循環(huán)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測共識(shí)-課件

1、循環(huán)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測共識(shí)解讀 歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)工作組ESICM循環(huán)休克的內(nèi)容休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的診斷我們?nèi)绾渭昂螘r(shí)進(jìn)行心功能及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測前負(fù)荷及容量反響性的監(jiān)測心功能及CO的監(jiān)測微循環(huán)監(jiān)測休克的定義循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭并導(dǎo)致細(xì)胞的氧利用障礙。循環(huán)衰竭導(dǎo)致氧輸送不能滿足組織需求，進(jìn)而細(xì)胞功能障礙氧輸送與氧消耗的生理獨(dú)立性喪失血乳酸水平升高休克的類型及特征低血容量性泵衰竭：心肌收縮功能障礙或惡性心律失常 低血流狀態(tài)梗阻性：肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞分布性：膿毒癥、過敏性或神經(jīng)源性高動(dòng)力狀態(tài)四種類型的休克特征經(jīng)常重疊ICU患者常由一種休克類型開展

2、至另一種類型的休克流行病學(xué).N Engl J Med 2021;362:779-89.休克可以是多種過程共同導(dǎo)致例如：男性，65歲，車禍后急診入院，腹部B超提示脾臟破裂。查體：神志冷淡，皮膚濕冷，24小時(shí)尿量290ml，BP：85/56mmHg，P：100bpm，同時(shí)患者出現(xiàn)心音低鈍，脈壓差減少，心超提示心包填塞失血性休克+梗阻性休克低血壓與休克盡管休克時(shí)患者常表現(xiàn)為收縮壓90mmHg，或MAP 65mmHg，或較根底血壓下降40mmHg，我們不推薦將其作為休克診斷的必備條件。 1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)乳酸、SvO2、ScvO2及其他灌注指標(biāo)氧供DO2是心臟單位時(shí)間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積 DO2

3、=CaO2CO10 影響因素：Hb、PaO2、CO氧輸送VO2是機(jī)體對(duì)氧的實(shí)際消耗量 VO2=CaO2-CvO2CO10生理狀態(tài)下，DO2在一定范圍內(nèi)變化時(shí)，VO2保持不變獨(dú)立性DO2降至臨界水平以下時(shí)，DO2的變化引起VO2明顯變化組織低灌注細(xì)胞缺氧無氧酵解血乳酸水平SvO2：混合靜脈血飽和度，正常60%75%ScvO2：中心靜脈血氧飽和度，比SvO2高5%15%DO22mmol/L； 事實(shí)陳述推薦連續(xù)測定血乳酸水平來指導(dǎo)、監(jiān)測及評(píng)估；1級(jí)，C 第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)q2h測定，之后q8hq12h中心靜脈置管的患者，推薦進(jìn)行ScvO2及Pcv-aCO2測定，以評(píng)估休克類型及心功能情況，進(jìn)而指導(dǎo)治療2

4、級(jí)，B如何及何時(shí)進(jìn)行心功能和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測目的判斷休克類型選擇治療手段評(píng)估患者的治療反響判斷休克類型推薦努力識(shí)別休克類型以更好地進(jìn)行病因及支持治療最正確臨床實(shí)踐如臨床檢查不能明確診斷，推薦進(jìn)一步行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估如心功能，以明確休克類型最正確臨床實(shí)踐如需進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，相較于其他有創(chuàng)性方法，我們建議心臟超聲作為初始評(píng)估休克類型的優(yōu)先選擇2級(jí)，B不推薦應(yīng)用單一參數(shù)來診斷和/或治療休克最正確臨床實(shí)踐對(duì)于復(fù)雜患者，建議選擇肺動(dòng)脈導(dǎo)管或跨肺熱稀釋技術(shù)來明確休克類型2級(jí)，C休克治療的四個(gè)階段N Engl J Med 2021;369:1726-34.Intensive care Med 2005. 3

5、1:1066-11071研究顯示，感染性休克患者48小時(shí)內(nèi)，低血壓時(shí)間與30天死亡顯著相關(guān)，MAP65mmHg的AUC最大AUC 0.853, 95% CI 0.7720.934 選擇治療手段目標(biāo)血壓選擇治療手段目標(biāo)血壓選擇治療手段目標(biāo)血壓沒有指征常規(guī)將MAP維持在高水平較高的MAP可能降低慢性高血壓患者腎功能損傷的發(fā)生率及腎臟替代治療的需求循環(huán)休克時(shí)的目標(biāo)血壓推薦休克復(fù)蘇時(shí)的目標(biāo)血壓個(gè)體化1級(jí)，B推薦初始目標(biāo)MAP65mmHg1級(jí)，C對(duì)于出血未控制的患者，如沒有嚴(yán)重顱腦損傷，建議較低的目標(biāo)血壓2級(jí)，C對(duì)于既往有高血壓病史及升高血壓后病情得到改善的膿毒癥患者，建議更高的目標(biāo)MAP2級(jí)，B初始治

