環(huán)境及理化因素?fù)p傷表現(xiàn)

1、環(huán)境及理化因素?fù)p傷人衛(wèi)第三版第十一章第一節(jié) 中 暑 中暑是指在暑熱天氣、濕度大和無(wú)風(fēng)的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過(guò)多而引起的以中樞神經(jīng)和（或）心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病。 臨床上依照癥狀輕、重分為先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。 根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不同，重度中暑可分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病，但臨床上常難以嚴(yán)格區(qū)分，可多種類(lèi)型混合存在。 1機(jī)體產(chǎn)熱增加 在高溫或在強(qiáng)熱輻射下從事長(zhǎng)時(shí)間勞動(dòng)，機(jī)體產(chǎn)熱增加，容易發(fā)生熱蓄積。 2機(jī)體散熱減少 在濕度較高和通風(fēng)不良的環(huán)境下從事重體力勞動(dòng)。 3機(jī)體熱適應(yīng)能力下降 對(duì)熱的適應(yīng)能力下降，機(jī)體容易發(fā)生代謝紊亂而發(fā)生

2、中暑。 病因發(fā)病機(jī)制 正常人體在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，體內(nèi)產(chǎn)熱與散熱處于動(dòng)態(tài)平衡，體溫維持在37左右。當(dāng)空氣干燥、氣溫超過(guò)35時(shí)，蒸發(fā)散熱幾乎成為機(jī)體最重要也是唯一的散熱方式。當(dāng)機(jī)體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有過(guò)量熱蓄積，產(chǎn)生高熱，引起組織損害和器官功能障礙。中暑的臨床表現(xiàn)1、先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時(shí)間后，出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、頭痛、注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無(wú)力、體溫正?；蚵陨摺Ｖ惺畹呐R床表現(xiàn)2、輕度中暑：除上述先兆中暑癥狀加重外，體溫至38以上，出現(xiàn)面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等表現(xiàn)；或出現(xiàn)面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快等虛脫表現(xiàn)。中

3、暑的臨床表現(xiàn)3、重度中暑：1)熱痙攣：多見(jiàn)于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈勞動(dòng)，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對(duì)稱(chēng)性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動(dòng)停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見(jiàn)于腓腸肌，癥狀的出現(xiàn)可能與嚴(yán)重體鈉缺失和過(guò)度通氣有關(guān)。中暑的臨床表現(xiàn) 2)熱衰竭：此型最常見(jiàn)，多見(jiàn)于老年、兒童和慢性疾病患者。表現(xiàn)為多汗、疲乏、無(wú)力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？捎忻黠@脫水征，如心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓或暈厥。 3)熱射病：是一種致命性急癥，主要表現(xiàn)為高熱（直腸溫度41）、無(wú)汗和神志障礙。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。日射病 頭部未戴帽或無(wú)遮陽(yáng)的情況下，頭部直接受

4、太陽(yáng)輻射，患者初感頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心，繼而頭痛劇烈、嘔吐、淡忘、昏迷，頭部溫度常較體溫高，此稱(chēng)日射病，屬熱射病的特殊類(lèi)型。 救治與護(hù)理 急救原則為盡快使患者脫離高溫環(huán)境、迅速降溫和保護(hù)重要臟器功能。（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1、脫離高溫環(huán)境 將患者轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處或20 25房間平臥休息。2、降溫 直至體溫低于38治 療 1現(xiàn)場(chǎng)初步治療 ： 出現(xiàn)中暑前驅(qū)癥狀時(shí)，應(yīng)立即撤離高溫環(huán)境，在陰涼處安靜休息并補(bǔ)充清涼含鹽飲料，即可恢復(fù)。治 療- 1 現(xiàn)場(chǎng)初步治療 熱痙攣和熱衰竭的治療：基本相似及時(shí)將病人抬到陰涼處或空調(diào)供冷的房間平臥休息，解松或脫去衣服；降溫時(shí)不要引起寒顫，以病人感到?jīng)鏊孢m為宜。口服涼鹽

