肝膽胰脾影像診斷

1、肝膽胰脾影像診斷北京協(xié)和醫(yī)院放射科秦明偉檢查方法常規(guī)X線超聲DSACTMRI正常肝臟CT表現(xiàn)上界：右側(cè)鎖骨中線第5肋間下界：與右肋緣平行 右側(cè)厚，左側(cè)薄，左側(cè)達(dá)第6肋軟骨平面 正中線左側(cè)5厘米處，劍突下約3厘米，膈面光滑，臟面凹凸不平正常肝臟CT表現(xiàn)右縱溝：膽囊窩和腔靜脈窩組成，其后上 端為第二肝門所在左縱溝：臍靜脈窩和靜脈韌帶組成肝圓 韌帶和靜脈韌帶橫溝： 連接于兩縱溝，為第一肝門所在， 有門靜脈、肝動脈、肝管結(jié)構(gòu)出 入肝臟正常肝臟CT表現(xiàn)左葉間裂圓韌帶裂、縱裂：區(qū)分左葉 內(nèi)側(cè)段和外側(cè)段，與左縱溝一 致，其內(nèi)可顯示肝左靜脈葉間支橫裂： 由靜脈韌帶和肝門共同構(gòu)成，自 左后斜向右前，其前方為左葉

2、， 前方為尾葉正中裂主葉間裂：膽囊窩和下腔靜脈連 線，多數(shù)經(jīng)過左、右門靜脈干分 叉點(diǎn)的左側(cè)，可顯示肝中靜脈主 干肝臟正常變異外葉缺如、萎縮或僅成一扁平的帶狀組織 2.左外葉很興旺，左端細(xì)長，甚至抵達(dá)脾臟， 稱獺尾肝 3.一側(cè)肝萎縮時，另一側(cè)肝代償增大 4.肝右下部向下如舌狀突出生長的舌葉，稱 Reidel肝葉，多見于女性 5.尾葉明顯下突，稱為尾葉下突或乳頭狀突正常膽管系統(tǒng)表現(xiàn)膽管：肝內(nèi)膽管、肝總管、膽總管膽囊：橫斷面呈卵圓形，位于方葉下方的膽囊窩內(nèi)，囊壁厚約2mm正常胰腺表現(xiàn)彎曲帶狀影，弓形向腹側(cè)，背側(cè)緊鄰門靜脈主干和脾靜脈頭、頸、體、尾部由粗逐漸變細(xì)，少數(shù)頭尾部較粗，體部較細(xì)正常脾臟表現(xiàn)位

3、于左上腹胰尾與左腎之間前后徑10cm,寬6cm,上下徑15cm增強(qiáng)掃描：動脈期皮質(zhì)強(qiáng)化高于髓質(zhì)肝臟疾病肝血管瘤 最常見的肝內(nèi)良性腫瘤，占良性的84%左右，大多為海綿狀血管瘤，極少數(shù)為毛細(xì)血管瘤及血管內(nèi)皮瘤。病變可單、多發(fā) 女性多見肝血管瘤病理 腫瘤被復(fù)結(jié)締組織被膜，與周 圍組織分界清楚，由充滿血液 的血管囊腔構(gòu)成，囊腔間有纖 維性間隔，囊腔壁襯以扁平內(nèi) 皮細(xì)胞，腫瘤可發(fā)生纖維化、 鈣化及血栓形成肝血管瘤臨床表現(xiàn)：一般無病癥，當(dāng)瘤體大于5cm 時可表現(xiàn)為肝大，上腹腫塊； 壓迫周圍臟器出現(xiàn)腹脹、肝區(qū) 痛、食欲減退；破裂引起瘤內(nèi)、 包膜下或腹腔內(nèi)出血，嚴(yán)重者 休克肝血管瘤CT表現(xiàn)平掃 肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)

4、低密度區(qū)，輪廓清 楚，密度均勻或內(nèi)有更低密度區(qū)， 代表血栓機(jī)化或纖維分隔，少數(shù)可 見鈣化肝血管瘤CT表現(xiàn)增強(qiáng) 1.早期邊緣顯著強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)狀或島嶼狀， 與腹主動脈相近，明顯高于肝實質(zhì)密 度 2.隨著時間延長，增強(qiáng)幅度向中央推進(jìn)， 低密度區(qū)變小 3.延時呈等密度或略高密度平掃時更 低密度無變化 少數(shù)從中央強(qiáng)化或混合強(qiáng)化 快注、快掃、延時肝血管瘤鑒別診斷1.肝細(xì)胞癌：肝炎、肝硬化、AFP升高2.肝轉(zhuǎn)移瘤：局部可有邊緣強(qiáng)化，但延時呈低密度3.肝膿腫：界限不清、模糊，周圍低密度暈環(huán)肝細(xì)胞癌 常在慢性肝炎和肝硬化根底上發(fā)生， 中老年男性多見。 早期無明顯病癥，中晚期可有肝區(qū)痛、腹脹、 食欲減退、乏力、消瘦

