人工心臟起搏器治療要求和注意事項(xiàng)

1、人工心臟起搏器治療2011-03-28一、什么是心臟起搏器它是通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟并使之激動(dòng)和收縮。即模擬正常的心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失?；蛐呐K病所致的心功能障礙的一種醫(yī)用電子儀器。作用實(shí)際上是提供人造的異位興奮灶，以代替正常的起搏點(diǎn)來激動(dòng)心臟。其對(duì)于心肌的興奮性和收縮功能喪失所致的心臟停搏則不起作用。 起搏器的歷史第一部導(dǎo)線經(jīng)由靜脈植入的人工心臟起搏器(1958年)起搏器的進(jìn)步起搏器的歷史起搏器的組成脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線起搏器系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器及電極導(dǎo)線組成（圖1） 。脈沖發(fā)生器中有電池，有負(fù)責(zé)各種功能的電路等。盡管脈沖發(fā)生器體積很小，但其內(nèi)部含有幾萬個(gè)元件，組成多

2、種高集成電路，分別負(fù)責(zé)起搏器的各項(xiàng)功能。脈沖發(fā)生器埋植在胸大肌上方的皮下組織中。電極導(dǎo)線的頂部及體部有起搏和感知的金屬電極，負(fù)責(zé)起搏器的起搏和感知功能。電極導(dǎo)線經(jīng)周圍靜脈植入，放置在相應(yīng)的心腔，緊貼心內(nèi)膜，其尾部與脈沖發(fā)生器的連接孔相連。 起搏電極導(dǎo)線有單極與雙極之分，單極電極導(dǎo)線的頂部電極（）與脈沖發(fā)生器金屬殼（）構(gòu)成單極起搏及感知，雙極電極導(dǎo)線的頂部電極（）與體部的環(huán)狀電極（）構(gòu)成雙極起搏及感知（圖2） 起搏器系統(tǒng)的脈沖發(fā)生器不斷發(fā)出起搏脈沖，經(jīng)電極導(dǎo)線刺激和起搏心臟。起搏時(shí)，電流由起搏電極（陰極）流向無關(guān)電極（陽極）。起搏可以是單極或雙極兩種形式起搏，并以不同方式組成起搏回路。刺激信號(hào)又

3、稱脈沖信號(hào)或起搏信號(hào)，代表脈沖發(fā)生器發(fā)放的有一定能量的刺激脈沖，脈沖寬度，在心電圖上表現(xiàn)為一個(gè)直上直下的陡直的電位偏轉(zhuǎn)，有人將之稱為釘樣標(biāo)記。應(yīng)當(dāng)注意刺激信號(hào)的幅度與兩個(gè)電極間的距離成正比關(guān)系，雙極起搏時(shí)，正負(fù)兩極間距離小，刺激信號(hào)較低，在某些導(dǎo)聯(lián)心電圖上幾乎看不到。單極起搏時(shí)起搏的正負(fù)兩極之間距離大，刺激信號(hào)較大，有時(shí)還呈雙相（圖5）。刺激信號(hào)的另一特點(diǎn)是不同導(dǎo)聯(lián)記錄的刺激信號(hào)幅度高低有一定的差異。這與起搏電脈沖方向在心電圖導(dǎo)聯(lián)軸上的投影不同有關(guān)。分析起搏心電圖應(yīng)挑選起搏信號(hào)振幅高的導(dǎo)聯(lián)分析。起搏器的分類按放置時(shí)間： 臨時(shí)起搏器： 起搏電極放 置時(shí)間一般在12周內(nèi)，最長(zhǎng)不超 過1個(gè)月。脈沖

4、發(fā)生器置于體外 永久起 搏器：起搏電極長(zhǎng)期置于 心內(nèi)膜下。 脈沖發(fā)生器置于胸前左側(cè)或右側(cè)部位胸肌膜 與皮下組織之間的囊袋內(nèi)。按起搏器的性能： 固有頻率起搏器 按需型起搏器 抗快速心律失常型起搏器根據(jù)電極導(dǎo)線植入的部位分成： 單腔起搏器： VVI起搏器：電極導(dǎo)線的頭部放置在右室心尖部的肌小梁處； AAI起搏器：電極導(dǎo)線頭部放置在右心耳的梳狀肌內(nèi)。 雙腔起搏器：兩支電極導(dǎo)線常分別放在右心耳（心房）和右室心尖部（心室），進(jìn)行房 室順序起搏。 三腔起搏器： 雙房（左房+右房）+右室的三腔起搏（治療和預(yù)防陣發(fā)性房顫）； 右房+雙室（右室+左室）的三腔起搏（治療頑固性心衰）。 四腔起搏器：雙房+雙室（治療

5、患者同時(shí)有心衰和陣發(fā)性房顫） 臨床目前應(yīng)用的起搏器99%以上都是單腔或雙腔起搏器，起搏器功能特點(diǎn)及分代自1958年10月在瑞典斯德哥爾摩植入人類第一例永久性人工心臟起搏器至今已50余年。50年來起搏器技術(shù)發(fā)展迅速，起搏器功能日趨完善。根據(jù)起搏器功能和特點(diǎn)，可將人工心臟起搏器分成4代 人工心臟起搏器的分代及功能第三代生理性起搏器在起搏與感知基本功能的基礎(chǔ)上，又增加了很多生理性功能。例如頻率適應(yīng)性起搏功能，這一功能使起搏器的起搏功能更加接近人體正常竇房結(jié)。竇房結(jié)不僅是人體心臟的最高級(jí)頻率的起搏點(diǎn)，而且還有良好的變時(shí)性。在機(jī)體代謝率不同時(shí)竇性心率則有相應(yīng)變化，睡眠時(shí)竇率低，活動(dòng)時(shí)竇率快，這種特點(diǎn)稱為

6、竇房結(jié)的變時(shí)性。具有頻率適應(yīng)性起搏功能的生理性起搏器也有這種變時(shí)性，其通過脈沖發(fā)生器內(nèi)置的感知器可以感知和了解佩帶者的活動(dòng)狀態(tài)，隨之起搏頻率自動(dòng)調(diào)整和變化。分代名稱時(shí)間基本功能第一代固律型1958年起搏第二代按需型1967年起搏、感知第三代生理性1978年起搏、感知、各種生理功能第四代自動(dòng)化起搏器1994年起搏、感知、各種生理功能、自動(dòng)化功能日?；顒?dòng)頻率適應(yīng)性起搏固定頻率起搏 正常心率150100500睡眠醒來靜座走路奔跑休息心率 (bpm)心率隨活動(dòng)量改變起搏器功能及類型 隨著起搏器工作方式或類型的不斷增加，起搏器的各種功能日趨復(fù)雜。為便于醫(yī)生、技術(shù)人員、病人間的各種交流，國(guó)際心電圖會(huì)議和心

7、臟起搏會(huì)議制訂了起搏器的代碼，具體見表北美和英國(guó)起搏及心電生理學(xué)會(huì)代碼（NBG代碼） I起搏的心腔II感知心腔III 對(duì)感知 的反應(yīng)IV 程控功能 頻率適應(yīng)V抗快速心律失常功能V: 心室V: 心室T: 觸發(fā)P: 頻率和/或 輸出簡(jiǎn)單程控P: 起搏（抗心動(dòng)過速）A: 心房A:心房I: 抑制M: 頻率、輸出、 靈敏度、方式 等多項(xiàng)程控S: 電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D: 雙腔 (A+V)D: 雙腔(A+V)D: 雙重 (T+I)C: 通訊遙測(cè)D: 雙 (P+S)O:無O: 無O: 無R: 頻率應(yīng)答O: 無S: 單腔 (A 或 V)S: 單腔 (A 或 V)O: 無A圖：?jiǎn)吻籚VI起搏：電極導(dǎo)線植入到右室心