5、水及其它清涼飲料。治 療- 1 現(xiàn)場(chǎng)初步治療 有循環(huán)衰竭者由靜脈補(bǔ)給生理鹽水并加葡萄糖液或氯化鉀液。肌肉的痛性痙攣不需按摩，否則會(huì)疼痛加劇。救治與護(hù)理（二）醫(yī)院內(nèi)救護(hù)1、降溫 迅速降溫是搶救重度中暑的關(guān)鍵。降溫速度決定患者預(yù)后。通常應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使直腸溫度降至38左右。(1)物理降溫:環(huán)境降溫(陰涼通風(fēng)、電風(fēng)扇、空調(diào))體表降溫(冰水或乙醇敷擦、冰水浸浴15-16)體內(nèi)降溫(4105%-10%GNS1000ml注入股動(dòng)脈、胃內(nèi)或灌腸、靜脈滴注)。藥物降溫：氯丙嗪可能有抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，擴(kuò)張外周血管，肌肉松弛及降低新陳代謝等作用。納洛酮有明顯降溫、促醒、升壓等效果。 (2)藥物降溫：與物理降溫同時(shí)使

6、用降溫時(shí)應(yīng)注意：冰袋放置位置準(zhǔn)確，注意及時(shí)更換，禁擦拭胸部、腹部及陰囊處。冰（冷）水擦拭和冰（冷）水浴者，在降溫過(guò)程中，必須用力按摩患者四肢及軀干，以防止周?chē)苁湛s，導(dǎo)致皮膚血流瘀滯。老年人、新生兒、昏迷、休克、心力衰竭、體弱或伴心血管基礎(chǔ)疾病者，不能耐受4冰浴，應(yīng)禁用。第二節(jié) 淹溺 淹溺又稱(chēng)溺水，是人淹沒(méi)于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、氣管發(fā)生反射性痙攣，引起窒息和缺氧，肺泡失去通氣、換氣功能，使機(jī)體處于危急狀態(tài)。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱(chēng)為溺死，如心臟未停搏則稱(chēng)近乎溺死。在我國(guó)，淹溺是傷害致死的第三位原因。約90%淹溺者發(fā)生于淡水，其中50%發(fā)生在游

7、泳池。釋小龍助理不慎溺水身亡2013年浙江衛(wèi)視推出的跳水真人秀節(jié)目中國(guó)星跳躍傳出不幸消息愛(ài)人和爸媽溺水，你先救誰(shuí)？非誠(chéng)勿擾主持人孟非的回答是：我先把問(wèn)這個(gè)問(wèn)題的人扔下水。外國(guó)人的回答是什么？病因與發(fā)病機(jī)制 淹溺多見(jiàn)于兒童、青少年和老年人，常見(jiàn)的原因有誤落水、意外事故如遇洪水災(zāi)害等，偶有投水自殺者。 據(jù)發(fā)生機(jī)制，可分為兩類(lèi)：干性淹溺和濕性淹溺。干性淹溺：人入水后，因受強(qiáng)烈刺激（驚慌、恐懼等），引起喉痙攣導(dǎo)致窒息，呼吸道和肺泡很少或無(wú)水吸入，約占10% 20%。濕性淹溺：人入水后，喉部肌肉松弛，吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息，病人很快出現(xiàn)神志喪失，繼之發(fā)生呼吸停止和心室顫動(dòng)，約占80%90%

8、。據(jù)發(fā)生水域不同,又可分為淡水淹溺和海水淹溺。淡水淹溺-低滲性液體吸人呼吸道的水屬低滲，迅速通過(guò)肺泡壁毛細(xì)血管進(jìn)入血循環(huán)。血容量劇增引起肺水腫和心衰。淡水進(jìn)入血液循環(huán)，稀釋血液，引起低鈉、低氯及低蛋白血癥。紅細(xì)胞在低滲血漿中破壞而發(fā)生血管內(nèi)溶血，引起高鉀血癥甚至心搏驟停。血紅蛋白堵塞腎小管引起急性腎衰竭 海水淹溺 海水含35氯化鈉、大量鈣鹽和鎂鹽。海水對(duì)呼吸道和肺泡有化學(xué)性刺激作用，肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受海水損傷后，大量蛋白質(zhì)及水分向肺泡腔和肺泡間質(zhì)滲出，引起肺水腫、血容量降低、低蛋白血癥、高鈉血癥。高鈣血癥可引起心動(dòng)過(guò)緩和各種傳導(dǎo)阻滯，甚至心搏驟停；高鎂血癥可抑制中樞神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)