5、、發(fā)熱等，肝脾腫大、 腹水、黃疸、上消化道出血為晚期表現(xiàn)肝細(xì)胞癌大體分型 巨塊型 直徑大于5cm，單個結(jié)節(jié)或多個結(jié) 節(jié)融合而成 結(jié)節(jié)型 直徑小于5cm，可單發(fā)或多發(fā) 彌漫型 多為1cm以下小結(jié)節(jié)，彌漫分布于 全肝 小肝癌 單個結(jié)節(jié)最大直徑3cm，數(shù)目不超過2個肝細(xì)胞癌CT表現(xiàn)平掃：大多呈不均勻低密度影，合并囊變和壞死 那么密度更低，新鮮出血密度增高；邊界多 不清，少數(shù)有包膜增強(qiáng)：動脈期腫瘤明顯強(qiáng)化，病灶密度高于正常 肝組織，門脈期和實質(zhì)期密度迅速下降， 局部肝癌增強(qiáng)呈等或低密度改變腫瘤可造成局部膨隆，肝葉增大，肝內(nèi)膽管和肝門推移，侵犯門脈可見血管內(nèi)充盈缺損，轉(zhuǎn)移可見肝門、腹膜后淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)

6、移瘤轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位，發(fā)病率僅次于淋巴結(jié)，多來自于門靜脈引流的臟器結(jié)腸、胃、胰等，其次可有乳腺癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等，常多發(fā)肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)平掃：多發(fā)類圓形低密度影，大小不等， 邊緣光整或不光整，可有囊變、出 血、鈣化增強(qiáng)：典型表現(xiàn)為“牛眼征中心低密 度，邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，最外緣密度又 低。少數(shù)血供豐富，動脈期顯著強(qiáng) 化，類似于原發(fā)肝癌肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫，前者多見，可單發(fā)或多發(fā)，多數(shù)位于肝右葉。膿腫中心為膿液和壞死肝組織，周圍有纖維組織包裹和炎癥細(xì)胞浸潤及水腫典型臨床表現(xiàn)有肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、寒戰(zhàn)、高熱肝膿腫CT表現(xiàn)平掃：單發(fā)或多發(fā)低密度區(qū)，圓形或橢圓 形，邊界較清，膿腫壁密度稍高

7、于 膿腔但低于正常肝，約20病灶可 見氣體或液平增強(qiáng)：膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化，輪廓光滑，厚度 均勻肝囊腫單純性肝囊腫 單發(fā)、多發(fā)，大小不等多囊肝 常合并腎、胰、脾等其他臟器囊 腫，為常染色體顯性遺傳性 疾病 囊腫多數(shù)內(nèi)襯立方上皮細(xì)胞，外被以纖維組織包膜，大囊腫可由相鄰囊腫相互融合而成肝囊腫CT表現(xiàn)1.單個或多個圓形或橢圓形低密度區(qū)，境界清晰，密度均勻，壁薄而不顯示，合并出血或感染時密度增高肝硬化病因 肝內(nèi)廣泛纖維結(jié)締組織增 生，取代正常肝小葉結(jié)構(gòu)， 肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死、纖維 化，肝內(nèi)組織代償性增生形 成再生結(jié)節(jié)，肝結(jié)構(gòu)和血管循 環(huán)體系改建，晚期肝臟萎縮 變小 肝硬化肝硬化臨床表現(xiàn)：早期無明顯不適，失

8、代償期出 現(xiàn)腹水、脾腫大、食管靜脈曲 張，晚期出現(xiàn)黃疸、上消化道 出血、肝昏迷等 肝硬化CT表現(xiàn)1.肝外形改變：早期正?；蛟龃?，中晚期縮小，輪廓呈結(jié)節(jié)狀凹凸不平，肝葉比例失調(diào)，肝門、裂增寬2.肝密度不均勻或減低，再生結(jié)節(jié)相對高密度MRT1等信號，T2低信號3.繼發(fā)改變門脈高壓、脾大、靜脈曲張5.約30%合并膽石癥 肝功能異常早于形態(tài)學(xué)改變，超聲發(fā)現(xiàn)肝硬 化早于CT、MR脂肪肝1.肥胖癥，肝內(nèi)脂肪浸潤4.肝炎、肝硬化脂肪肝臨床表現(xiàn)：輕者無病癥，重者可有肝 大，肝區(qū)疼痛，嚴(yán)重者最 后開展為肝硬化 脂肪肝CT表現(xiàn) 局限性 不規(guī)那么或扇形分布的密度減 低區(qū)，CT值低于脾、大血 管，增強(qiáng)無占位表現(xiàn)，血管

