醫(yī)學(xué)專題牙周炎的伴發(fā)病變

1、牙周炎的伴發(fā)病變secondary lesions of periondontitis邱 峰蘇大一附院口腔科2021/7/20 星期二1前言：當(dāng)牙周炎發(fā)展到一定階段時，病變涉及某些特殊部位，如根尖分叉，根管側(cè)支等，牙周病變的臨床表現(xiàn)和治療方法等發(fā)生相應(yīng)的改變和機體情況。伴發(fā)病變主要有：a.牙周牙髓聯(lián)合病變 b.根分叉病變 c.牙周膿腫 d.牙跟退縮 e.牙根敏感及根面齲3. 伴發(fā)病變并非獨立病變（冠周炎除外），由于解剖形態(tài)，診斷和治療有一定特殊性，故單列。2021/7/20 星期二2第一節(jié) 牙周牙髓聯(lián)合病變periodontal-endodontic combind lesions一. 易發(fā)生

2、聯(lián)合病變因素 1.組織發(fā)生學(xué)上方面 2.細(xì)菌感染類型 3.解剖學(xué)上二者相互交通 a.根尖孔 b.根管側(cè)支 （根尖1/3最多，根分叉處） c.牙本質(zhì)小管來源于中胚葉或外胚葉以厭氧菌為主的混合感染d.解剖異常2021/7/20 星期二3二. 臨床類型 1.牙髓根尖周病引起的牙周病變 （內(nèi)壞 2.牙周病變引起的牙髓病變 （外壞 3.牙周病變與牙髓病變并存- 真正的聯(lián)合病變（內(nèi)外均壞）外壞）內(nèi)壞）2021/7/20 星期二4感染牙髓細(xì)菌毒物及代謝物 根尖孔根管側(cè)支根尖病根分叉病急性發(fā)作 牙槽膿腫 排膿途徑牙周膜間隙-齦溝-窄而深的牙周袋穿透密質(zhì)骨-骨膜下-齦溝-寬而深的牙周袋牙髓根尖周病引起的牙周病變

3、病變流程圖2021/7/20 星期二5根尖病變反復(fù)發(fā)作及時處理牙周袋形成，牙槽骨吸收，松動，x線表現(xiàn)：“燒瓶”狀陰影。 牙周病變好轉(zhuǎn)2021/7/20 星期二6醫(yī)源性：根尖壁側(cè)穿，髓室穿通，封藥 牙根縱裂：x光特征表現(xiàn) 2021/7/20 星期二7本型特點：牙髓無活力或異常病變局限個別牙X光示牙周“燒瓶”或“日暈圈”鄰牙基本正常2021/7/20 星期二8牙周病變引起的牙髓病變 （外壞內(nèi)壞）a.逆行性牙髓炎： 深牙周袋內(nèi)細(xì)菌-根尖孔，側(cè)支-牙髓炎b.長期牙周病變：慢性刺激-牙周病變本型特點：1.牙髓通常有活力，有牙髓炎的臨床表現(xiàn). 2.多個牙的牙周病變. 3.x光表現(xiàn)牙周炎型骨吸收.2021/

4、7/20 星期二9牙周病變與牙髓病變并存真正的聯(lián)合病變 true combined lesion2021/7/20 星期二10治療原則：a.查清病源，分清主次，內(nèi)外兼治，力保患牙b.預(yù)后判斷取決于牙周病變的情況1.牙髓炎，尖周炎牙周病變（預(yù)后較好） 治療特點：清除感染牙髓清除牙周感染根管充填完善-愈合 2. 牙周牙髓病變 牙髓活力較好牙周活動觀察 牙髓已壞死牙髓治療，牙周治療. 牙周病變與牙髓病變治療后效果不佳 1) 截根術(shù)，保留患牙 2) 拔除壞牙 2021/7/20 星期二11應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容1.牙周組織和牙髓的通道，何者最主要。2.牙髓感染對牙周組織影響。3.牙周狀況對牙髓的影響2021/7

5、/20 星期二12思考題1.牙髓根尖周病對牙周組織影響及該類型病變的特點。2.逆行牙周炎排膿途徑。3.牙周牙髓聯(lián)合病變治療原則。2021/7/20 星期二132021/7/20 星期二14第二節(jié) 根分叉病變Furcation involvement ( FI)一 定義： 根分叉病變是指牙周炎的病變波及多根牙的根分叉區(qū)，可發(fā)生于任何類型的牙周炎。特點：a 多根牙。 b 下頜第一磨牙最多，上前磨牙最低 c 隨年齡增高2021/7/20 星期二15發(fā)病因子 1.菌斑 主要病因 2. 咬合創(chuàng)傷 根分叉為 合力敏感部位 3.牙根解剖形態(tài)：1）根柱長-不易發(fā)生 根柱短-易發(fā)生 2）根分叉角度 3）根管外型