9、功能，使橫紋肌收縮力減弱、血管擴(kuò)張、血壓降低。 淹溺患者表現(xiàn)為神志喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、處于臨床死亡狀態(tài)。(1)癥狀：近乎淹溺者可有頭痛或視覺(jué)障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。海水淹溺者口渴感明顯，最初數(shù)小時(shí)可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(2)體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結(jié)膜充血，口鼻充滿泡沫或泥污。近乎淹溺者常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，煩躁不安，抽搐、昏迷和肌張力增加。呼吸表淺、急促或停止。腹部膨隆，四肢厥冷?！咀o(hù)理問(wèn)題】1氣體交換受損 與淹溺后引起喉痙攣或水進(jìn)入呼吸道引起氣道不暢、有效肺組織減少有關(guān)。2有窒息的危險(xiǎn) 與喉頭痙攣有關(guān)。救護(hù)原則迅速將病人救離水面立即恢復(fù)有效

10、通氣心肺復(fù)蘇對(duì)癥處理救治與護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)缺氧時(shí)間和程度是決定淹溺預(yù)后最重要的因素。因此，快速、有效的現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)，盡快進(jìn)行通氣和供氧是最重要的緊急搶救措施?，F(xiàn)場(chǎng)急救-迅速將淹溺者救出水面 (1)水中急救 自救：不會(huì)游泳者，采取仰面體位，頭頂向后，口鼻向上露出水面，保持冷靜，設(shè)法呼吸，等待他救。會(huì)游泳者，當(dāng)腓腸肌痙攣時(shí)，將痙攣下肢的大腳趾用力往上方拉，使大腳趾蹺起，持續(xù)用力，直至劇痛消失，痙攣也就停止；若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸，并采取仰臥位，用兩足劃游?，F(xiàn)場(chǎng)急救 (1)水中急救 他救：救護(hù)者應(yīng)從其背后接近，用一只手從背后抱住淹溺者頭頸，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸邊。救護(hù)時(shí)應(yīng)防止被淹

11、溺者緊緊抱住。自救身體抱成團(tuán)，深吸一口氣，把臉浸入水。他救救護(hù)者應(yīng)鎮(zhèn)靜，盡可能脫去衣褲、鞋靴。如救護(hù)者不習(xí)水性，可帶救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等，或投下繩索、竹竿等，使淹溺者握住再拖帶上岸。注意不要被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險(xiǎn)，如被抱住，應(yīng)放手自沉，使淹溺者手松開(kāi)，再進(jìn)行救護(hù)。淹 溺 -現(xiàn)場(chǎng)急救(2)地面急救 暢通呼吸道（首要步驟）：立即清除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道通暢。救治與護(hù)理(1)倒水處理：1)膝頂法： 2)肩頂法： 3)抱腹法：（1）膝頂法：急救者取半蹲位，一腿跪地，另一腿屈膝，將淹溺者腹部橫置于救護(hù)者的屈膝上，使其頭部下垂，呈俯臥狀，并用手平壓其背部，使呼吸道及