9、 走行正常 脂肪肝CT表現(xiàn)彌漫性 密度普遍下降，有時呈負(fù)值， 可顯示肝內(nèi)血管，重癥者平 掃易掩蓋其他低密度病變增強(qiáng)掃描 肝內(nèi)低密度區(qū)無強(qiáng)化，血 管分支顯示清楚，形態(tài)走行 正常膽道疾病一、膽道先天異常 先天性膽管囊腫：又稱先天性膽管囊 狀擴(kuò)張癥、膽管囊狀擴(kuò)張、膽總管囊 腫或特發(fā)性膽總管擴(kuò)張等，2/3在亞洲， 多見于嬰幼兒和青年人，典型病癥有 腹痛、黃疸和包塊，局部病例發(fā)生惡 性變先天性膽管囊腫Todani分型 1型：又稱膽總管囊腫，局限于膽總管， 又分為三個亞型，A為囊狀擴(kuò)張， B為節(jié)段性擴(kuò)張，C為梭形擴(kuò)張 2型：真性膽總管憩室 3型：局限在膽總管十二指腸壁內(nèi)段的 小囊狀擴(kuò)張 4型：A為肝內(nèi)外多

10、發(fā)膽管囊腫，B為肝外膽管多發(fā)囊腫 5型：即Caroli病，為單發(fā)或多發(fā)肝內(nèi)膽管囊腫先天性膽管囊腫CT表現(xiàn)依分型及部位而異，均表現(xiàn)為邊緣清晰銳利的低密度區(qū)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化，囊性腫塊與膽道相通，膽管擴(kuò)張程度不成比例膽道疾病二、膽囊炎癥、結(jié)石一膽囊炎： 急性膽囊炎是由結(jié)石梗阻、細(xì)菌感染、胰液返流等原因引起。病理為粘膜充血水腫，膽囊腫大，囊壁增厚，嚴(yán)重者出現(xiàn)并發(fā)癥 慢性膽囊炎可為急性膽囊炎的延續(xù)，也可是原發(fā)的慢性炎癥，常合并膽囊結(jié)石。病理為纖維組織增生，慢性炎性細(xì)胞浸潤，囊壁增厚，膽囊收縮功能減退 膽囊炎臨床表現(xiàn)：右上腹疼痛、壓痛、發(fā)熱、 惡心、嘔吐等膽囊炎CT表現(xiàn)急性膽囊炎：膽囊增大，囊壁增厚，超過

11、3mm，周圍水腫，可合并膽 囊結(jié)石慢性膽囊炎：平掃膽囊多縮小，急性發(fā)作 時可增大，囊壁均勻增厚， 可見囊壁鈣化，常合并膽 囊結(jié)石，增強(qiáng)可見囊壁均勻強(qiáng)化， 囊腔和結(jié)石無強(qiáng)化二膽囊結(jié)石： 中年女性多見，可分為膽固醇結(jié)石、 膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石。 臨床表現(xiàn)為膽絞痛和阻塞性黃疸， 伴膽囊炎者可有相應(yīng)的病癥體征， X線平片可顯示不透X線的結(jié)石膽囊結(jié)石CT表現(xiàn)根據(jù)結(jié)石化學(xué)成分不同，平掃表現(xiàn)為： 高密度結(jié)石 等密度結(jié)石 低密度結(jié)石 環(huán)狀結(jié)石 等密度結(jié)石采用膽影葡胺增強(qiáng)掃描可協(xié) 助診斷膽道疾病三、膽道梗阻一膽管結(jié)石 2.肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)管狀、點(diǎn)狀、不規(guī)那么狀高密度影，沿膽管走行分布二膽管癌 乳頭狀腺癌和粘

