40費(fèi)用補(bǔ)償原則在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的適用及傷殘程度與給付比例表效力認(rèn)定

1、費(fèi)用補(bǔ)償原則 在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中的適用及效力的認(rèn)定車輛三者責(zé)任險(xiǎn)賠償投保人意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金能否適用補(bǔ)償原則？課前思考事故意外傷殘保險(xiǎn)金能否適用條款中約定的殘疾程度與給付比例表？案例重現(xiàn)原告請(qǐng)求被告給付保險(xiǎn)賠償金34000元，利息1000元；由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。證據(jù)呈現(xiàn)被告不同意支付原告的訴訟請(qǐng)求。被告法院查實(shí)證據(jù)傷殘鑒定意見書沈陽醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定所1.王某骨盆骨折致左下肢功能障礙的傷殘程度為八級(jí)；2.骨盆骨折后畸形愈合的傷殘程度為十級(jí)殘；3.直腸肛管損傷后乙狀結(jié)腸造瘺的傷殘程度為九級(jí)。一審法院沈陽市和平區(qū)人民法院委托沈陽醫(yī)學(xué)院法醫(yī)司法鑒定所對(duì)原告進(jìn)行傷殘鑒定。法院查實(shí)證據(jù)王某保險(xiǎn)金2302

2、14.73元包括：醫(yī)療費(fèi)162446.25元；住院伙食補(bǔ)助9350元；誤工費(fèi)38833元；護(hù)理費(fèi)14910.48元；營養(yǎng)費(fèi)3175元；交通費(fèi)1500元。意外傷殘保險(xiǎn)金6000元；意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金5000元。某甲保險(xiǎn)公司沈陽市分公司遼沈營銷服務(wù)部被告法院查實(shí)證據(jù)人身保險(xiǎn)合同2010年9月28日-本人已閱讀保險(xiǎn)條款、產(chǎn)品說明書和投保提示書，了解本產(chǎn)品的特點(diǎn)和保單利益的不確定性。 簽名：王某第二條本法所稱保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付

3、保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。法律條文解析中華人民共和國保險(xiǎn)法第十七條【保險(xiǎn)人的說明義務(wù)與保險(xiǎn)人的免責(zé)條款明確說明義務(wù)】訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。 法律條文解析中華人民共和國保險(xiǎn)法第九條保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款

4、，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。法律條文解析最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險(xiǎn)法若干問題的解釋（二）第十一條保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。法律條文解析最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險(xiǎn)法若干問題的解釋（二）第十三條保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定

5、保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外。法律條文解析最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險(xiǎn)法若干問題的解釋（二）第十七條【保險(xiǎn)人的說明義務(wù)與保險(xiǎn)人的免責(zé)條款明確說明義務(wù)】訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。 法律條文回顧中華人民共和國保險(xiǎn)法第二條本法所稱保險(xiǎn)，是指投保

6、人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。第九條保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。法律條文回顧第十一條保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。最高人民法院關(guān)于適用中華人民共和國保險(xiǎn)法若干問題的解釋（二）第十三條保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外。根據(jù)保險(xiǎn)合同原理，醫(yī)療費(fèi)應(yīng)遵循損失補(bǔ)償原則，即申請(qǐng)人在第三方獲得了賠償，商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)對(duì)其差額部分予以賠償。結(jié)合本案人身險(xiǎn)殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)與交通事故傷殘認(rèn)定、工傷傷殘認(rèn)定制定的前提不同，不能交叉適用，發(fā)生保險(xiǎn)事故后應(yīng)按照保險(xiǎn)合同的約定標(biāo)準(zhǔn)予以賠付。法院駁回了原告的訴求1