兒科學課件：兒童支氣管哮喘

1、兒童支氣管哮喘定 義支氣管哮喘是由多種細胞，包括炎性細胞（嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等），和氣道結(jié)構(gòu)細胞（氣道平滑肌細胞和上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致易感個體氣道高反應性，當接觸物理、化學、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。 哮喘流行病學全世界哮喘患者超過2億。哮喘是發(fā)達國家受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均有上升。我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢 。5兒童哮喘指南與共識報告1 Global Strat

2、egy for Asthma Management and Prevention，GINA 20142 Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, 2009 (GINA 15)-晝夜峰值流速變異率大于20間接評價氣道高反應性-氣道激發(fā)試驗（乙酰甲膽堿或組胺吸入，F(xiàn)EV1較基礎(chǔ)值下降20%為陽性）-運動激發(fā)的氣道反應性(運動6分鐘后PEF下降15%)輔助檢查過敏原檢查：皮膚點刺試驗、特異性IgE測定、總IgE測定、過敏原激發(fā)試驗。痰液細胞學分析 嗜酸粒細胞增

3、高胸片 排除其它疾病 診斷標準 反復發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。中國兒童哮喘診斷與防治指南2008診斷標準 臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：（1）支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；（2）證實存在可逆性氣流受限：1）支氣管舒張試驗陽性：吸入速效2激動劑（如沙丁胺醇）后15分鐘FEV1增加12% 或2）抗哮喘治療有效：使

4、用支氣管舒張劑和吸入（或口服）糖皮質(zhì)激素治療12周后，F(xiàn)EV1增加12%；（3）最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續(xù)監(jiān)測12周）20%。 中國兒童哮喘診斷與防治指南2008診斷（按重要性排列） 5歲以下兒童哮喘 診斷與評估BHR測定、肺功能或炎癥指標意義不大大多取決于臨床判斷與評價: 短效2受體激動劑+ICS治療試驗（用藥顯著改善，停藥惡化）GINA 2006 5歲以下兒童喘息 5歲以下兒童喘息分三類早期暫時性喘息：3歲后停止發(fā)作，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)。早發(fā)持續(xù)喘息：常有病毒感染（RSV或其它病毒）相關(guān)喘息，可持續(xù)至學齡兒童。遲發(fā)性喘息（哮喘）：持續(xù)整個兒童時期甚至成人。哮喘預測指數(shù)-嬰幼

5、兒持續(xù)喘息的高危因素主要危險因素次要危險因素1. 父母有哮喘病史1.有食物變應原致敏的依據(jù)2. 經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎2.外周血嗜酸性細胞數(shù)4%3. 有吸入變應原致敏的依據(jù)3.與感冒無關(guān)的喘息 哮喘預測指數(shù)能有效地用于預測3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性哮喘預測指數(shù)：在過去一年內(nèi)喘息4次，具有一項主要危險因素或2項次要危險因素NAEPP 2007哮喘的診斷與鑒別診斷并非所有的喘息患兒都是哮喘 對首次哮喘樣發(fā)作或常規(guī)平喘無效者應注意排除其它疾病,尤其需注意異物吸入、吸入性肺炎并非所有的哮喘患兒都有喘息 咳嗽變異型哮喘并非所有的喘息都是哮喘 只要有氣道不完全阻塞，即可發(fā)生氣喘氣道內(nèi)：異物、粘

6、液、膿液、腫瘤氣道壁：痙攣、水腫、腫瘤、狹窄、軟化、肌肉肥大、腺體增生等氣道外：腫大淋巴結(jié)等引起喉鳴和喘鳴的非哮喘因素炎癥 腺樣體肥大 咽后壁膿腫 扁桃體周圍膿腫 會厭炎、喉炎 氣管炎、毛細支氣管炎 支氣管擴張 囊性纖維化氣道受壓外部原因 食道異物 腫大淋巴結(jié) 惡性腫瘤內(nèi)部因素 氣道異物 腫瘤息肉畸形 心血管畸形（血管環(huán)） 氣道畸形（喉軟骨軟化、囊腫、血管瘤、軟化狹窄） 食道畸形（腸源性囊腫）其它 聲帶麻痹 低鈣、低鉀血癥 情緒因素并非所有的哮喘都有氣喘！ 咳嗽變異型哮喘1.咳嗽是主要癥狀，持續(xù)或反復發(fā)作大于1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)抗生素治療無效2