8、尖部，心室感知及起搏，反應(yīng)方式為抑制。心電圖中起搏脈沖后緊跟相應(yīng)的起搏心室除極波，QRS波寬大畸形，T波與主波方向相反；B圖：?jiǎn)吻籄AI起搏：電極導(dǎo)線植入到右心耳，心房感知、心房起搏，反應(yīng)方式為抑制。心電圖中起搏脈沖后緊跟一相應(yīng)的起搏心房除極波，其后跟隨經(jīng)房室結(jié)下傳的QRS波；C圖：雙腔起搏器DDD起搏：電極導(dǎo)線分別植入到右心耳及右室心尖部，心房、心室感知+心房、心室起搏，反應(yīng)方式為抑制+觸發(fā)。心電圖表現(xiàn)為雙起搏脈沖后分別跟隨起搏的心房除極波（P）和心室除極波（S） AAI型起搏器型起搏器雙腔起搏器三腔起搏器治療心力衰竭起搏功能正常或稱有效起搏是指起搏信號(hào)后有相應(yīng)的心臟除極波（心房波或心室波）

9、。因各種原因（電極脫位、電池耗竭）等引起起搏功能障礙時(shí)，表現(xiàn)為僅有起搏信號(hào)，其后無相應(yīng)的心臟除極波。應(yīng)當(dāng)注意的是，感知功能不良時(shí)，起搏信號(hào)可在自主的P波或R波后出現(xiàn)，有可能落在心房或心室剛除極之后的有效不應(yīng)期中而不能有效的奪獲，也表現(xiàn)為起搏信號(hào)后無相應(yīng)心臟除極波。這種情況應(yīng)認(rèn)為是感知功能不良，不能認(rèn)為是起搏功能不良。 A.箭頭所示起搏信號(hào)后無相應(yīng)的心室除極波，屬于起搏功能不良，第3個(gè)起搏信號(hào)除未能有效起搏外，感知功能也有問題。B.將起搏電壓從程控調(diào)整到后起搏功能恢復(fù)正常 起搏心電圖中，自身的心電活動(dòng)（P波或QRS波）與其后的起搏信號(hào)之間的間期稱為起搏逸搏間期，兩次連續(xù)的起搏信號(hào)間的間期稱為起搏

10、間期。起搏間期與設(shè)定的起搏基本頻率一致。這與心電圖中結(jié)性逸搏間期與結(jié)性心律的頻率間期的概念完全一樣。多數(shù)情況下起搏逸搏間期與起搏間期相等，對(duì)有滯后功能的起搏器啟用了滯后功能時(shí)，起搏逸搏間期比起搏間期長(zhǎng)。滯后功能是起搏器的一種功能，是為了保護(hù)和鼓勵(lì)更多的自主心律，并兼有節(jié)約電能的意義。上圖：有滯后功能時(shí)，起搏逸搏間期比起搏間期長(zhǎng)，否則兩者相等 起搏節(jié)律重整感知正常的標(biāo)志感知功能是由起搏器內(nèi)含的感知器完成，該功能是指起搏器對(duì)一定幅度的自身心電活動(dòng)能夠檢測(cè)出，并能做出相應(yīng)的反應(yīng)。反應(yīng)的形式有兩種，常見的是自身心電信號(hào)感知后抑制起搏器發(fā)放一次電脈沖，并引起起搏器節(jié)律重整。另一種不常見的是感知自身心電活

11、動(dòng)后觸發(fā)起搏器發(fā)放一次起搏脈沖，但此起搏脈沖落入心臟自身除極后的有效不應(yīng)期而變?yōu)闊o效起搏。起搏感知功能使起搏器具有按需性，患者有自身心電活動(dòng)時(shí)，起搏器暫不工作或起搏脈沖不起作用。自身心電活動(dòng)(竇性下傳及室性期前收縮的QRS波群)被感知器正常感知后，起搏器以被感知的自身心電活動(dòng)為起點(diǎn)，以基本起搏周期為間期，安排下一次起搏脈帥的發(fā)放，即發(fā)生了起搏節(jié)律重整。 單極和雙極感知示意圖自身心電活動(dòng)出現(xiàn)并被起搏器感知后，起搏器將發(fā)生一次節(jié)律重整，即以自身心電活動(dòng)為起點(diǎn)，以原有的起搏間期發(fā)放下一次的起搏脈沖，心電圖表現(xiàn)為正常的起搏逸搏間期。感知回路的正負(fù)極與起搏回路一樣，而感知電場(chǎng)的大小或感知天線的空間則相當(dāng)

12、于感知正負(fù)極間的距離。顯然雙極感知時(shí)的感知電場(chǎng)小，骨骼肌的肌電信號(hào)或其它電磁信號(hào)不易被誤感知，而單極感知的電場(chǎng)大，容易發(fā)生肌電的誤感知。上圖：A.單極感知，電極導(dǎo)線頂部電極與脈沖發(fā)生器的金屬殼組成感知回路，因感知的兩極間距離大，感知天線的空間大，肌電等信號(hào)易被誤感知而引發(fā)起搏心電圖異常。B.雙極感知，電極導(dǎo)線頂部電極與體部的環(huán)狀電極組成感知回路，兩極間距離小，感知天線的空間小，與A相同的肌電信號(hào)未被感知，起搏心電圖正常 感知靈敏度和感知安全度感知靈敏度是指感知器能夠感知自身心電活動(dòng)的最低幅度，常以毫伏（mV）為單位。例如感知靈敏度設(shè)為2mV時(shí)，則2mV或2mV以上的自身心電活動(dòng)能被感知器感知。

13、感知靈敏度可以調(diào)整和程控?？梢钥闯觯兄`敏度的數(shù)值越小，感知靈敏度就越高。自身心電活動(dòng)幅度的實(shí)際值與起搏器感知靈敏度的比值稱為感知安全度。例如自身心電活動(dòng)（P波或QRS波）振幅為2mV，而感知靈敏度設(shè)在，此時(shí)感知安全度為（）x100%=400%。一般感知安全度在200-300%以上。感知功能不良與調(diào)整起搏心電圖中，每次自身心電活動(dòng)出現(xiàn)后都能引起起搏節(jié)律重整時(shí)，則可診斷起搏器感知功能正常，反之診斷為感知功能不良。感知功能不良是一個(gè)十分嚴(yán)重的情況，常可引起競(jìng)爭(zhēng)性心臟起搏，引發(fā)快速性室性或房性心律失常，嚴(yán)重時(shí)可以致命。 感知功能不良能夠通過提高感知靈敏度而糾正。提高感知靈敏度實(shí)際是將靈敏度數(shù)值下調(diào)

14、，例如原來靈敏度為，調(diào)整為或，感知靈敏度提高了，感知功能可恢復(fù)正常 感知功能不良的調(diào)整A.自身QRS波群出現(xiàn)后不能引起起搏器節(jié)律重整，起搏信號(hào)照常發(fā)放，由感知功能不良引起。B.將起搏感知靈敏度從提高到，感知功能正常，自身QRS波群出現(xiàn)后，起搏器發(fā)生節(jié)律重整 當(dāng)起搏病人的自身心律正常存在，且頻率明顯高于起搏器基本起搏頻率時(shí)，起搏節(jié)律會(huì)因接連而來的自身心電活動(dòng)而發(fā)生不斷重整，結(jié)果心電圖只顯示自身心電活動(dòng)，而不出現(xiàn)起搏信號(hào)和起搏心律。記錄到這種起搏心電圖時(shí)說明：自身心電活動(dòng)頻率高于起搏頻率，起搏器暫不起搏；起搏器感知功能正常。此時(shí)起搏心電圖只能診斷“未見起搏器信號(hào)”，而不能診斷“未見起搏器工作”，因

