兒科學(xué)課件：兒童支氣管哮喘

1、兒童支氣管哮喘定 義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等），和氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞（氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 哮喘流行病學(xué)全世界哮喘患者超過(guò)2億。哮喘是發(fā)達(dá)國(guó)家受累人群最多的醫(yī)療問(wèn)題之一。其患病率和死亡率均有上升。我國(guó)哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢(shì) 。5兒童哮喘指南與共識(shí)報(bào)告1 Global Strat

2、egy for Asthma Management and Prevention，GINA 20142 Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, 2009 (GINA 15)-晝夜峰值流速變異率大于20間接評(píng)價(jià)氣道高反應(yīng)性-氣道激發(fā)試驗(yàn)（乙酰甲膽堿或組胺吸入，F(xiàn)EV1較基礎(chǔ)值下降20%為陽(yáng)性）-運(yùn)動(dòng)激發(fā)的氣道反應(yīng)性(運(yùn)動(dòng)6分鐘后PEF下降15%)輔助檢查過(guò)敏原檢查：皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、特異性IgE測(cè)定、總IgE測(cè)定、過(guò)敏原激發(fā)試驗(yàn)。痰液細(xì)胞學(xué)分析 嗜酸粒細(xì)胞增

3、高胸片 排除其它疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。中國(guó)兒童哮喘診斷與防治指南2008診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或哮鳴音），應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）證實(shí)存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）后15分鐘FEV1增加12% 或2）抗哮喘治療有效：使

4、用支氣管舒張劑和吸入（或口服）糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV1增加12%；（3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)12周）20%。 中國(guó)兒童哮喘診斷與防治指南2008診斷（按重要性排列） 5歲以下兒童哮喘 診斷與評(píng)估BHR測(cè)定、肺功能或炎癥指標(biāo)意義不大大多取決于臨床判斷與評(píng)價(jià): 短效2受體激動(dòng)劑+ICS治療試驗(yàn)（用藥顯著改善，停藥惡化）GINA 2006 5歲以下兒童喘息 5歲以下兒童喘息分三類早期暫時(shí)性喘息：3歲后停止發(fā)作，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)。早發(fā)持續(xù)喘息：常有病毒感染（RSV或其它病毒）相關(guān)喘息，可持續(xù)至學(xué)齡兒童。遲發(fā)性喘息（哮喘）：持續(xù)整個(gè)兒童時(shí)期甚至成人。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)-嬰幼

5、兒持續(xù)喘息的高危因素主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素1. 父母有哮喘病史1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎2.外周血嗜酸性細(xì)胞數(shù)4%3. 有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)3.與感冒無(wú)關(guān)的喘息 哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去一年內(nèi)喘息4次，具有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素NAEPP 2007哮喘的診斷與鑒別診斷并非所有的喘息患兒都是哮喘 對(duì)首次哮喘樣發(fā)作或常規(guī)平喘無(wú)效者應(yīng)注意排除其它疾病,尤其需注意異物吸入、吸入性肺炎并非所有的哮喘患兒都有喘息 咳嗽變異型哮喘并非所有的喘息都是哮喘 只要有氣道不完全阻塞，即可發(fā)生氣喘氣道內(nèi)：異物、粘

6、液、膿液、腫瘤氣道壁：痙攣、水腫、腫瘤、狹窄、軟化、肌肉肥大、腺體增生等氣道外：腫大淋巴結(jié)等引起喉鳴和喘鳴的非哮喘因素炎癥 腺樣體肥大 咽后壁膿腫 扁桃體周圍膿腫 會(huì)厭炎、喉炎 氣管炎、毛細(xì)支氣管炎 支氣管擴(kuò)張 囊性纖維化氣道受壓外部原因 食道異物 腫大淋巴結(jié) 惡性腫瘤內(nèi)部因素 氣道異物 腫瘤息肉畸形 心血管畸形（血管環(huán)） 氣道畸形（喉軟骨軟化、囊腫、血管瘤、軟化狹窄） 食道畸形（腸源性囊腫）其它 聲帶麻痹 低鈣、低鉀血癥 情緒因素并非所有的哮喘都有氣喘！ 咳嗽變異型哮喘1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)后加重，痰少，臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)抗生素治療無(wú)效2