12、消化道內(nèi)的水倒出（2）肩頂法：急救者抱起淹溺者的雙腿，將其腹部置于急救者的肩部，使淹溺者背部朝上，頭胸部下垂，抖動(dòng)患者或快步奔跑，使淹溺者肺、胃內(nèi)的積水倒出。（3）抱腹法：急救者從溺水者背后雙手抱住其腰腹部，使淹溺者背部在上，頭胸部下垂，抖動(dòng)淹溺者，以利迅速排出積水 倒水圖示1)膝頂法： 2)肩頂法： 3)抱腹法：救治與護(hù)理注意事項(xiàng)：應(yīng)盡量避免因倒水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而延誤心肺復(fù)蘇等措施的進(jìn)行。倒水時(shí)注意使淹溺者頭胸部保持下垂位置，以利積水流出。心肺復(fù)蘇： 對(duì)呼吸和心跳停止的患者，清理呼吸道后要盡快實(shí)施。院內(nèi)救護(hù)1防治低溫 迅速將患者置于搶救室內(nèi)，換下濕衣褲，注意保暖，冷水淹溺者及時(shí)復(fù)溫對(duì)預(yù)后非常重要，

13、可酌情采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施。2維持呼吸功能給予高流量吸氧，保持呼吸道通暢是維持呼吸功能的前提，根據(jù)患者情況可行氣管插管并機(jī)械通氣，必要時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。早期應(yīng)用廣譜抗生素，控制呼吸道感染。3維持循環(huán)功能 患者心跳恢復(fù)后常有血壓不穩(wěn)或低血壓狀態(tài)，注意監(jiān)測(cè)有無(wú)低血容量的表現(xiàn)，糾正低血容量、水電解質(zhì)和酸堿失衡，做CVP監(jiān)測(cè)，以便控制好輸液的量和速度。 海水淹溺者大量液體滲入肺組織，導(dǎo)致血容量偏低，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充液體，可選用5%葡萄糖溶液、血漿或低分子右旋糖酐，糾正血液濃縮。切忌輸入生理鹽水，及時(shí)糾正高鉀血癥和酸中毒。 淡水淹溺者適當(dāng)限制入水量，應(yīng)用20%甘露醇250ml及腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注，防治腦水

14、腫。靜滴3%氯化鈉溶液500ml或輸入全血、濃縮血漿白蛋白，減輕肺水腫，糾正血液稀釋和阻止紅細(xì)胞溶解。輸液護(hù)理監(jiān)測(cè)患者血壓和尿量，淡水淹溺者嚴(yán)格控制輸液速度，從小劑量、低速度開(kāi)始，防止短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入大量液體，從而加重肺水腫和血液稀釋。肺水腫患者可在加壓吸氧的同時(shí)，給予30%40%乙醇加入濕化瓶中隨氧氣吸入。海水淹溺者常出現(xiàn)血液濃縮，應(yīng)及時(shí)遵醫(yī)囑輸入5葡萄糖溶液和血漿等，切忌輸入生理鹽水。3復(fù)溫護(hù)理冷水淹溺者及時(shí)復(fù)溫，使患者體溫恢復(fù)到3032。復(fù)溫方式分為兩種：被動(dòng)復(fù)溫:為患者覆蓋保暖棉被、棉毯或?qū)⑹覝卣{(diào)高。主動(dòng)復(fù)溫:可應(yīng)用熱水袋、熱輻射等方法進(jìn)行體外復(fù)溫，或采用加溫加濕給氧、加溫靜脈輸液（43）

15、等方法進(jìn)行體內(nèi)復(fù)溫。健康教育（1）小兒游泳時(shí)須有成人看護(hù)。（2）游泳場(chǎng)所要有救護(hù)員，水深要有明顯的警示標(biāo)志。（3）學(xué)會(huì)游泳是預(yù)防淹溺的有效措施，教育落水者學(xué)會(huì)自救和他救。（4）對(duì)自殺淹溺者囑家屬多陪伴開(kāi)導(dǎo)，以消除患者自殺的念頭。（5）建議心腦血管患者、癲癇患者、飲酒后或服用鎮(zhèn)靜藥物后避免游泳。第三節(jié) 電 擊 傷 電擊傷，俗稱(chēng)觸電，是指一定量的電流通過(guò)人體引起全身或局部的組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生心搏呼吸驟停，電擊傷可分為超高壓電傷或雷擊、高壓電傷和低壓電傷三種類(lèi)型。開(kāi)封一男子今日早晨在田間接 ， 被雷擊中身亡病情評(píng)估與判斷（1）全身表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為痛性肌肉收縮、驚恐、面色蒼白、四肢軟弱、表情