15、為起搏器的感知功能一直持續(xù)存在。 起搏治療的適應(yīng)癥緩慢性心律失常預(yù)防房顫、預(yù)防和治療長(zhǎng)QT間期綜合征的惡性室性心律失常輔助治療肥厚梗阻型心肌病、擴(kuò)張型心肌病、頑固性心力衰竭神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 緩慢性心律失常起搏治療的適應(yīng)癥1.伴有臨床癥狀的任何水平的完全性或高度房室傳導(dǎo)阻滯；2.束支-分支水平阻滯，間歇發(fā)生二度房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者；雖無癥狀，但在觀察過程中H-V間期100ms者；或AVB，心室率經(jīng)常50次/分，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心室率40次/分； 雖無癥狀，但有3秒的RR間隔；4.由于頸動(dòng)脈竇過敏引起的心率減慢，心率或RR間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者，起搏器治療有效（但血管反應(yīng)所致

16、的血壓降低，起搏器不能防治）；5.有竇房結(jié)功能障礙及/或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率的藥物治療時(shí)，為了保證適當(dāng)?shù)男氖衣剩瑧?yīng)植入起搏器。 內(nèi)科學(xué)七版P224 為了便于讀者了解某一診療措施的價(jià)值或意義，南對(duì)適應(yīng)證的建議，以國(guó)際通用的方式表達(dá)如下:I類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施有益、有用和有效。II類:某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)。IIa類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和有效。IIb類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和有效。III類:已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分

17、會(huì)植入性器械工作組SSS的永久性起搏治療適應(yīng)證 類 (1) SSS表現(xiàn)為癥狀性心動(dòng)過緩或必須使用某些類型和劑量的藥物進(jìn)行治療，而這些藥物又可引起或 加重心動(dòng)過緩并產(chǎn)生癥狀者。 (2) 因竇房結(jié)變時(shí)性不良而引起癥狀者。 a類(1) 自發(fā)或藥物誘發(fā)的竇房結(jié)功能不良，心率40 次/ min ，雖有心動(dòng)過緩的癥狀，但未證實(shí)與所發(fā) 生的心動(dòng)過緩有關(guān)。 (2) 不明原因暈厥，若合并竇房結(jié)功能不良或經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)有竇房結(jié)功能不良。 b 類 清醒狀態(tài)下心率長(zhǎng)期低于40 次/ min ，但癥狀輕微。 類 (1) 無癥狀的患者，包括長(zhǎng)期應(yīng)用藥物所致的竇性心動(dòng)過緩(心率 40 次/ min) 。 (2) 雖有類似

18、心動(dòng)過緩的癥狀，業(yè)已證實(shí)該癥狀并不來自竇性心動(dòng)過緩。 (3) 非必須應(yīng)用的藥物引起的癥狀性心動(dòng)過緩。 心臟起搏器治療適應(yīng)癥心血管網(wǎng) 2009-1-26文章編號(hào)W027869從臨床醫(yī)生的角度這部分適應(yīng)證可以理解為，器質(zhì)性自發(fā)或藥物誘發(fā)的心動(dòng)過緩（40bpm）者，伴相關(guān)癥狀（類）或有癥狀未能證實(shí)因果關(guān)系（a）時(shí)，都應(yīng)植入起搏器。1嚴(yán)重心動(dòng)過緩的心率標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)了解，2002年指南中的心動(dòng)過緩的心率標(biāo)準(zhǔn)為40bpm，而1998年指南中的心率標(biāo)準(zhǔn)為35bpm,說明適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)放寬。2對(duì)于藥物性病竇的治療應(yīng)當(dāng)有一個(gè)新認(rèn)識(shí)所謂藥物性病竇是指因疾病的需要，必需服用一些負(fù)性變時(shí)、變頻率的藥物；例如：抗高血壓、

19、抗心衰、抗快速性心律失常（阻滯劑）等藥物，而其有可能引起或加重心動(dòng)過緩及癥狀。過去，乃至目前在中國(guó)的很多醫(yī)生的概念中，當(dāng)有這些不可抗拒的藥物副作用時(shí)，應(yīng)當(dāng)停服阻滯劑這類藥物，而指南已明確指出是起搏器類指征。3對(duì)于伴發(fā)癥狀的認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)生對(duì)于急性心動(dòng)過緩伴發(fā)的急性癥狀容易認(rèn)識(shí)，因?yàn)榘Y狀明顯與心律的關(guān)系也明顯。但是對(duì)長(zhǎng)期心動(dòng)過緩伴有的慢性癥狀，包括患者易疲勞，腦機(jī)能減退（失眠、記憶力減退、頭暈、耳鳴等），容易倍誤為衰老或神經(jīng)衰弱。此外很多患者可能在心動(dòng)過緩剛剛發(fā)生伴有一定癥狀；時(shí)間久之患者常能耐受，癥狀亦被忽視，這部分人的癥狀應(yīng)視為有癥狀。還應(yīng)當(dāng)注意心動(dòng)過緩的一些等位癥狀，即與疲勞、頭暈等癥狀意義相

20、當(dāng)?shù)陌Y狀，或曰都與心動(dòng)過緩密切相關(guān)的癥狀：例如腔隙性腦梗、心房顫動(dòng)等。作者認(rèn)為年齡偏大、心率緩慢的反復(fù)腔隙性腦梗塞的患者應(yīng)當(dāng)植入起搏器預(yù)防再次腦梗。4竇房結(jié)變時(shí)性功能不良而伴癥狀者1）變時(shí)性功能不良的定義竇房結(jié)的變時(shí)性功能是指隨機(jī)體代謝的變化，竇性心率能相應(yīng)變化的功能，這是植物神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)變時(shí)調(diào)節(jié)的結(jié)果。當(dāng)運(yùn)動(dòng)后心率不能達(dá)到或超過預(yù)測(cè)值，并達(dá)到一定程度時(shí)，稱為“變時(shí)功能不良”或稱變時(shí)性異常。2）變時(shí)性功能不全的發(fā)病率不同作者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)不同，發(fā)病率不同。Rickards的資料表明，需要植入永久起搏器的患者中，約55%的人存在變時(shí)性功能不良；Rosenqvist認(rèn)為，以運(yùn)動(dòng)后心率120bpm為標(biāo)準(zhǔn)，

21、病竇患者的40%（28%50%）伴有變時(shí)性不良；另一項(xiàng)研究以運(yùn)動(dòng)后心率小于最大預(yù)測(cè)心率的80%為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，病竇患者58%合并變時(shí)性功能不全。3）變時(shí)功能不良分類（1）變時(shí)性不全：運(yùn)動(dòng)早期變時(shí)功能不全型；運(yùn)動(dòng)后期變時(shí)功能不全型；運(yùn)動(dòng)停止后心率速降型。（2）變時(shí)性過度：運(yùn)動(dòng)后的心率高于預(yù)測(cè)最大心率2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南竇房結(jié)功能異常 指南明確指出,癥狀性心動(dòng)過緩和變時(shí)功能不全,臨床治療必須用的藥物導(dǎo)致有癥狀的竇房結(jié)功能異常患者必須植入永久起搏器。在清醒時(shí)心率 300 ms) ，縮短AV間期可能降低左心房充盈壓而改善心力衰竭癥狀者。 (2) 神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良