7、.支氣管擴(kuò)張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善癥狀，可明確診斷并非所有的哮喘都有氣喘！3.有個(gè)人過(guò)敏史或家族過(guò)敏史，變應(yīng)原皮試陽(yáng)性可作輔助診斷4.氣道高反應(yīng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽哮喘的分期急性發(fā)作期 突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重慢性持續(xù)期 慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期 指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。哮喘的分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)急性

8、發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)四種病情嚴(yán)重程度分級(jí)主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)。 嚴(yán)重程度 日間癥狀 夜間癥狀 應(yīng)急緩解藥 活動(dòng)受限 急性發(fā)作 /憋醒 物的使用 （需使用全身激素）間歇狀態(tài) 2天/周，發(fā) 無(wú) 2天 /周 無(wú) 01次/年（第1級(jí)） 作間歇無(wú)癥狀 輕度持續(xù) 2天/周，但非 12次/月 2天/周，但 輕微受限（第2級(jí)） 每日有癥狀 非每天使用 6個(gè)月內(nèi)2次 中度持續(xù) 每日有癥狀 34次/月 每天使用 部分受限 根據(jù)發(fā)作頻度（第3級(jí)） 和嚴(yán)重度確定重度持續(xù) 每日持續(xù) 1次/周 每天多次使用

9、 嚴(yán)重受限 分級(jí)（第4級(jí)） 有癥狀 注1 評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥物的使用和活動(dòng)受限情況； 2 患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別； 3 任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作。兒童哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)（5歲） 嚴(yán)重程度 日間癥狀 夜間癥狀 應(yīng)急緩解藥 活動(dòng)受限 肺功能 急性發(fā)作 /憋醒 物的使用 （需使用全身激素）間歇狀態(tài) 2天/周，發(fā) 2次/月 2天 /周 無(wú) FEV1或PEF 正常預(yù)計(jì) 01次/年（第1級(jí)） 作間歇無(wú)癥狀 值的80%，變異率20% 輕度持續(xù) 2天/周，但非 34次/月 2天/周，但 輕微受限 FEV1或PEF 正

10、常預(yù)計(jì)80%（第2級(jí)） 每日有癥狀 非每天使用 變異率20%30% 2次/年 中度持續(xù) 每日有癥狀 1次/周 每天使用 部分受限 FEV1或PEF達(dá)正常預(yù)計(jì)60% 根據(jù)發(fā)作頻度（第3級(jí)） 79%，變異率30% 和嚴(yán)重度確定重度持續(xù) 每日持續(xù) 經(jīng)常出現(xiàn) 每天多次使用 嚴(yán)重受限 FEV1或PEF 正常預(yù)計(jì)60% 分級(jí)（第4級(jí)） 有癥狀 常每晚均有 變異率30% 注1 評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥物的使用和活動(dòng)受限情況； 2 患兒只要具有某級(jí)嚴(yán)重程度的任一特點(diǎn)，就將其列為該級(jí)別； 3 任何級(jí)別嚴(yán)重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴(yán)重的急性發(fā)作。兒童哮喘嚴(yán)重程度分級(jí)（5歲）控制水

11、平的分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制。 嚴(yán)重程度 日間 夜間 應(yīng)急緩 活動(dòng) 肺功能 定級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 急性發(fā)作 癥狀 癥狀 解藥物 受限 （5歲 （需使用全身激素） /憋醒 的使用 者適用）控制 無(wú)或 無(wú) 無(wú)或 無(wú) 正常預(yù)計(jì)或 滿足所有條件 01次/年 2天/周 2次/周 本人最佳值80%部分控制 2天/周 有 2次/周 有 正常預(yù)計(jì)或 在任何一周內(nèi) 23次/年 或2天/周 本人最佳值80% 出現(xiàn)前述一項(xiàng) 但多次出現(xiàn)未控制 在任何一周

