醫(yī)學(xué)專題血液透析患者高血壓處理

1、透析患者高血壓靶目標(biāo)值及處理空軍總醫(yī)院 倫立德12021/7/20 星期二MHD高血壓高發(fā)病率MHD高血壓高風(fēng)險MHD高血壓特點MHD高血壓靶目標(biāo)特點22021/7/20 星期二美國2535名透析患者調(diào)查高血壓的患病率高達(dá)86%透析患者高血壓的發(fā)病率高1. Agarwal R, et al., Am J Med. 2003;115:291297.32021/7/20 星期二透析患者高血壓的發(fā)病率高28個省市2001例血液透析患者調(diào)查中國透析患者發(fā)病率高達(dá)81.5%2. 中國人民解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組.中國血液凈化2005;4(5):235-238. 42021/7/20 星期二2010年美國腎

2、臟疾病年度報告1.2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States.2.United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44CKD患者高血壓患病率高整體人群CKD1期高血壓患病率(%)CKD45期CKD2期CKD3期52021/7/20 星期二MHD患者高血壓是其主要殺手處理是否妥當(dāng)是關(guān)鍵高血壓是MHD主要死亡風(fēng)險62021/7/20 星期二透析后血壓與死亡風(fēng)險5433名MHD SBP180mmHg、100mmHg死亡風(fēng)險顯著增加，呈“U”型關(guān)系Zager PG

3、, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-56972021/7/20 星期二透析患者血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系一項納入5433名血液透析患者的研究顯示：透析后患者DBP90mmHg的患者死亡風(fēng)險顯著增加3. Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):561-569.82021/7/20 星期二16959例透析患者，初始透析時SBP150mmHg與死亡率增加相關(guān)關(guān)系4. Stidley CA, et al. J Am Soc Nephrol 2006;17(2):513-520.透析患者透析前血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系92021/7/20 星期

4、二8項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示：降壓治療對透析患者具有心保護作用8. Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.102021/7/20 星期二降壓治療對透析患者具有心保護作用8項隨機對照前瞻性研究薈萃分析結(jié)果顯示：降壓治療顯著降低透析患者全因死亡和心血管死亡的風(fēng)險8. Heerspink HJL, et al. Lancet 2009; 373: 100915.112021/7/20 星期二水負(fù)荷問題腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活尿毒癥毒素促紅素矯正貧血;PTH增高內(nèi)皮素依賴性血管擴張受損;鹽的攝入/透析液鹽濃度;透析處方MHD患

5、者高血壓特點-影響因素多122021/7/20 星期二MHD患者高血壓特點-高血壓的類型杓型高血壓非杓型高血壓白天血壓波動大、 透析后3-4小時下降的最低透析間期進行性升高、診室血壓高估或低估132021/7/20 星期二Am J Kidney Dis 33:682-687，1999MHD患者高血壓的特點142021/7/20 星期二透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，而降低者透析后緩慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011MHD患者降壓靶目標(biāo)問題152021/7/20 星期二MHD患者高血壓的特點-機制有異細(xì)胞外液容量過多/容量超負(fù)荷腎素-血管緊

6、張素系統(tǒng)激活內(nèi)皮素依賴性血管擴張受損尿毒癥毒素基因因素地理-氣候的影響使用EPO矯正貧血繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進鹽的攝入/透析液鹽濃度透析處方162021/7/20 星期二MHD患者高血壓的特點-水鈉潴留和ECW增加隨GFR下降異常ECFV更為顯著透析早期 血壓正常者總體水為 54.75.3% 血壓不正常者總體水為 58.94.6%經(jīng)充分透析并保持理想干體重會使85-90%患者的高血壓得到控制 172021/7/20 星期二MHD患者高血壓的特點ESRD患者周圍血管阻力增加阻力血管厚度/管腔比例增加非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)是NO合成的競爭性抑制劑內(nèi)源性洋地黃樣物質(zhì)的釋放細(xì)胞內(nèi)Na、Ca增