6、 4.牙頸部的釉質(zhì)突起 ： 伸入根分叉處 ，該處無牙周膜-易形成牙周袋 5.牙髓炎病髓室底側(cè)副根管2021/7/20 星期二16臨床表現(xiàn) clinical features1,診斷依據(jù) a, 探診 b. x光 2. 分型 Glickman提出的分類法 Hamp提出的分類法2021/7/20 星期二17治療原則 treatment principies 治療目標(biāo) 1 清除牙石,菌斑 2 形成自我控制菌斑的局部解剖 外形 3 爭取牙周組織新附著2021/7/20 星期二18治療步驟度：牙周基礎(chǔ)治療牙周翻瓣術(shù)，骨修整術(shù)-2期目標(biāo)度：1 牙齦萎縮隧道形成術(shù) 2 牙齦未萎縮GTR牙周新附著 度：充分暴露

7、，利于控制菌斑 截根術(shù)，牙半切術(shù)，分根術(shù)，可達到保留部分患牙的目的2021/7/20 星期二19應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容1.根分叉區(qū)發(fā)病因素2.根分叉病變治療原則2021/7/20 星期二20第三節(jié) 牙周膿腫periodontal abscesses發(fā)病因子 1）袋內(nèi)容物的不到及時引流 2）牙周潔治時不徹底或牙石存留，伴發(fā)感染 3）創(chuàng)傷，側(cè)穿，根折 4）全身抵抗力下降定義：是位于牙周袋壁或深部牙周組織中局限性化膿性炎癥.2021/7/20 星期二21臨床表現(xiàn)急性膿腫： 早期牙齦形成橢圓形膿腫突起 劇痛，患牙“浮起感”，叩（+） 松動明顯. 晚期波動，膿腫破潰，局部淋巴 結(jié)腫大，全身不適慢性膿腫 無明顯不適

8、，牙齦表面有瘺口，叩（+），咬合不適 2021/7/20 星期二22三 診斷與鑒別診斷 牙周膿腫與牙齦膿腫的鑒別 牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別四 治療原則 急性期；止痛 抗炎 膿液引流 防止感染擴散 慢性期：在潔治的基礎(chǔ)上行牙周手術(shù)2021/7/20 星期二232021/7/20 星期二24牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別2021/7/20 星期二25表31牙周膿腫與牙槽膿腫的鑒別診斷牙周膿腫牙槽膿腫膿腫部位牙周袋區(qū)接近前庭溝的根尖部位牙冠情況一般無齲有齲壞或其他牙體疾病牙周袋有無牙齒松動有可有牙髓活力有無X線照片顯示有牙槽骨吸收,尖周正常牙槽嵴無變化,尖周有骨質(zhì)稀疏區(qū)2021/7/20 星期二26治療原

9、則1.急性牙周膿腫;止痛,引流,防止感染擴散2.慢性-;在潔治后行牙周手術(shù)2021/7/20 星期二272021/7/20 星期二282021/7/20 星期二29牙齦退縮Gingival Recession1.定義：是指牙齦緣位于釉牙骨質(zhì)界的根方，或同時有牙間乳頭的退縮，使牙根暴露，嚴(yán)重牙齦退縮伴有牙槽骨吸收。 鑒 別：牙周萎縮是生理性增齡變化或病理現(xiàn)象。萎縮是指組織器官或細(xì)胞成分在達到成熟之后，又減退變小失去應(yīng)有功能。2021/7/20 星期二302.退縮的原因： a.刷牙不當(dāng) b.不良修復(fù)體 c.解剖因素，骨開窗骨開裂 d.正畸不當(dāng) e.牙周炎治療后2021/7/20 星期二313.臨床