12、內(nèi) 3次/年 出現(xiàn)3項(xiàng)“部 分控制”特征 注1 評(píng)估過(guò)去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應(yīng)急緩解藥物的使用和活動(dòng)受限情況； 2出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整。 兒童哮喘控制水平分級(jí)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度的分級(jí)臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 氣促 走路時(shí) 稍事活動(dòng)時(shí) 休息 體位 可平臥 喜坐位 前弓位 講話 成句 成短語(yǔ) 說(shuō)單字 焦慮煩躁 可有 時(shí)有 明顯出汗 無(wú) 輕微 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 明顯增加 三凹征 一般無(wú) 常有 明顯哮鳴音 散在呼氣末 響亮彌漫 響亮彌漫哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度的分級(jí)臨床特點(diǎn) 輕度 中度 重度 脈率（次/分） 120PaO2 正常 6080 60

13、 (吸空氣mmHg）SaO2 (%) 95 9195 91 (吸空氣)PaCO2 45 45 (mmHg）嚴(yán)重發(fā)作Silent lung（沉默肺，閉鎖肺）：氣道廣泛堵塞，哮鳴音消失，病情危重。哮喘危重狀態(tài)（持續(xù)狀態(tài)，Status asthmatics): 嚴(yán)重持續(xù)或進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物無(wú)效。The goal of asthma treatment is control using the least possible medications哮喘治療的目標(biāo)是應(yīng)用盡可能少的藥達(dá)到控制哮喘治療之 目標(biāo)兒童哮喘治療目標(biāo)：達(dá)到并維持哮喘臨床控制*哮喘控制的定義：無(wú)（或2次/周）白天癥狀

14、無(wú)日?；顒?dòng)，包括運(yùn)動(dòng)受限無(wú)夜間癥狀或因哮喘憋醒無(wú)（或2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無(wú)哮喘急性發(fā)作Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011哮喘的治療原則 長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化發(fā)作期：快速緩解癥狀 解痙+抗炎緩解期：長(zhǎng)期控制癥狀 抗炎 降低氣道高反應(yīng)性 避免觸發(fā)因素正確認(rèn)識(shí)哮喘治療藥物緩解藥-支氣管擴(kuò)張劑：不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性，僅用于緩解癥狀（短期使用）控制藥-抗炎藥物是目前最有效的控制藥物（長(zhǎng)期使用） 哮喘治療主要藥

15、物 緩解藥 (Reliever)速效吸入型2激動(dòng)劑吸入型抗膽堿能藥全身型皮質(zhì)激素短效茶堿口服短效2激動(dòng)劑 控制藥（controller)吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑吸入長(zhǎng)效2激動(dòng)劑其它：緩釋茶堿、色甘酸鈉、尼多克羅米、口服LABA、抗IgE、口服激素、抗過(guò)敏藥 糖皮質(zhì)激素首選藥物作用機(jī)制抑制TH2類細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放抑制炎癥細(xì)胞遷移誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞凋亡 糖皮質(zhì)激素首選藥物使用方法吸入用藥（二丙酸倍氯松、布地奈德等）主要用于控制用藥口服用藥（潑尼松） 治療急性發(fā)作或作為難治性哮喘的控制用藥。靜脈用藥（氫化考的松、甲基潑尼松龍）治療急性嚴(yán)重發(fā)作吸入裝置的種類pMDI(定量氣霧劑)pMDI+

16、Spacer(儲(chǔ) 霧 罐)D.P.I (干 粉 劑)- Turbuhaler (都 保) Diskhaler (碟 劑) Spinhaler (旋轉(zhuǎn)劑)Nebulizer(霧 化 器)定量氣霧劑的主要種類萬(wàn)托林氣霧劑（沙丁胺醇）-藍(lán)色必可酮?dú)忪F劑（二丙酸倍氯松）-黃色普米克氣霧劑（布地奈德） -黃色pMDI+ 儲(chǔ) 霧 罐干粉吸入裝置的種類單劑量 Rotahaler ； Spinhaler多劑量碟式吸入器(Diskhaler)準(zhǔn)納器(Accuhaler ； Diskus )儲(chǔ)存劑量型都保 ；Easyhaler干粉吸入裝置的主要種類準(zhǔn)納器：舒利迭（沙美特羅/氟替卡松）都保：普米克都保（布地奈德）