7、.支氣管擴張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解，特別是晚上服用長效支氣管擴張劑能改善癥狀，可明確診斷并非所有的哮喘都有氣喘！3.有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可作輔助診斷4.氣道高反應性，支氣管激發(fā)試驗陽性可輔助診斷5.痰中嗜酸性粒細胞陽性，肺功能可以正常6.除外其他原因引起的慢性咳嗽哮喘的分期急性發(fā)作期 突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重慢性持續(xù)期 慢性持續(xù)期是指近3個月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期 指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。哮喘的分級病情嚴重程度分級哮喘控制水平分級急性

8、發(fā)作嚴重度分級病情嚴重程度的分級分間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)四種病情嚴重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒作為制定起始治療方案級別的依據(jù)。 嚴重程度 日間癥狀 夜間癥狀 應急緩解藥 活動受限 急性發(fā)作 /憋醒 物的使用 （需使用全身激素）間歇狀態(tài) 2天/周，發(fā) 無 2天 /周 無 01次/年（第1級） 作間歇無癥狀 輕度持續(xù) 2天/周，但非 12次/月 2天/周，但 輕微受限（第2級） 每日有癥狀 非每天使用 6個月內(nèi)2次 中度持續(xù) 每日有癥狀 34次/月 每天使用 部分受限 根據(jù)發(fā)作頻度（第3級） 和嚴重度確定重度持續(xù) 每日持續(xù) 1次/周 每天多次使用

9、 嚴重受限 分級（第4級） 有癥狀 注1 評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應急緩解藥物的使用和活動受限情況； 2 患兒只要具有某級嚴重程度的任一特點，就將其列為該級別； 3 任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作。兒童哮喘嚴重程度分級（5歲） 嚴重程度 日間癥狀 夜間癥狀 應急緩解藥 活動受限 肺功能 急性發(fā)作 /憋醒 物的使用 （需使用全身激素）間歇狀態(tài) 2天/周，發(fā) 2次/月 2天 /周 無 FEV1或PEF 正常預計 01次/年（第1級） 作間歇無癥狀 值的80%，變異率20% 輕度持續(xù) 2天/周，但非 34次/月 2天/周，但 輕微受限 FEV1或PEF 正

10、常預計80%（第2級） 每日有癥狀 非每天使用 變異率20%30% 2次/年 中度持續(xù) 每日有癥狀 1次/周 每天使用 部分受限 FEV1或PEF達正常預計60% 根據(jù)發(fā)作頻度（第3級） 79%，變異率30% 和嚴重度確定重度持續(xù) 每日持續(xù) 經(jīng)常出現(xiàn) 每天多次使用 嚴重受限 FEV1或PEF 正常預計60% 分級（第4級） 有癥狀 常每晚均有 變異率30% 注1 評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應急緩解藥物的使用和活動受限情況； 2 患兒只要具有某級嚴重程度的任一特點，就將其列為該級別； 3 任何級別嚴重程度，包括間歇狀態(tài)，都可以出現(xiàn)嚴重的急性發(fā)作。兒童哮喘嚴重程度分級（5歲）控制水

11、平的分級哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調(diào)整以達到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導的哮喘長期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達到臨床控制。 嚴重程度 日間 夜間 應急緩 活動 肺功能 定級標準 急性發(fā)作 癥狀 癥狀 解藥物 受限 （5歲 （需使用全身激素） /憋醒 的使用 者適用）控制 無或 無 無或 無 正常預計或 滿足所有條件 01次/年 2天/周 2次/周 本人最佳值80%部分控制 2天/周 有 2次/周 有 正常預計或 在任何一周內(nèi) 23次/年 或2天/周 本人最佳值80% 出現(xiàn)前述一項 但多次出現(xiàn)未控制 在任何一周