16、呆滯，呼吸及心跳加速，頭痛、頭暈、心悸等，皮膚灼傷處疼痛。 高壓電擊時(shí)，常發(fā)生神志喪失，心搏呼吸驟停。 室顫是低壓電電擊后常見(jiàn)的表現(xiàn)。 2)局部表現(xiàn)：高壓電引起電燒傷的典型特點(diǎn)：1）燒傷面積不大，但可深達(dá)肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征；2）有一處進(jìn)口和多處出口；3）肌肉組織常呈夾心性壞死；4）電流可造成血管壁變性、壞死或血管栓 塞，從而引起繼發(fā)性出血或組織的繼發(fā)性壞死。 低壓電引起的燒傷 常見(jiàn)于電流進(jìn)入點(diǎn)與流出點(diǎn)，傷口小，呈橢圓形或圓形，焦黃或灰白色，干燥，邊緣整齊，與正常皮膚分界清楚，一般不損傷內(nèi)臟。電擊傷穿口（3）并發(fā)癥： 可有短期精神異常、心律失常、肢體癱瘓、局部

17、組織壞死并繼發(fā)感染、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能障礙、內(nèi)臟破裂或穿孔、永久性失明或耳聾等。救治與護(hù)理救護(hù)原則: 迅速脫離電源，分秒必爭(zhēng)地實(shí)施有效的心肺復(fù)蘇及心電監(jiān)護(hù)：（一）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)1、迅速脫離電源 （1）切斷電源： (2)挑開(kāi)電線： (3)拉開(kāi)觸電者： (4)切斷電線：（1）切斷電源：拔除電源插頭或拉開(kāi)電源閘刀 (2)挑開(kāi)電線：用絕緣物或干燥的木棒。 (3)拉開(kāi)觸電者： 穿膠鞋，站在木凳上，用干燥的繩子擰成條狀套在觸電者身上將其拉開(kāi)。 (4)切斷電線：用干燥絕緣的木柄刀斬?cái)嚯娋€。注意事項(xiàng)：脫離電源過(guò)程中避免給觸電者造成其他傷害。如人在高處觸電時(shí)，應(yīng)采取有效的安全措施，防止脫離電源后，觸電者從高

18、處墜下骨折或死亡。搶救者必須注意自身安全，確保自己與觸電者絕緣，未斷離電源前絕不能用手直接牽拉觸電者。腳下可墊干燥的木塊、橡膠塑料塊等絕緣物品，使自己與地面絕緣。院內(nèi)救護(hù)1維持有效呼吸 呼吸停止者立即行氣管插管，給予呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)注意清除氣道異物。2維持有效循環(huán) 低血容量性休克或組織嚴(yán)重電燒傷的患者，應(yīng)迅速予以靜脈補(bǔ)液。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，最嚴(yán)重的心律失常是心室顫動(dòng)，應(yīng)盡早給予除顫。同時(shí)可考慮用藥：利多卡因，治療室性異位心律的首選藥。鹽酸腎上腺素，為觸電后心跳驟停心肺復(fù)蘇的首選藥，15mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)，可增強(qiáng)心肌收縮力，改善冠狀動(dòng)脈和腦血管的血供，并使心室纖顫轉(zhuǎn)為粗顫，利于電除顫。3維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡 根據(jù)患者病情，建立有效靜脈通路，合理補(bǔ)充液體。酸中毒者可選用5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，心肺復(fù)蘇者盡快進(jìn)行腦復(fù)蘇，在頭部及全身大血管處放置冰袋降溫，靜脈滴注20%甘露醇以降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。4創(chuàng)面處理 現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)好創(chuàng)面，院內(nèi)用無(wú)菌溶液沖洗后再用無(wú)菌敷料包扎。如局部組織壞死，應(yīng)在