17、信必可都保（布地奈德+法莫特羅）Courtesy of Peter Le Souf噴射霧化吸入哮喘急性發(fā)作的控制（社區(qū)）輕中度發(fā)作速效2-激動(dòng)劑第一小時(shí)每20分鐘用1次（2-4噴）；隨后取決于嚴(yán)重度與治療反應(yīng)：輕度發(fā)作每3-4小時(shí)用1次（2-4噴） ，中度發(fā)作每1-2小時(shí)用1次（6-10噴）口服強(qiáng)的松龍等0.5-1.0mg/kgPEF監(jiān)測(cè)有益.GINA 2006 初始評(píng)估： 病史、體檢、肺功能、Sao2、血?dú)夥治龀跏贾委煟?1小時(shí)內(nèi)霧化吸入速效2激動(dòng)劑3次（重者連續(xù)霧化吸 入+抗膽堿藥1小時(shí)） 吸氧以達(dá)到SaO295% 無(wú)即刻反應(yīng)或近期口服激素史或嚴(yán)重者給予全身激素 慎用鎮(zhèn)靜劑輕中度發(fā)作，反應(yīng)

18、良好：每60分鐘吸入2激動(dòng)劑，考慮使用 激素或增加吸入激素劑量，繼續(xù)治療1-3小時(shí)；用藥隨訪重度發(fā)作，或反應(yīng)不佳：留觀、住院或ICU重新評(píng)估：體檢、肺功能、Sao2、血?dú)夥治龀掷m(xù)持續(xù)狀態(tài)的處理每小時(shí)或連續(xù)霧化吸入2激動(dòng)劑和抗膽堿藥物吸氧以達(dá)到SaO295%靜脈給予糖皮質(zhì)激素考慮用靜脈給予氨茶堿考慮用皮下、肌肉或靜脈給予2激動(dòng)劑考慮用靜脈給予鎂制劑考慮氣管插管和機(jī)械通氣維持水電解質(zhì)平衡監(jiān)測(cè)生命體征早期大劑量激素是搶救成功的重要因素首選甲基強(qiáng)的松龍 12mg/kg/次，q6h,ivgtt或琥珀酸氫化可的松 510mg/kg/次，q6h,ivgtt氨茶堿靜滴負(fù)荷量4-5mg/kg,20-30分鐘內(nèi)i

19、vgtt，如6小時(shí)內(nèi)用過(guò)，開(kāi)始劑量減半繼用維持量0.6-1.0mg/kg/hr，ivgtt或6-8小時(shí)后按開(kāi)始劑量重復(fù)一次注意速度與用量，防止不良反應(yīng)(胃腸道反應(yīng)與心血管系統(tǒng)癥狀）氨茶堿的個(gè)體化用藥發(fā)熱、肝病、心衰、合并大環(huán)內(nèi)酯類藥物（除外阿齊霉素）、西米替丁等可延緩茶堿排泄或失活，因而可能增加其不良反應(yīng)；苯巴比妥、苯妥因鈉、卡馬西平、利福平、酮替芬可增加茶堿排泄或破壞，應(yīng)避免或調(diào)整劑量。緩解期處理長(zhǎng)期使用控制控制藥物（吸入糖皮質(zhì)激素維持量或其它控制藥物），至少6個(gè)月至2年或更長(zhǎng)。定期隨訪注意有無(wú)發(fā)作先兆，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)用藥。采取預(yù)防措施，避免誘因。 哮喘治療主要藥物控制藥 首選吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松：必可酮?dú)忪F劑布地奈德：普米克氣霧劑、都保、霧化液氟替卡松：輔舒酮 哮喘治療主要藥物控制藥 長(zhǎng)效2激動(dòng)劑（LABA） 主要用于5歲以上兒童難治性哮喘的聯(lián)合治療舒利迭準(zhǔn)納器（+LABA沙美特羅）信必可都保（+LABA法莫特羅） 哮喘治療主要藥物控制藥 白三烯調(diào)節(jié)劑（順爾寧）兒童哮喘臨床療效明顯；作為聯(lián)合用藥，可以減少I(mǎi)CS的劑量、加強(qiáng)哮喘控制，顯著減少哮喘惡化；對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)支氣管痙攣有保護(hù)作用減少2-5歲間歇性哮喘病毒誘發(fā)喘息發(fā)作。GINA 2006 按需使用短效2-激動(dòng)劑按需使用短效2-激動(dòng)劑控制劑