7、加，血管收縮、管壁水腫，阻力增加容量鈉鉀ATP酶缺陷鈉鈣交換異常182021/7/20 星期二MHD患者高血壓的特點-RAA異常激活透析患者PRA相對容量、細(xì)胞外液容量、可交換鈉水平不成比例增加雙腎切除可使80%患者血壓得到控制ACEI可有效控制血壓高血壓、蛋白尿和腎小球硬化的實驗動物有腎上腺肥大和高醛固酮血癥GFR下降到70ml/min，血醛固酮增加3倍192021/7/20 星期二MHD患者高血壓的特點-ESRD透析患者交感神經(jīng)異常興奮用微神經(jīng)電圖方法測得外周交感神經(jīng)釋放頻率3倍于正常人 患病腎臟傳入使交感神經(jīng)激活 高低壓壓力受體系統(tǒng)功能異常 尿毒癥毒素使腎的化學(xué)、機械感受器受損 2020

8、21/7/20 星期二ESRD患者EPO相關(guān)性高血壓EPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%，血壓可升高10mmHg大多發(fā)生于治療的前3個月易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)Hct值高及貧血快速糾正者212021/7/20 星期二MHD患者高血壓的特點EPO相關(guān)性高血壓EPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%，可升高10mmHg大多發(fā)生于治療的前3個月易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)Hct值高及貧血快速糾正者，全血黏度增加，總外周阻力增加，ET-I增加，直接縮血管作用222021/7/20 星期二MHD患者降壓靶目標(biāo)問題232021/7/20 星期二既往ADA、NKF、JNC以及ISN推薦：CKD患者： 13080mm

9、Hg以下KDOQI：CKD患者高血壓控制的靶目標(biāo)：13080mmHg 尿蛋白超過1gd： 12575mmHg。高血壓控制目標(biāo)變遷242021/7/20 星期二 140/85 mmHg ESC/ESH 2013 140/90 mmHg JNC8 2013 140/80 mmHg ADA 2014高血壓控制目標(biāo)變遷252021/7/20 星期二糖尿病并收縮壓（SBP）升高導(dǎo)致心血管事件的增加心血管死亡增加一倍。目標(biāo)血壓為 130/80 mmHg JNC7 2003、ESC/ESH 2007 、ADA 2011靶目標(biāo)定為SBP 150 mmHg，使 糖尿病患者非致死性心梗和致死性缺血性心臟病減少54

10、%，致死性和非致死性心臟事件減少57%，卒中減少44% UKPDS 英國糖尿病前瞻性研究,SHEP高血壓控制目標(biāo)變遷262021/7/20 星期二MHD血壓靶目標(biāo)問題4499名MHD的觀察，透析前SBP不增加死亡風(fēng)險；而 SBP110mmHg，會增加相對死亡風(fēng)險Am J Kidney Dis 1999,33Kidney Int 1998;54(2):561-569272021/7/20 星期二透析患者血壓與死亡風(fēng)險的關(guān)系一項納入5433名血液透析患者的研究顯示：透析后患者DBP90mmHg的患者死亡風(fēng)險顯著增加3. Zager PG, et al. Kidney Int 1998;54(2):

11、561-569.282021/7/20 星期二MHD靶目標(biāo)高脂血癥、高血壓、高同型半胱氨酸血癥、肥胖可能對MHD具有保護作用，改善患者的生存血壓低于K/DOQI指定的目標(biāo)值時，預(yù)后無改善作用收縮壓在高于目標(biāo)值一定程度內(nèi)有改善作用292021/7/20 星期二對 113 255 例MHD回顧性隊列研究，5 年隨訪 ，透析期間血壓升高或下降10mmHg對透析間期影響：透析中升高血壓者間期血壓始終高水平，而降低者透析后緩慢上升。Clin J Am Soc Nephrol 6: 16841691, 2011MHD患者降壓靶目標(biāo)問題302021/7/20 星期二SBP 改變(透析后 -透析前)與全因死亡

12、呈 U 型關(guān)系。 SBP 30 mmHg 以內(nèi)的患者預(yù)后較好，最佳為14mmHg，Kidney International (2013) 84, 795802透析期血壓變化的重要性312021/7/20 星期二透析患者血壓控制目標(biāo)透析前血壓160/90mmHg應(yīng)適合大多數(shù)的血液透析患者透析前血壓140/90mmHg可能更適合年輕或預(yù)期存活大于3年的患者透析過程中血壓平穩(wěn)？下降（15mmHg）？ 322021/7/20 星期二Diet：低鹽飲食Dry weight：達(dá)到干體重Dialysis time：延長透析時間長Denervation：腎動脈去交感神經(jīng) Drug：藥物治療 如何MHD降壓33

