醫(yī)護人員考核無菌技術操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護的掌握情況。1人考核不合格扣0.5分。（9）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并行效果監(jiān)測。2分9、檢查采購渠道是否規(guī)范，采購部門的三證管理、登記、帳冊是否齊全。對一次性使用無菌醫(yī)療用品有無按規(guī)定進行無害化處理，禁止重復使用和回流市場。采購渠道是不規(guī)范，無實行三證管理扣1分，登記、帳冊不齊全扣0.5

53、分。對一次性使用無菌醫(yī)療用品無按規(guī)定進行無害化處理扣1分。（10）開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理。3分10、檢查醫(yī)院有無開展醫(yī)院感染的病原學檢查和耐藥菌株的監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例是否及時送病原學檢查及藥敏試驗。檢查抗菌藥物使用劑量、療程和給藥方法是否合理，圍手術期抗感染藥物應用的適應癥和療程。抗菌藥物使用率是否控制在50%以下。無開展醫(yī)院感染的病原學檢查和耐藥菌株的監(jiān)測扣2分，送檢率少于50%扣1分?？咕幬锸褂貌缓侠?例扣0.5分抗菌藥物使用率大于50%扣2分。（11）加強職業(yè)暴露管理，保障職工安全。2分11、檢查職業(yè)暴露管理情況：有無醫(yī)務人員銳器傷的

54、處置制度，查登記記錄、追蹤記錄和原因分析與改進措施。無制度扣2分，考核內(nèi)容一處不落實扣0.5分。（十四）病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范（試行）和醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定廣東省病歷書寫規(guī)范等有關規(guī)定、規(guī)范。2分1、檢查落實相關法規(guī)具體措施是否到位，查閱有關資料。檢查病案管理委員會組織機構，職責、會議記錄（一年至少一次）、規(guī)章制度。無相應制度或記錄各扣0.5分。（2）醫(yī)療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規(guī)范。5分2、按廣東省病歷書寫規(guī)范住院病歷評分標準要求檢查20份病歷，按要求評分，檢查病醫(yī)療文書的書寫及質(zhì)量情況，

55、甲級病歷率90%甲級病案90每低1%扣1分。發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷全扣3分。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理，提高病歷質(zhì)量。4分3、檢查質(zhì)量監(jiān)控評價反饋制度及有關資料和記錄：有無建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查制度和病歷終末質(zhì)量監(jiān)管制度,有無專人對質(zhì)量進行監(jiān)控及由執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊護師醫(yī)技人員組成的質(zhì)控督查小組,定期對病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量抽查考核內(nèi)容1項不達到要求扣1分。（4）建立病案管理制度并組織落實，病案保存時限符合規(guī)定。2分4、查閱有關資料及制度的落實情況：有保障病歷檔案資料的安全制度、提供及時的制度。病案保存時限符合規(guī)定：住院病案自患者最后一次出院時間計算

56、不得少于30年，管理制度（包括病人的隱私的保護）能有效實施。建立計算機快速查詢系統(tǒng)使用ICD編碼進行疾病、手術分類。考核內(nèi)容1項不達到要求，扣0.5分。（5）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，按規(guī)定保護患者隱私。2分5、查病歷借閱、復印或復制病歷資料制度及病歷回收管理規(guī)定（由病案科派專人回收3天前出院病歷，死亡病歷7天內(nèi)回收。）考核內(nèi)容1項不達到要求扣0.5分。（十五）介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（15分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）嚴格執(zhí)行心血管疾病介入診療技術管理規(guī)范，依法取得相應資質(zhì)。3分1、檢查開展心血管疾病介入診療技術的醫(yī)院基本要求：有衛(wèi)生行政部門核準登記的診療科目，有血

57、管造影室和重癥監(jiān)護室及其他輔助科室和設備。開展介入心血管疾病診療技術的醫(yī)院1項基本要求不達標扣1分。（2）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，滿足臨床需要，能提供24小時診療服務。3分2、檢查專業(yè)設置、人員配備及其設備及培訓考核合格證：專業(yè)醫(yī)生應具有3年以上心血管專業(yè)臨床診療經(jīng)驗、主治醫(yī)師以上職務任職資歷格，有經(jīng)衛(wèi)生部認定心血管疾病介入診療技術培訓基地系統(tǒng)培訓并考核合格。其他相關衛(wèi)生專業(yè)技術人員要有心血管疾病介入診療技術培訓考核合格證。1項要求不達標扣1分，1人無培訓考核合格扣0.5分。（3）嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。2分3

58、、查閱質(zhì)量控制管理、質(zhì)量評價的相關資料和記錄及臨床隨訪記錄。質(zhì)量控制管理、質(zhì)量評價資料和記錄不全發(fā)現(xiàn)1項扣1分。（4）因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥3分4、按廣東省病歷書寫規(guī)范要求，檢查5份介入住院病歷，重點查病程記錄、介入治療的適應證、醫(yī)患溝通、術前討論、手術記錄、圍手術期處理及治療的合理性。1項要求不達標扣0.5分,甲級病案90每低1%扣1分、發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷全扣2分。（5）建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。2分5、檢查有關制度及介入診療器材登記記錄。有無重復使用一次性介入診療器材。缺有關制度及介入診療器材登記記錄扣1分。重復

59、使用一次性介入診療器材扣2分。（6）環(huán)境保護與個人防護達到標準2分6、個人防護達到標準，查醫(yī)務人員銳器傷的處置制度，查登記記錄、追蹤記錄和原因分析與改進措施。1項不達標扣0.5分。（十六）血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進（13分）考核內(nèi)容分值檢查方法要點判定結果（1）專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施符合醫(yī)院功能任務要求，布局合理。4分檢查血血液凈化室的專業(yè)設置人員配備及其設備設施及布局,專業(yè)人員應接受過不少于3個月的血液透析專業(yè)培訓,透析室具備透析區(qū)水處理區(qū)治療室候診室等基本功能區(qū)域;有符合規(guī)格的透析機水處理裝置及搶救的基本設備;建立并執(zhí)行消毒隔離制度透析液及透析用水的質(zhì)量檢測制度技術操作規(guī)范設備檢

60、查及維修制度。1項不達到要求扣1分。（2）有質(zhì)量管理制度落實措施保障安全。3分檢查質(zhì)量控制安全管理的制度、操作規(guī)程、工作流程、緊急意外情況的處理預案及督查情況記錄。缺有關制度及及記錄1項扣0.5分。（3）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序、有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。2分按醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)療廢物處理條例要求檢查監(jiān)測記錄與應急管理預案。1項不達到要求扣1分。（4）血液透析機與水處理設備符合要求。2分現(xiàn)場檢查血液透析機與水處理設備是否符合要求。血液透析機與水處理設備1項不合要求扣1分。（5）透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標2分檢查透析液的配制、透析用水化學污染