12、內(nèi) 3次/年 出現(xiàn)3項“部 分控制”特征 注1 評估過去2-4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應急緩解藥物的使用和活動受限情況； 2出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應復核維持治療方案是否需要調(diào)整。 兒童哮喘控制水平分級哮喘急性發(fā)作嚴重度的分級臨床特點 輕度 中度 重度 氣促 走路時 稍事活動時 休息 體位 可平臥 喜坐位 前弓位 講話 成句 成短語 說單字 焦慮煩躁 可有 時有 明顯出汗 無 輕微 大汗淋漓呼吸頻率 輕度增加 增加 明顯增加 三凹征 一般無 常有 明顯哮鳴音 散在呼氣末 響亮彌漫 響亮彌漫哮喘急性發(fā)作嚴重度的分級臨床特點 輕度 中度 重度 脈率（次/分） 120PaO2 正常 6080 60

13、 (吸空氣mmHg）SaO2 (%) 95 9195 91 (吸空氣)PaCO2 45 45 (mmHg）嚴重發(fā)作Silent lung（沉默肺，閉鎖肺）：氣道廣泛堵塞，哮鳴音消失，病情危重。哮喘危重狀態(tài)（持續(xù)狀態(tài)，Status asthmatics): 嚴重持續(xù)或進行性呼吸困難，經(jīng)合理應用常規(guī)緩解藥物無效。The goal of asthma treatment is control using the least possible medications哮喘治療的目標是應用盡可能少的藥達到控制哮喘治療之 目標兒童哮喘治療目標：達到并維持哮喘臨床控制*哮喘控制的定義：無（或2次/周）白天癥狀

14、無日常活動，包括運動受限無夜間癥狀或因哮喘憋醒無（或2次/周）需接受緩解藥物治療肺功能正常或接近正常無哮喘急性發(fā)作Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011哮喘的治療原則 長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀 解痙+抗炎緩解期：長期控制癥狀 抗炎 降低氣道高反應性 避免觸發(fā)因素正確認識哮喘治療藥物緩解藥-支氣管擴張劑：不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應性，僅用于緩解癥狀（短期使用）控制藥-抗炎藥物是目前最有效的控制藥物（長期使用） 哮喘治療主要藥

15、物 緩解藥 (Reliever)速效吸入型2激動劑吸入型抗膽堿能藥全身型皮質(zhì)激素短效茶堿口服短效2激動劑 控制藥（controller)吸入型糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑吸入長效2激動劑其它：緩釋茶堿、色甘酸鈉、尼多克羅米、口服LABA、抗IgE、口服激素、抗過敏藥 糖皮質(zhì)激素首選藥物作用機制抑制TH2類細胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放抑制炎癥細胞遷移誘導嗜酸性粒細胞凋亡 糖皮質(zhì)激素首選藥物使用方法吸入用藥（二丙酸倍氯松、布地奈德等）主要用于控制用藥口服用藥（潑尼松） 治療急性發(fā)作或作為難治性哮喘的控制用藥。靜脈用藥（氫化考的松、甲基潑尼松龍）治療急性嚴重發(fā)作吸入裝置的種類pMDI(定量氣霧劑)pMDI+

16、Spacer(儲 霧 罐)D.P.I (干 粉 劑)- Turbuhaler (都 保) Diskhaler (碟 劑) Spinhaler (旋轉(zhuǎn)劑)Nebulizer(霧 化 器)定量氣霧劑的主要種類萬托林氣霧劑（沙丁胺醇）-藍色必可酮氣霧劑（二丙酸倍氯松）-黃色普米克氣霧劑（布地奈德） -黃色pMDI+ 儲 霧 罐干粉吸入裝置的種類單劑量 Rotahaler ； Spinhaler多劑量碟式吸入器(Diskhaler)準納器(Accuhaler ； Diskus )儲存劑量型都保 ；Easyhaler干粉吸入裝置的主要種類準納器：舒利迭（沙美特羅/氟替卡松）都保：普米克都保（布地奈德）