22、、克塞氏綜合征等) 伴發(fā)的任何程度的房室阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。類(1) 無癥狀的一度房室阻滯。 (2) 發(fā)生于希氏束以上以及未確定阻滯部位是在希氏束內(nèi)或以下的二度型房室阻滯。(3) 預(yù)期可以恢復(fù)且不再?gòu)?fù)發(fā)的房室阻滯。2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯 任何解剖部位的三度和嚴(yán)重二度房室阻滯患者,以下情況必須植入永久性起搏器。(1)出現(xiàn)有癥狀(包括心力衰竭)的心動(dòng)過緩或房室阻滯導(dǎo)致的室性心律失?；蚺R床治療必須用藥導(dǎo)致有癥狀時(shí)。(2)清醒時(shí),竇律下無癥狀,記錄到3s的心搏暫停,或40次/min的逸搏心律,或房室結(jié)水平以下的逸搏心律。

23、(3)伴有無癥狀的心房顫動(dòng)和心動(dòng)過緩時(shí),至少有一次心臟停搏時(shí)間5s。(4)房室結(jié)消融后患者。(5)心臟外科手術(shù)后,無恢復(fù)的希望。(6)神經(jīng)肌肉病如肌強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征、假肥大性肌營(yíng)養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者,有或無相關(guān)癥狀。任何阻滯部位的伴有癥狀的心動(dòng)過緩的二度房室阻滯,無癥狀的三度房室阻滯平均心室率40次/min伴有心臟增大(或左室功能異常)或阻滯在房室結(jié)以下推薦植入永久性起搏器。無心肌缺血下運(yùn)動(dòng)時(shí)的二度或三度房室阻滯也推薦植入永久性起搏器。逸搏心律40次/min、無癥狀也無心臟擴(kuò)大的永久性三度房室阻滯,His束及以下的無癥狀二度房室阻滯,伴有起搏器綜合征表現(xiàn)或血流動(dòng)力學(xué)異常的

24、一度或二度房室阻滯,窄QRS波群的無癥狀的二度型房室阻滯,推薦植入永久性起搏器。對(duì)神經(jīng)肌肉病無癥狀的任何房室阻滯(一度、二度、三度),停藥可改善的藥物性房室阻滯,不推薦植入永久性起搏器。無癥狀的一度房室阻滯,在His束上或不知阻滯部位的二度I型房室阻滯,可自己恢復(fù)且不會(huì)再發(fā)生的房室阻滯,不需植入永久性起搏器。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組慢性雙分支和三分支阻滯永久性起搏治療的適應(yīng)證類 (1) 雙分支或三分支阻滯伴間歇性三度房室阻滯。 (2) 雙分支或三分支阻滯伴二度型房室阻滯。 (3) 交替性雙側(cè)支阻滯。 a 類 (1) 雖未證實(shí)暈厥由房室阻滯引起，但可排除由于其它原因( 尤其是

25、室性心動(dòng)過速) 引起的暈厥。 (2) 雖無臨床癥狀，但電生理檢查發(fā)現(xiàn)HV 間期100 ms。 (3) 電生理檢查時(shí)，由心房起搏誘發(fā)的希氏束以下非生理性阻滯。b 類 神經(jīng)肌源性疾病(肌發(fā)育不良、克塞氏綜合征等) 伴發(fā)的任何程度的分支阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。 類 (1) 分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯。 (2) 分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀。2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南慢性雙分支傳導(dǎo)阻滯 雙分支阻滯伴有: (1)嚴(yán)重二度房室阻滯或間歇性三度阻滯,或有二度型房室阻滯,或有交替性束支阻滯,應(yīng)植入永久性起搏器。 (2)伴有暈厥無房室阻滯證據(jù)但除

26、外其他原因特別是室性心動(dòng)過速(VT),電生理檢查HV間期100ms的無癥狀患者,電生理檢查起搏誘導(dǎo)的非生理性His束下阻滯,建議植入永久性起搏器。 (3)神經(jīng)肌肉病時(shí)不推薦植入永久性起搏器。 (4)無房室阻滯或相關(guān)癥狀時(shí),無癥狀的一度房室阻滯時(shí),不應(yīng)植入永久性起搏器。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組心肌梗死急性期后永久性起搏適應(yīng)證類 (1) 急性心肌梗死后持續(xù)存在的希氏束以下的二度或三度房室阻滯。 (2) 房室結(jié)以下的短暫性二度或三度房室阻滯，伴束支阻滯者。如果阻滯部位不清楚則應(yīng)進(jìn)行電生理檢查。 (3) 持續(xù)和有癥狀二度或三度房室阻滯。a 無b 房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯

27、。類 (1) 不伴室內(nèi)阻滯的短暫性房室阻滯 。 (2) 伴左前分支阻滯的短暫性房室阻滯。 (3) 單純左前分支阻滯。 (4) 持續(xù)性一度房室阻滯伴有慢性或發(fā)病時(shí)間不明的束支阻滯。2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南急性心肌梗死的傳導(dǎo)阻滯: ST段抬高心肌梗死,His-Purkinje系統(tǒng)的持續(xù)性二度房室阻滯合并交替性束支阻滯或三度房室阻滯或His-Purkinje系統(tǒng)下的二度房室阻滯;一過性嚴(yán)重二度或三度房室結(jié)下的房室阻滯并合并有束支阻滯;持續(xù)性并有癥狀的二度或三度房室阻滯;必須植入永久性起搏器。房室結(jié)水平的持續(xù)性二度或三度房室阻滯,且無相關(guān)癥狀,不建議植入永久性起搏器。以

28、下情況不應(yīng)植入永久性起搏器: (1)房室傳導(dǎo)正常的一過性房室阻滯; (2)孤立性左前分支傳導(dǎo)阻滯伴有一過性房室阻滯; (3)新發(fā)現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯,無房室阻滯證據(jù); (4)無癥狀的持續(xù)性一度房室阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組針對(duì)兒童、青少年和先天性心臟病患者心臟起搏治療的適應(yīng)證類 (1) 二至三度房室阻滯合并有癥狀的心動(dòng)過緩、心功能不良或低心排出量。 (2) 有竇房結(jié)功能不良癥狀，竇房結(jié)功能不良表現(xiàn)為與年齡不相稱的竇性心動(dòng)過緩。 (3) 手術(shù)后二至三度房室阻滯持續(xù) 714 d ，預(yù)計(jì)不能恢復(fù)。 (4) 先天性三度房室阻滯合并寬QRS 逸

29、搏心律、復(fù)雜室性早搏及心功能不良。 (5) 嬰兒先天性三度房室阻滯，心室率 5055 次/ min ，或合并先天性心臟病，心室率 70 次/min 。 (6) 心動(dòng)過緩依賴性持續(xù)性室性心動(dòng)過速(室速) ，可合并或無長(zhǎng)QT 間期，起搏治療被證明有效。 a類 (1) 慢快綜合征，需長(zhǎng)期藥物治療(地高辛除外) 。 (2) 先天性三度房室阻滯，1 歲以上，平均心率 50 次/ min 或有23 s 的長(zhǎng)間歇，或因變時(shí)功能不良患兒有癥狀。 (3) 長(zhǎng)QT 綜合征合并21 二度房室阻滯或三度房室阻滯。 (4) 無癥狀竇性心動(dòng)過緩合并復(fù)雜器質(zhì)性心臟病，靜息時(shí)心率 3 s 長(zhǎng)間歇。 (5) 先天性心臟病患者，