13、2021/7/20 星期二降壓藥物的選擇342021/7/20 星期二EPO相關(guān)性高血壓的治療降低實際干體重降低EPO劑量，或終止治療，然后以小劑量開始給予或增加降牙藥的劑量（beta-blocker，CCB，ACEI）惡性高血壓者終止治療，給予抗血小板藥物Hct迅速增加者可放血或使血液稀釋352021/7/20 星期二抗高血壓藥物非適應(yīng)情況2007歐洲高血壓指南中不同藥物的禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿劑痛風(fēng)代謝綜合征糖耐量異常妊娠-阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯(2度或3度)外周動脈疾病代謝綜合征糖耐量異常運動員和體力活動較多的患者慢性阻塞性肺病鈣拮抗劑(二氫吡啶類)快速型心律失常心衰ACE

14、 抑制劑妊娠血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄ARB妊娠高鉀血癥雙側(cè)腎動脈狹窄362021/7/20 星期二問題三：哪種降壓藥物推薦用于透析患者？ MHD患者6. Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84.RAAS抑制劑阻滯劑CCBRAAS過度活躍交感神經(jīng)性興奮性增加鈣離子過度內(nèi)流372021/7/20 星期二問題三：哪種降壓藥物推薦用于透析患者？推薦用于透析患者的降壓藥物的評估標(biāo)準(zhǔn)降壓療效在透析患者中的藥代動力學(xué)耐受性獨立的心保護作用其它保護作用6. Levin NW, et al. Kidney Int 2010;77(4):273-84

15、.382021/7/20 星期二氯沙坦有效降低血透患者血壓氯沙坦有效降低血透患者24小時動態(tài)血壓13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186190.動態(tài)血壓(mmHg)*P0.05 vs. 基線減少波動392021/7/20 星期二：氯沙坦有效降低血透患者日間和夜間血壓日間血壓(mmHg)夜間血壓(mmHg)13. Mitsuhashi H, et al. Atherosclerosis 2009;207:186190.*P0.05 vs. 基線402021/7/20 星期二一項在伴左室肥大的透析患者中展開的為期6個月的隨機雙盲研究

16、顯示：氯沙坦逆轉(zhuǎn)透析患者左室肥厚15. Yasunobu Shibasaki et al., Nephron 2002;90:256261p=0.0339p=0.9003p=0.0257412021/7/20 星期二ARB對于透析患者的心保護作用一項在透析患者中展開的開放性隨機對照研究顯示：ARB類藥物顯著降低透析患者的心血管事件發(fā)生率達(dá)49%；降低全因死亡的發(fā)生率達(dá)36%17. Suzuke H, et al., Am J Kidney Dis 2008;52:501-506.422021/7/20 星期二氯沙坦有效抑制透析患者心肌纖維化一項在透析患者中展開的為期6個月的隨機雙盲對照研究顯示

17、：-31.2-31.3-31.6-29.4-30.6-27.216. Shibaski Y, et al., Hypertens Res 2005;28:787795.432021/7/20 星期二氯沙坦有效抑制透析患者心肌纖維化一項在透析患者中展開的為期6個月的隨機雙盲對照研究顯示：氯沙坦組PIP-to-CITP顯著下降，而依那普利、氨氯地平組無顯著變化16. Shibaski Y, et al., Hypertens Res 2005;28:787795.42.634.440.638.442.038.5442021/7/20 星期二氯沙坦在透析患者中無需調(diào)整劑量氯沙坦的藥代動力學(xué)在透析患者中不會發(fā)生顯著性改變，藥代動力學(xué)參數(shù)氯沙坦100mg腎功能正常者(肌酐清除率75ml/min)*輕-中度腎功能受損者(肌酐清除率30-74ml/min)*重度腎功能受損者(肌酐清除率10-29ml/min)*ESRD的透析患者(肌酐清除率10ml/min)*Cmax(g/L)85431511647488014451615417Tmax(h)0.790.370.680.230.880.410.680.3