17、信必可都保（布地奈德+法莫特羅）Courtesy of Peter Le Souf噴射霧化吸入哮喘急性發(fā)作的控制（社區(qū)）輕中度發(fā)作速效2-激動劑第一小時每20分鐘用1次（2-4噴）；隨后取決于嚴重度與治療反應：輕度發(fā)作每3-4小時用1次（2-4噴） ，中度發(fā)作每1-2小時用1次（6-10噴）口服強的松龍等0.5-1.0mg/kgPEF監(jiān)測有益.GINA 2006 初始評估： 病史、體檢、肺功能、Sao2、血氣分析初始治療： 1小時內(nèi)霧化吸入速效2激動劑3次（重者連續(xù)霧化吸 入+抗膽堿藥1小時） 吸氧以達到SaO295% 無即刻反應或近期口服激素史或嚴重者給予全身激素 慎用鎮(zhèn)靜劑輕中度發(fā)作，反應

18、良好：每60分鐘吸入2激動劑，考慮使用 激素或增加吸入激素劑量，繼續(xù)治療1-3小時；用藥隨訪重度發(fā)作，或反應不佳：留觀、住院或ICU重新評估：體檢、肺功能、Sao2、血氣分析持續(xù)持續(xù)狀態(tài)的處理每小時或連續(xù)霧化吸入2激動劑和抗膽堿藥物吸氧以達到SaO295%靜脈給予糖皮質(zhì)激素考慮用靜脈給予氨茶堿考慮用皮下、肌肉或靜脈給予2激動劑考慮用靜脈給予鎂制劑考慮氣管插管和機械通氣維持水電解質(zhì)平衡監(jiān)測生命體征早期大劑量激素是搶救成功的重要因素首選甲基強的松龍 12mg/kg/次，q6h,ivgtt或琥珀酸氫化可的松 510mg/kg/次，q6h,ivgtt氨茶堿靜滴負荷量4-5mg/kg,20-30分鐘內(nèi)i

19、vgtt，如6小時內(nèi)用過，開始劑量減半繼用維持量0.6-1.0mg/kg/hr，ivgtt或6-8小時后按開始劑量重復一次注意速度與用量，防止不良反應(胃腸道反應與心血管系統(tǒng)癥狀）氨茶堿的個體化用藥發(fā)熱、肝病、心衰、合并大環(huán)內(nèi)酯類藥物（除外阿齊霉素）、西米替丁等可延緩茶堿排泄或失活，因而可能增加其不良反應；苯巴比妥、苯妥因鈉、卡馬西平、利福平、酮替芬可增加茶堿排泄或破壞，應避免或調(diào)整劑量。緩解期處理長期使用控制控制藥物（吸入糖皮質(zhì)激素維持量或其它控制藥物），至少6個月至2年或更長。定期隨訪注意有無發(fā)作先兆，一旦發(fā)現(xiàn)及時用藥。采取預防措施，避免誘因。 哮喘治療主要藥物控制藥 首選吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松：必可酮氣霧劑布地奈德：普米克氣霧劑、都保、霧化液氟替卡松：輔舒酮 哮喘治療主要藥物控制藥 長效2激動劑（LABA） 主要用于5歲以上兒童難治性哮喘的聯(lián)合治療舒利迭準納器（+LABA沙美特羅）信必可都保（+LABA法莫特羅） 哮喘治療主要藥物控制藥 白三烯調(diào)節(jié)劑（順爾寧）兒童哮喘臨床療效明顯；作為聯(lián)合用藥，可以減少ICS的劑量、加強哮喘控制，顯著減少哮喘惡化；對運動誘發(fā)支氣管痙攣有保護作用減少2-5歲間歇性哮喘病毒誘發(fā)喘息發(fā)作。GINA 2006 按需使用短效2-激動劑按需使用短效2-激動劑控制劑