30、血流動(dòng)力學(xué)由于心動(dòng)過緩和房室不同步受損。 b 類 (1) 暫時(shí)性手術(shù)后三度阻滯，恢復(fù)竇性心律后殘留室內(nèi)雙分支阻滯。 (2) 先天性三度房室阻滯嬰兒和青少年患者，其心率可接受，窄QRS 波，心功能正常。 (3 ) 青少年合并先天性心臟病， 靜息時(shí)心率 3 s 長(zhǎng)間歇但患者無癥狀。 (4) 神經(jīng)肌源性疾病伴發(fā)的任何程度(包括一度) 的房室阻滯，無論是否有癥狀，因?yàn)閭鲗?dǎo)阻滯隨時(shí)會(huì)加重。 類 (1) 手術(shù)后暫時(shí)性房室阻滯， 其傳導(dǎo)已恢復(fù)。 (2) 無癥狀的手術(shù)后室內(nèi)雙分支阻滯，伴或不伴一度房室阻滯。 (3) 無癥狀的二度型房室阻滯。 (4) 青少年無癥狀的竇性心動(dòng)過緩，心率 40次/ min ，或最長(zhǎng)

31、間歇 3 s。2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南兒童、青少年(19歲)、成年先天性心臟病患者在先天性或手術(shù)后,有起搏器植入指征者包括:(1)有癥狀的竇性心動(dòng)過緩; (2)慢快綜合征; (3)嚴(yán)重二度或三度房室阻滯。其起搏器植入適應(yīng)證同竇房結(jié)功能異常和房室阻滯。先天性心臟病患者外科手術(shù)后,嚴(yán)重二度或三度房室阻滯持續(xù)至少7d以上無恢復(fù)希望, 先天性三度房室阻滯,伴寬QRS逸搏心律包括室性逸搏心律或心功能異常應(yīng)植入永久性起搏器。指南特別指出,對(duì)嬰兒先天性三度房室阻滯心室率55次/min或先天性心臟病三度房室阻滯心室率70次/min者,應(yīng)植入永久性起搏器?？剐穆墒СＫ幬飳?dǎo)致的繼發(fā)

32、性竇性心動(dòng)過緩, 1歲后的先天性三度房室阻滯(平均心率50次/min, 心室停搏時(shí)間超過基礎(chǔ)心動(dòng)周期的23倍,或有相關(guān)癥狀的變時(shí)性功能異常),先天性竇性心動(dòng)過緩(平均靜息心率3s),先天性心臟病竇性心動(dòng)過緩或房室失同步導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常,先天性心臟病外科手術(shù)后不能解釋的暈厥并有一過性完全心臟阻滯并除外其他原因的暈厥,建議植入永久性起搏器(a類推薦)。先天性心臟病手術(shù)后一過性三度房室阻滯并恢復(fù)到竇律合并雙分支阻滯,兒童無癥狀的先天性房室阻滯或青少年有可接受的心室率窄QRS波群心功能正常的三度房室阻滯,先天性心臟病雙室修復(fù)后心率3s的無癥狀竇緩者不建議植入永久性起搏器(b類推薦)。先天性心臟病者手

33、術(shù)后一過性無癥狀房室阻滯并恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)的患者,外科術(shù)后無癥狀的雙分支阻滯伴或不伴一度房室阻滯且無一過性完全房室阻滯者,無癥狀的一度房室阻滯者,不應(yīng)植入永久性起搏器。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性器械工作組頸動(dòng)脈竇超敏和神經(jīng)心源性暈厥永久性起搏治療的適應(yīng)證類 反復(fù)發(fā)作的頸動(dòng)脈竇刺激導(dǎo)致的暈厥，或在未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的前提下，輕微按壓頸動(dòng)脈竇即可導(dǎo)致超過3 s 的心室停搏者。 a 類 (1) 反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實(shí)有頸動(dòng)脈竇高敏性心臟抑制反射。 (2) 明顯的有癥狀的神經(jīng)2心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗(yàn)誘發(fā)的心動(dòng)過緩。 b 類 無。 類 (1) 頸動(dòng)脈竇刺激引起

34、的高敏性心臟抑制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀。 (2) 反復(fù)發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動(dòng)脈竇刺激引起的心臟抑制反射。 (3) 場(chǎng)景性血管迷走性暈厥，回避場(chǎng)景刺激暈厥不再發(fā)生。2008年ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常裝置治療指南高敏感性頸動(dòng)脈綜合征和神經(jīng)心源性暈厥： 自發(fā)性頸動(dòng)脈刺激和頸動(dòng)脈按壓誘導(dǎo)的心室停搏時(shí)間3s導(dǎo)致的反復(fù)性暈厥,需植入永久性起搏器。 反復(fù)性暈厥,無確切的頸動(dòng)脈刺激事件,高敏感性心臟抑制反應(yīng)心室停搏時(shí)間3s者,要考慮植入永久性起搏器。 伴有自發(fā)緩慢性心律失常,或直立傾斜檢查時(shí)的有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥不推薦植入永久性起搏器。 頸動(dòng)脈竇刺激未出現(xiàn)高敏感性心臟抑制反

35、應(yīng)包括無相關(guān)癥狀,一些特殊體位或活動(dòng)能避免血管迷走性暈厥時(shí)不需要植入永久性起搏器其他疾病的起搏治療肥厚梗阻型心肌病 選DDD起搏方式 （但對(duì)無梗阻的肥厚性心肌病DDD起搏治療無明顯效益）擴(kuò)張型心肌病 選DDD起搏方式 長(zhǎng)Q-T間期綜合征快速心律失常 ICD雙心室起搏治療心衰安置三腔起搏器治療心力衰竭雙心室起搏治療心衰充血性心衰NY心功能III、IV級(jí)左心室明顯擴(kuò)大(LVD65mm)完全性束支傳導(dǎo)阻滯藥物療效不滿意 雙室起搏前后QRS 寬窄變化- Stimulation On - Stimulation Off -Lead III起搏功能打開起搏功能關(guān)閉 起搏方式選擇選擇起搏方式時(shí)應(yīng)考慮的因素心

36、房狀態(tài)房室結(jié)狀態(tài)竇房結(jié)變時(shí)性反應(yīng)左心功能狀態(tài)選擇最佳起搏方式根據(jù)上述原則，各種癥狀性心動(dòng)過緩可選用如下的最佳起搏方式：竇房結(jié)功能正常的完全性房室阻滯或高度及二度II型阻滯者，可選用單極VDD或DDD起搏器。若同時(shí)有變時(shí)性反應(yīng)不良者 ，可選用DDDR起搏器 。房室傳導(dǎo)功能正常的竇緩，可選用AAI ，DDD；若同時(shí)有變時(shí)性反應(yīng)不良者可用AAIR起搏。對(duì)頻發(fā)的心房顫動(dòng) 、心房撲動(dòng)及室上速并發(fā)竇性停搏或明顯過緩者只能選用VVI或VVIR起搏方式。 v雙結(jié)病變者可選用DDD, DDDR起搏。同步與非同步按照臨床上的不同需要，脈沖發(fā)生器電路的結(jié)構(gòu)也不一樣，由此可將起搏器分為非同步型和同步型兩大類。非同步型

37、起搏器實(shí)質(zhì)上是一個(gè)具有固定頻率的間歇振蕩器或多諧波振蕩器。同步型起搏器是根據(jù)心臟的自搏情況，自動(dòng)控制刺激脈沖的輸出。它與自搏基本同步，可避免與自主心律發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)，避開容易引起心室纖顫的易損區(qū)。心室非同步起搏（VOO）固定頻率起搏，產(chǎn)生與自身節(jié)律無關(guān)的刺激。VOO模式被稱為“固定頻率”的或者非同步的起搏，只有當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)性刺激落在自身心搏后的心室絕對(duì)不應(yīng)期之外時(shí)，才能奪獲心室。若自身心率快于起搏頻率，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)心律；若起搏脈沖落在心室自身心動(dòng)的易損期，可觸發(fā)致命性心律失常。VOO模式現(xiàn)在已經(jīng)不用了，僅在起搏器上放置磁鐵進(jìn)行起搏器測(cè)試時(shí)用。同步起搏器P波同步(感知心房搏動(dòng)) R波同步(感知心室搏動(dòng))。感知自