6、療無反響及/或需要血管加壓藥物輸注的患者，推薦留置動(dòng)脈及中心靜脈置管最正確臨床實(shí)踐改善灌注的治療措施改善灌注的治療措施推薦早期治療，包括通過液體復(fù)蘇，必要時(shí)血管加壓藥物治療來穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，以及休克的病因治療最正確臨床實(shí)踐對(duì)于心功能下降，且前負(fù)荷優(yōu)化后仍持續(xù)存在組織低灌注表現(xiàn)的患者，建議加用正性肌力藥物2級(jí)，C單純心功能不全的患者，不推薦使用正性肌力藥物1級(jí)，B不推薦將氧輸送的絕對(duì)值作為休克治療的目標(biāo)評(píng)估治療反響對(duì)初始治療有反響的休克患者，不推薦常規(guī)評(píng)估心功能1級(jí)，C對(duì)初始治療無反響的患者，推薦監(jiān)測心排血量及每搏量以評(píng)估對(duì)液體治療的反響性1級(jí)，C建議休克治療過程中連續(xù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)1級(jí)，C

7、前負(fù)荷狀態(tài)靜態(tài)指標(biāo)容量反響性SVPreloadSteep or Flat ?容量反響性概念容量反響性：是指快速輸液后每搏輸出量SV或心輸出量 CO隨之增加的現(xiàn)象。 反映擴(kuò)容后的效果或前負(fù)荷的儲(chǔ)藏，是前負(fù)荷與心功 能狀態(tài)的綜合反映。 容量反響性好：擴(kuò)容治療后心排血量(CO)或每搏輸出量(SV)較前 明顯增加(1015) 。 容量反響性動(dòng)態(tài)參數(shù)/功能性血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)容量反響性參數(shù)原理液體過負(fù)荷前負(fù)荷及容量反響性監(jiān)測恰當(dāng)?shù)囊后w治療可以改善患者預(yù)后；低血容量和容量過多都是有害的事實(shí)陳述推薦評(píng)估容量狀態(tài)和容量反響性最正確臨床實(shí)踐推薦如果休克患者通常使用的前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低值，推薦快速液體復(fù)蘇最正確臨床

8、實(shí)踐推薦不應(yīng)單純根據(jù)常用的前負(fù)荷指標(biāo)如CVP、PAOP或全心舒張末容量、舒張末面積來指導(dǎo)液體復(fù)蘇1級(jí)，B前負(fù)荷及容量反響性監(jiān)測推薦不以任何心室充盈壓或容量的絕對(duì)值作為復(fù)蘇目標(biāo)1級(jí)，B如果有條件，推薦應(yīng)用動(dòng)態(tài)參數(shù)而不是靜態(tài)參數(shù)來預(yù)測容量反響性1級(jí)，B決定液體治療時(shí)，推薦進(jìn)行液體負(fù)荷試驗(yàn)，除非患者明顯低血容量如動(dòng)脈瘤破裂顯性出血 1級(jí)，C即使對(duì)有容量反響性的患者，也推薦仔細(xì)地進(jìn)行滴定式液體治療，尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者最正確臨床實(shí)踐心功能評(píng)估心功能評(píng)估方法PACRAPPAPPAOPSvO2PvO2CODO2O2ERJAMA. 2005;294:1664-1670危重患者留置肺動(dòng)

9、脈導(dǎo)管，既沒有增加死亡率和住院時(shí)間，也不能改善預(yù)后PiCCO的技術(shù)原理a. 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b. 動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)PiCCO主要測量參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)心輸出量PiCCO每搏輸出量SV每搏量變異SVV全身血管阻力SVR動(dòng)脈壓最大斜率dPmax主動(dòng)脈壓力(MAP,APsys,APdia)心率HR單次測量參數(shù)心輸出量CO心功能指數(shù)CFI全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血液容積ITBV血管外肺水EVLW全心射血分?jǐn)?shù)GEF心功能及CO監(jiān)測心臟超聲可用于休克時(shí)心功能的連續(xù)評(píng)估事實(shí)陳述不推薦在休克患者常規(guī)應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管1級(jí)，A建議在頑固性休克和右心功能障礙患者應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管2級(jí)，C建議在嚴(yán)重休克特別是伴有ARDS的患者應(yīng)用跨肺熱稀釋技術(shù)或肺動(dòng)脈導(dǎo)管2級(jí)，C推薦應(yīng)用創(chuàng)傷較小的方法已在休克患者經(jīng)過驗(yàn)證替代創(chuàng)傷較大的方法最正確實(shí)踐微循環(huán)監(jiān)測健康志愿者感染