10、表現(xiàn) a.影響美觀。 b. 牙根敏感。4. 治療原則 a. 輕度不需處理 b.重度去除病因，改正不良習(xí)慣，影響美觀 者可行膜齦手術(shù)。2021/7/20 星期二32思考題1.急性牙周膿腫處理原則2.牙周膿腫和牙槽膿腫的鑒別診斷3.牙齦退縮和萎縮的區(qū)別2021/7/20 星期二33牙周醫(yī)學(xué)Peridontal Medicine 一.牙周醫(yī)學(xué)簡史 19世紀(jì)末美國牙醫(yī)學(xué)院微生物學(xué)家Miller首先提出“口腔病灶感染理論”（The human mouth as afocus of infection ）。 病灶是指局部具有致病微生物感染的組織。當(dāng)病灶內(nèi)的微生物及其毒性產(chǎn)物通過血液循環(huán)自遠隔器官或組織轉(zhuǎn)移

11、而引起相應(yīng)器官或部位的疾病，稱為“病灶感染”。（focal infection) 1899年英國內(nèi)科醫(yī)生William Hunter 大力支持該論點;牙病是導(dǎo)致許多系統(tǒng)疾病的主要原因。 20世紀(jì)40年代口腔病灶學(xué)說廣為流行，出現(xiàn)大量拔牙以預(yù)防其他疾病 1940年以后該學(xué)說逐漸遭到冷落和否定，原因有三：拔除病灶牙以后，并不能改善或治愈全身疾??；口腔健康狀況良好的人群也發(fā)生類似的全身疾??；全口無牙的患者同樣患有類似的全身疾病。 2021/7/20 星期二34 這段時期牙醫(yī)界在防止牙周病和齲病方面取得了巨大進展，提倡“保存性治療”。 20世紀(jì)80年代后期，?？谇桓腥九c全身疾病的關(guān)系再次引起人們的興趣

12、和關(guān)注。 1989年芬蘭Mattila發(fā)表口腔感染和心梗關(guān)系 1996年美國Offen bacher提出牙周醫(yī)學(xué)的概念概念：牙周醫(yī)學(xué)意旨牙周病與全身健康或疾病的雙向關(guān)系，即牙周病可能影響全身健康或疾病，而系統(tǒng)疾病也影響牙周組織健康或疾病。2021/7/20 星期二35牙周感染的特點 1 .大約10 的正?；蚬采⑸锇簿尤梭w各種界面上，共生約一半，高達60億個，300500種不同微生物寄于口腔中。 2.牙周感染是人體內(nèi)最不尋常的感染疾病，因為： a牙齒表面為口腔微生物提供了一個相對穩(wěn) 定不脫落的生物界面 b.菌斑以生物膜形式存在，不完全受宿主控制 c.牙周袋內(nèi)的厭氧菌引起局部感染與免疫反應(yīng) 3

13、.一個重度牙周炎患者牙周袋面積總積約72cm,相當(dāng)于一個成人手掌的面積。1422021/7/20 星期二36牙周感染與全身健康的關(guān)聯(lián)病理機制一.心血管系統(tǒng)疾病1.心肌梗死動脈粥樣硬化和牙周炎有許多共同特征：如吸煙低教育水平高血壓精神緊張感染和炎癥是兩者共同機制芬蘭學(xué)者Mattila于1989年發(fā)表論文證明：牙周炎可能是心血管疾病的一個獨立危險因素。二.糖尿病1.牙周炎和糖尿病之間存在雙向關(guān)系2.牙周炎患者可能抑制糖化蛋白，減少AGE形成及降低基質(zhì)金屬蛋白酶MMPS的活動2021/7/20 星期二37三.早產(chǎn)和低體重新生兒早產(chǎn) 孕期37w，低體重2500g1.牙周病致病菌內(nèi)毒素刺激產(chǎn)生各種炎性因子和介質(zhì)，如IL-1，TNF-，PGE2。2.患嚴(yán)重牙周炎孕婦發(fā)生早產(chǎn)低體重兒的風(fēng)險比牙周健康產(chǎn)婦高7.5倍。四.呼吸系統(tǒng)1.1990年全球統(tǒng)計：下呼吸道感染為常見死因第3位，而慢性梗塞性肺病為第6位。2.肺部感染常見途徑是吸入性。牙菌斑是細(xì)菌大量寄生場所，牙周炎產(chǎn)生大量毒素和各種介質(zhì)，加重呼吸道上皮炎癥狀態(tài),促進呼吸道感染。3.口腔衛(wèi)生差的人群患慢性呼吸道疾病的幾率比口腔衛(wèi)生良好的人群高4.5倍。2021/7/20 星期二38五.胃病1.幽門螺旋桿菌（HP）是慢