38、身心搏的電信號(hào)后，起搏器的響應(yīng)方式有兩種類型:觸發(fā)型和抑制型。 同步觸發(fā)型觸發(fā)型是指起搏器感知自身心搏的電信號(hào)后，立即發(fā)放一個(gè)刺激脈沖，但此脈沖恰好與自身的搏動(dòng)同時(shí)發(fā)生，即心臟處于絕對(duì)不應(yīng)期，所以不能應(yīng)激，使這一脈沖成為無效刺激。在這次脈沖的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，如無自身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖，刺激心臟起搏，故此型又稱為觸發(fā)型。 同步抑制型抑制型是指當(dāng)有自身心搏出現(xiàn)時(shí)，起搏器對(duì)其感知并取消下一個(gè)預(yù)定脈沖的發(fā)放，而且，從自身心搏開始，重新安排起搏脈沖的發(fā)放周期。在自身心搏之后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)，如無自身心搏發(fā)生，則起搏器發(fā)放脈沖。也就是說，當(dāng)病人自身心率超過起搏器頻率時(shí)，起搏器即被抑制，不發(fā)放脈沖。當(dāng)自身心

39、率低至一定數(shù)值時(shí)，起搏器方才發(fā)放脈沖、使心臟起搏。此型又稱為按需型。這樣既可避免發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)心律，又可節(jié)省起搏器的能源。AAI 心房起搏、心房感知抑制AAIR 心房起搏、心房感知抑制、頻率應(yīng)答VVI 心室起搏、心室感知抑制VVIR 心室起搏、心室感知抑制、頻率應(yīng)答VDD 心室起搏，心房、心室感知抑制與觸發(fā)DDD 房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā) 心室起搏、心室感知抑制DDDR 房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā) 心室起搏、 心室感知抑制、頻率應(yīng)答常見起搏方式心室觸發(fā)型起搏（VVT）在感知自身心室激動(dòng)后立即釋放心室刺激。VVT方式即確保起搏器發(fā)放刺激而不是抑制?，F(xiàn)在，觸發(fā)模式很少用來作為首要的起搏模式

40、。心臟起搏方式VVI -單腔心室起搏心臟起搏方式 適應(yīng)癥：伴有間歇性房室傳導(dǎo)阻滯的慢性房顫 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔單極起搏，為大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員所熟 悉 缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率 高，死亡率高，無頻率應(yīng)答功能VVI -單腔心室起搏又稱心室按需起搏器，若自身R波頻率慢于起搏頻率，則起搏器按設(shè)定頻率發(fā)放脈沖起搏心室。若自身R波頻率快于起搏頻率，則起搏器感知提早的R波，并取消隨后的一個(gè)起搏脈沖，從感知自身R波開始重整起搏周期。VVI起搏器適應(yīng)證最廣，但房室不能順序收縮，甚至產(chǎn)生室房逆?zhèn)?，使心排量降?0%-35%，易致起搏器綜合征。心臟起搏方式 AAI-單腔心房起搏心房抑制型起搏器

41、(AAI)與VVI方式一樣，所不同的是起搏及感知都在心房?jī)?nèi)。由于心房電圖小于心室電圖，所以AAI起搏器需要更高的感知靈敏度。心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙但不伴有房室和室內(nèi)傳導(dǎo)阻 滯，變頻功能正常 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔單極起搏，保持房室同步和房室 活動(dòng)的正常順序 缺點(diǎn)：無頻率適應(yīng)功能，如病人在將來發(fā)生房 室傳導(dǎo)阻滯，不能提供必要的保護(hù)AAI-單腔心房起搏又稱心房按需起搏器，若自身P波頻率慢于起搏頻率，則起搏器按設(shè)定頻率發(fā)放脈沖起搏心房。若自身P波頻率快于起搏頻率，則起搏器感知提早的P波，并取消隨后的一個(gè)起搏脈沖，從感知自身P波開始重整起搏周期。AAI起搏器可保證房室順序收縮，屬生理性起搏

42、。心臟起搏方式VVIR-頻率適應(yīng)型單腔心室起搏心臟起搏方式 適應(yīng)癥：伴有高度房室傳導(dǎo)阻滯的房顫 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔單極起搏，運(yùn)動(dòng)時(shí)有 頻率適應(yīng)功能 缺點(diǎn)：起搏器綜合征、房顫、充血性心力衰竭 發(fā)生率高，死亡率高VVIR-頻率適應(yīng)型單腔心室起搏心臟起搏方式AAIR-頻率適應(yīng)型單腔心房起搏心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能障礙，不伴有房室和室內(nèi) 傳導(dǎo)阻滯，但變頻功能不全。 優(yōu)點(diǎn)：系統(tǒng)簡(jiǎn)單，單腔單極起搏，保持房室同 步和房室活動(dòng)的正常順序，矯正變頻功 能不全。 缺點(diǎn)：靜息時(shí)無房室傳導(dǎo)阻滯，如傳感器參數(shù) 與自身狀態(tài)不協(xié)調(diào)，則頻率增加可能導(dǎo) 致房室阻滯。AAIR-頻率適應(yīng)型單腔心房起搏心臟起搏方式 DDD

43、-雙腔起搏、感知 由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)DDD 模式雙腔起搏，雙腔感知，雙腔觸發(fā)抑制型起博器,又稱為房室順序收縮雙腔觸發(fā)抑制型起搏器即全自動(dòng)起搏器。DDD起搏器能模擬人類竇房結(jié)和房室結(jié)的生理功能，按順序起搏心房和心室，又能感知心房和心室 自身的電活動(dòng)。感知之后的反應(yīng)方式有觸發(fā)型和抑制型兩種，根據(jù)電生理情況而自動(dòng)選擇。DDD起搏器的多種功能它能根據(jù)心臟的電生理情況而自動(dòng)選擇和更換發(fā)放脈沖的方式。如病人有自身的心房和心室搏動(dòng)，則起搏器全部被抑制，停止起搏脈沖的發(fā)放。如無自身的心房搏動(dòng)，或心房率過緩，起搏器便發(fā)放脈沖起搏心房。起搏心房的脈沖發(fā)出之后，經(jīng)過一段預(yù)定的A-V延遲性間期(約0.20s),如

44、心室無自身搏動(dòng)出現(xiàn)，則起搏器發(fā)出脈沖，激動(dòng)心室,如心室有自身搏動(dòng)出現(xiàn)，則心室的電極感知之后，起搏器不再發(fā)出刺激心室的脈沖。如病人有心房的自身搏動(dòng)，DDD起搏器感知之后可以有兩種反應(yīng)方式：以抑制型的方式工作，抑制刺激心房的電脈沖的發(fā)放，從而避免發(fā)生房性節(jié)律的競(jìng)爭(zhēng)。心房的自身激動(dòng)發(fā)生之后，如在規(guī)定的A-V延遲時(shí)間內(nèi)無自身的心室激動(dòng)發(fā)生，則起搏器以觸發(fā)型的方式工作，被觸發(fā)而釋放刺激心室的電脈沖，使心室起搏。心臟起搏方式 適應(yīng)癥：竇房結(jié)功能良好的高度房室傳導(dǎo)阻滯。 優(yōu)點(diǎn)：保持房室同步由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。 缺點(diǎn)：出現(xiàn)變頻功能不全時(shí)，無頻率適應(yīng)功能 。由起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速（PMT）。DDD-雙腔起搏