12、液性腺癌最多見，常引起黃疸，好發(fā)于肝門區(qū)左右肝管集合部，約50膽管癌CT表現(xiàn)膽總管癌：1.近端膽管擴(kuò)張，于梗阻部位擴(kuò)張的膽總管突然中斷 2.局部病例可見腔內(nèi)軟組織腫塊 3.增強(qiáng)掃描腫塊呈輕中度強(qiáng)化肝門區(qū)膽管癌：1.肝門區(qū)軟組織腫塊 2. 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張 3.增強(qiáng)掃描腫塊呈輕中度強(qiáng)化三膽囊癌 原發(fā)性膽囊癌以腺癌多見，腺癌又 可分為乳頭狀、浸潤型和粘液型等，約70的膽囊癌合并有膽囊結(jié)石膽囊癌CT表現(xiàn)3.腫塊可充滿整個膽囊，并侵犯鄰近肝組織，肝內(nèi)可見邊界不清的低密度區(qū)鑒別：良性病變多在1cm以內(nèi)，膽囊癌大多超過 1cm，病變形態(tài)特征、對膽囊壁有無浸潤 均有助于鑒別診斷胰腺疾病一、胰腺癌 相對少見，好發(fā)

13、于中老年人，男女1.7:1,早期無病癥，隨病程開展可有腹痛、黃疸、體重明顯下降三大特征，尚有厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等 胰腺癌90%起源于胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞，約10%為腺泡細(xì)胞癌，80%癌腫發(fā)生在胰頭部，其余在體尾部，少數(shù)呈彌漫性生長或多灶分布胰腺癌CT表現(xiàn)2.膽管、胰管不同程度擴(kuò)張3.增強(qiáng)掃描：表現(xiàn)為低密度灶與正常 胰腺密度差加大而顯示胰腺疾病二、胰腺炎一急性胰腺炎：系胰液自身消化所致的化學(xué)性炎癥，多由膽道疾患、酗酒、暴飲暴食等引起，分為水腫型和出血壞死型。本病多見于成年男性，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈上腹痛、惡心嘔吐、低血壓及休克狀態(tài)、腹肌緊張、壓痛等，血尿淀粉酶升高急性胰腺炎CT表現(xiàn)平掃：胰腺

14、體積明顯增大，多為彌漫性， 亦可局限性，胰腺密度減低，形態(tài) 不規(guī)那么，邊緣模糊，與周圍臟器分 界不清，腎周筋膜增厚增強(qiáng)：胰腺均勻強(qiáng)化急性出血壞死型胰腺炎胰腺增大更明顯，還可見壞死的更低密度區(qū)，亦可見高密度出血灶，同時炎性滲出更明顯，可見胰周積液和腹水，增強(qiáng)水腫區(qū)有強(qiáng)化，壞死區(qū)無強(qiáng)化二慢性胰腺炎：多由急性胰腺炎反復(fù)發(fā)作而形成，造成炎性廣泛纖維化，質(zhì)地變硬，腺泡及胰島不同程度萎縮消失，胰管和間質(zhì)可有鈣化和結(jié)石形成 臨床病癥可反復(fù)出現(xiàn)，發(fā)作時有上腹痛、惡心嘔吐等，嚴(yán)重者因胰酶分泌缺乏而出現(xiàn)脂肪瀉、體重減輕慢性胰腺炎CT表現(xiàn)1.胰腺大小正常、縮小或增大2.胰管串珠狀或管狀擴(kuò)張，局部病例可伴有膽總管擴(kuò)張

15、ERCP：胰管多發(fā)性狹窄和擴(kuò)張并存，串珠樣改 變，分支粗細(xì)不均、稀疏，可擴(kuò)張呈小 囊狀，腺泡易顯影，邊界模糊胰腺疾病三、胰島細(xì)胞瘤 屬神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，依其是否分泌 激素分為功能性和非功能性二類，主 要包括胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高糖 素瘤、VIP瘤、生長激素釋放抑制因子 瘤和ACTH瘤，胰島素瘤多見，其次 為胃泌素瘤胰島細(xì)胞瘤 CT表現(xiàn) 好發(fā)于體尾部，亦可在胰頭，可單發(fā)也可多發(fā)，未引起形態(tài)改變前，平掃很難發(fā)現(xiàn)，幾乎所有功能性腫瘤都是富血供的，動脈期增強(qiáng)十清楚顯，持續(xù)時間較長，至門脈期仍較明顯脾臟疾病一、脾外傷 腹腔內(nèi)最易受外傷而發(fā)生破裂的器官，發(fā)生率占腹部閉合傷的首位，臨床上有肯定的外傷史、左上腹疼痛、失血性休克等脾外傷CT表現(xiàn)脾包膜下血腫：半月形或雙凸形高密度影， 隨時間延長變?yōu)榈然虻兔?度影脾挫裂傷：脾實質(zhì)內(nèi)線條狀或不規(guī)那么形低 密度區(qū)伴小點(diǎn)、片狀高密度影脾撕裂傷：脾實質(zhì)別離脾實質(zhì)內(nèi)新鮮血腫為圓形或不規(guī)那么形高密度影脾臟疾病二、脾腫瘤 極少見，良性腫瘤包括血管瘤、纖