45、、感知，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)心臟起搏方式 DDDR-有心房跟蹤和頻率適應(yīng)功能的雙腔起搏DDDR起搏器克服了DDD起搏器不能自動(dòng)調(diào)整起搏頻率的缺點(diǎn)。適用于病竇綜合征合并AVB及阻滯同時(shí)心房變時(shí)性反應(yīng)障礙者。起搏方式的選擇起搏方式 首選: AAIR 次選: AAI依據(jù)心房刺激能降低房顫、栓塞、 心力衰竭和死亡的發(fā)生率。竇房結(jié)功能障礙常伴有變頻功能不全竇房結(jié)功能障礙+房室傳導(dǎo)正常起搏方式的選擇起搏方式 首選：DDIR 次選：DDI依據(jù)心房起搏可穩(wěn)定心房電活動(dòng)，心房感知可避免 心房競(jìng)爭(zhēng)，兩者都減少室上性心動(dòng)過速的發(fā)生。如需用藥物控制室上性心動(dòng)過速，心室起搏可 保護(hù)病人不受房室阻滯的影響。避免跟蹤病理

46、性室上性心動(dòng)過速。心動(dòng)過緩-過速綜合征起搏方式的選擇-單純房室傳導(dǎo)阻滯起搏方式 首選：VDD/DDD依據(jù)保持房室順序收縮，由心房跟蹤實(shí)現(xiàn)頻率適應(yīng)。對(duì)于有發(fā)作性竇性心動(dòng)過緩、陣發(fā)性室上速及 心房過大者不適于應(yīng)用單極VDD起搏房室傳導(dǎo)阻滯起搏方式的選擇-房室傳導(dǎo)阻滯+慢性房顫起搏方式 首選: VVIR 次選: VVI依據(jù)缺乏有規(guī)則的心房活動(dòng), 就不能使心房刺激和感知。頻率是參與維持心輸出量的唯一要素房室傳導(dǎo)阻滯起搏方式的選擇-房室傳導(dǎo)阻滯+竇房結(jié)功能障礙起搏方式 首選：DDDR 次選：DDIR依據(jù)雙腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房競(jìng)爭(zhēng)。竇房結(jié)功能障礙常伴有心房變頻功能不全，頻率適應(yīng)型起搏可

47、使病人受益。房室傳導(dǎo)阻滯起搏模式選擇流程圖 三個(gè)問題:1.有無房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有無房室結(jié)功能障礙?3.有無竇房結(jié)功能障礙?起搏模式選擇流程圖VVI. VVIRVDD DDD. DDDRDDDR急性陣發(fā)性有癥狀心動(dòng)過緩伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能正常AAIRDDDRDDD. DDIwith RDR(SSS)(CSS VVS)不伴房性快速心律失常房室傳導(dǎo)功能不良竇房結(jié)功能異常慢性持續(xù)性房室傳導(dǎo)功能正常房室傳導(dǎo)功能不良DDIR with SV PVARPDDDR withMS竇房結(jié)功能正常竇房結(jié)功能異常DDIR 13%Any Dual 9%No Preference 9%V

48、VIR 5%DDD 5%DDDR 59%美國(guó)患者選擇的起搏方式86%以上的患者選擇雙腔方式臨時(shí)起搏器常見的并發(fā)癥導(dǎo)管移位為臨時(shí)起搏器最常見的并發(fā)癥心肌穿孔導(dǎo)管斷裂穿刺并發(fā)癥：皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓。感染心律失常等永久起搏器的并發(fā)癥與置入手術(shù)有關(guān)的： 氣胸和血?dú)庑兀?囊袋血腫； 誤穿鎖骨下動(dòng)脈和誤置電極線于左心室； 皮下氣腫； 心律失常。與電極導(dǎo)線有關(guān)的 心肌穿孔； 電極導(dǎo)線損壞； 靜脈血栓栓賽和閉塞； 心外肌肉收縮； 輸出阻滯； 電極移位； 電極導(dǎo)線感染永久起搏器的并發(fā)癥與組織損傷和炎癥反應(yīng)有關(guān)的 囊袋傷口破裂； 囊袋皮膚壞死； 囊袋感染。與起搏器有關(guān)的 起搏器的移位； 電池提前耗竭； 起

49、搏器感知障礙； 起搏器奔放； 旋弄綜合征； 起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速； 起搏器綜合征。 起搏綜合癥多發(fā)生于單純心室起搏，發(fā)生率約7%A臨床表現(xiàn)：心悸、氣短、頭暈、冷汗、低血壓B原因：a房室不同步，心室舒張充盈不足，心排血量下降。b房室收縮分離，心房壓明顯升高，反射性周圍血管擴(kuò)張，導(dǎo)致低血壓c室房逆?zhèn)?，?dǎo)致不良血?jiǎng)恿W(xué)效應(yīng)。 手術(shù)過程只需1小時(shí)！局部麻醉靜脈入路置放電極導(dǎo)線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔固定電極測(cè)試電極性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合術(shù)前準(zhǔn)備基礎(chǔ)心臟病術(shù)前應(yīng)給予積極控制，使之穩(wěn)定控制感染灶做好患者和家屬的思想工作，使其解除顧慮，積極主動(dòng)配合手術(shù)，并常規(guī)履

50、行術(shù)前簽字手續(xù)選擇合適的起搏器，并核實(shí)設(shè)備器材和配件是否完備并符合要求 提檢出凝血功能、血常規(guī)、肝炎九項(xiàng)、胸片、心臟彩超備皮、抗生素皮試、頭天晚間可給安定，讓病人充分休息好進(jìn)入手術(shù)間后，要建立靜脈通路，連接心電監(jiān)測(cè)儀對(duì)精神緊張者術(shù)前可給予少量鎮(zhèn)靜劑。麻醉一般均選擇局麻，除非不能配合手術(shù)的年齡太小的兒童和少數(shù)的老年人手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)消毒范圍術(shù)中常規(guī)采用1%利多卡因局麻，但應(yīng)注意用藥不宜過量，防止?jié)舛忍髮?duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)功能產(chǎn)生抑制。手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)可供導(dǎo)管插入的靜脈共有8條，左右各4條，深淺各2對(duì)。淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。常采用的途徑是頭靜脈切開途徑及鎖骨

51、下靜脈穿刺鎖骨下靜脈穿刺及導(dǎo)管的送入體位： 患者取頭低足高位，使鎖骨下靜脈充盈，在肩胛下墊上布巾或小枕頭，使肩胛骨展開，鎖骨抬高，鎖骨下靜脈拉長(zhǎng)伸直，容易穿刺成功。穿刺步驟：1、穿刺點(diǎn)取鎖骨下緣約1cm處的鎖骨中點(diǎn)（甚至偏外）部位，局麻浸潤(rùn)至鎖骨骨膜。2、用帶生理鹽水注射器的18號(hào)穿刺針緊貼皮膚或30度角（病人體胖、胸厚，進(jìn)針需稍深偏后，對(duì)胸壁薄或肺氣腫者則宜淺平）向內(nèi)向上方向 進(jìn)針，指向胸骨切跡上凹或喉結(jié)，在鎖骨與第1肋骨的夾縫中探找鎖骨下靜脈，邊進(jìn)針邊抽吸，是針管呈負(fù)壓，當(dāng)針刺入靜脈即可見通暢的靜脈回血涌如注射器內(nèi)并有輕微的壓力釋放感。3、固定好針頭，取下針管，從針腔中送入指引導(dǎo)絲，在X線

52、透視下觀察鋼絲走行方向，順序進(jìn)入無名靜脈、上腔靜脈、右心房、和下腔靜脈。此時(shí)退出穿刺針，用尖刀片于穿刺處皮膚切一小口，再用蚊式鉗伸入皮下組織擴(kuò)張，分離可稍深些，可減少送擴(kuò)張管時(shí)的阻力。鎖骨下靜脈穿刺及導(dǎo)管的送入4、沿指引鋼絲插入擴(kuò)張管和套管，當(dāng)全部進(jìn)入鎖骨下靜脈后，讓病人暫時(shí)屏住呼吸，快速將擴(kuò)張管和指引鋼絲拔出，只留置套管在靜脈腔內(nèi)，由套管腔內(nèi)迅即插入起搏電極導(dǎo)線，一直深入到右心房（在透視下），隨后撕開 套管并同時(shí)拔除。局部壓迫止血，然后在X線透視下再插送導(dǎo)管。5、如果植入雙腔起搏器，需同時(shí)插入兩根起導(dǎo)管，可由三種方法：兩次鎖骨下靜脈穿刺法：此法發(fā)生鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥機(jī)率增加，同時(shí)第一根導(dǎo)管

53、容易被隨后的穿刺碰傷或損壞。一根套管送兩根導(dǎo)管：前提條件是套管鞘的口徑必須能容納兩根導(dǎo)管，雙套管送兩根導(dǎo)管技術(shù)（保留鋼絲技術(shù)）右心室電極的放置右心室電極導(dǎo)管固定：一般右心室心尖部位最理想的部位，少數(shù)患者可能需置于右室流入道或流出道等其他區(qū)域。導(dǎo)管安置的步驟：1、操縱導(dǎo)管通過三尖瓣（彎鋼絲技術(shù)、直鋼絲技術(shù)、轉(zhuǎn)動(dòng)體位法）2、證實(shí)導(dǎo)管在右心室，電極頭位于穩(wěn)定的部位3、閾值測(cè)試符合要求4、導(dǎo)管保持合適的張力右心房電極的放置1、有心耳固定技術(shù):右心房肌平滑，缺乏肌小梁，普通部位導(dǎo)管難以固定，右心耳具有深凹的肌小梁結(jié)構(gòu)，形成一個(gè)自然囊袋，很有利于心房電極的放置于固定，因此首選安置部位是右心耳。2、心房電極

54、主動(dòng)性固定技術(shù)螺旋電極置入）。3、冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管固定技術(shù)：冠狀靜脈竇導(dǎo)管插入較淺時(shí)可進(jìn)行心房起搏。導(dǎo)管插入較深時(shí)左室起搏。閾值測(cè)試是置入術(shù)中非常重要、不容忽視的步驟，關(guān)系到術(shù)后能否正常起搏。測(cè)試內(nèi)容包括起搏閾值和感知閾值兩項(xiàng)內(nèi)容。測(cè)試項(xiàng)目：電壓、電流、心肌阻抗、P波和R波的振幅 測(cè)試時(shí)脈沖寬度應(yīng)固定在（與將置入起搏器的脈沖寬度相同）用稍高于病人自身頻率起搏，變動(dòng)輸出電壓強(qiáng)度，測(cè)定起搏閾值。心房心室起搏閾值1.51.0感知閾值P波振幅2mVR波振幅5mV 阻抗4501000歐米伽4501000 歐米伽電極與脈沖發(fā)生器的連接起搏閾值調(diào)試好后，電極要與脈沖器連接。連接好后，要透視確定心房及心室電

55、極是否移位。再次測(cè)試一次起搏閾值后準(zhǔn)備埋置脈沖發(fā)生器。脈沖發(fā)生器的埋置埋置位置： 胸前左側(cè)或右側(cè)的胸肌膜與皮下組織之間的囊袋內(nèi)作皮下囊袋和放置脈沖發(fā)生器時(shí)要掌握以下原則：1、應(yīng)埋在皮下組織與胸肌膜之間，而不應(yīng)埋在皮下組織內(nèi)，否則會(huì)影響皮膚的血運(yùn)，容易造成囊袋的皮膚壞死；更不應(yīng)埋在胸膜肌下，否則可引起術(shù)后囊袋內(nèi)出血及局部肌肉抽動(dòng)。2、起搏器埋在囊袋內(nèi)，其上緣應(yīng)在皮膚切口之下2cm左右，避免高于切口或與切口平行，不讓會(huì)影響切口愈合。3、囊袋不宜過緊，否則起搏器對(duì)周圍組織壓迫緊，甚至磨破皮膚，是起搏器外露；但也不宜過松，以免日后起搏器發(fā)生翻轉(zhuǎn)，牽拉導(dǎo)管移位。4、單極起搏器外殼的無關(guān)電極（陽極）面必須

56、朝向皮膚，否則可至肌肉抽搐。5、在脈沖器埋置切口縫合之前要行正位及側(cè)位的胸片。以再次確定電極是否正確置入起搏器置入右房、室后正側(cè)位X線影像起搏器電極置入在冠狀竇的正側(cè)位X線影像術(shù)后護(hù)理回病房后取平臥位，切口局部用沙袋壓迫812小時(shí)，以防血腫。并行心電監(jiān)護(hù)，以掌握起搏器的工作情況。常規(guī)給予抗生素35天預(yù)防感染。12天切口換藥一次。78天根據(jù)愈合情況拆線。臥床23天后可下床活動(dòng)病人下床活動(dòng)后常規(guī)行X線心臟后前位與側(cè)位影像，便術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。術(shù)后出院病人應(yīng)注意的事項(xiàng)最靠近脈沖發(fā)生器的手臂只能進(jìn)行輕微的活動(dòng)。應(yīng)避免進(jìn)行伸展、提舉和突然的急拉活動(dòng)。在恢復(fù)過程中，逐漸增加手臂的活動(dòng)。不要玩弄或移動(dòng)植入在皮膚

57、下的脈沖發(fā)生器。盡可能避免打擊或撞擊它。遵照醫(yī)生的復(fù)診安排。 要把起搏器身份識(shí)別卡一直隨身攜帶。如果癥狀沒有得到改善，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，不要等到隨訪。盡量避開接近有電磁干擾（EMI）的地方，如在接近EMI源后感覺有癥狀，請(qǐng)于醫(yī)生聯(lián)系。在進(jìn)行任何醫(yī)學(xué)或牙科治療或檢查前，請(qǐng)告訴醫(yī)護(hù)人員裝有脈沖發(fā)生器不要進(jìn)入任何貼有“起搏器患者禁入”標(biāo)志的場(chǎng)所起搏器禁入標(biāo)志電磁干擾 （EMI）引起EMI的原因： 電器設(shè)備處于工作不佳狀態(tài)或沒有正確接地 可以產(chǎn)生巨大能量的電氣設(shè)備，如工業(yè)發(fā)電機(jī) 電弧焊或電阻焊機(jī) MRI、放射治療、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激 商店和機(jī)場(chǎng)使用的金屬探測(cè)器和安保系統(tǒng)起搏器置入術(shù)后病人的隨訪目的：檢查起搏器的功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正及預(yù)防因起搏系統(tǒng)故障而引起的并發(fā)癥測(cè)試起搏閾值及各項(xiàng)參數(shù)評(píng)價(jià)起搏器的電池消耗情況，預(yù)計(jì)起搏器使用時(shí)間以備擇期更換起搏器對(duì)程控起搏器的病人，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)節(jié)各種參數(shù)并注意個(gè)體化，確保每個(gè)病人各種起搏參數(shù)在最佳工作水平，以最大限度延長(zhǎng)起搏器的使用壽命治療原發(fā)癥，防止和處理并發(fā)癥積累臨床資料，對(duì)起搏器質(zhì)量進(jìn)行考核，并為改進(jìn)和研制新型起搏器提供依據(jù)加強(qiáng)對(duì)起搏器病人及家屬有關(guān)起搏器知識(shí)的宣傳及教育起搏器置入術(shù)后病人的隨訪技術(shù)設(shè)備的要求： 適合隨訪需要的心電圖記錄儀； 測(cè)定起搏間期和脈寬的