抗生素外科預(yù)防性應(yīng)用和經(jīng)驗性用藥課件

1、抗生素外科預(yù)防性應(yīng)用和經(jīng)驗性用藥(ppt)（優(yōu)選）抗生素外科預(yù)防性應(yīng)用和經(jīng)驗性用藥大綱（二）什么叫抗生素的經(jīng)驗性用藥？首先需要掌握哪些知識才能談到經(jīng)驗性治療？比如： 都有哪幾種抗生素？各有什么特點？ 病房里常見的細(xì)菌是什么？ 常見的耐藥菌株有哪些？ 各種耐藥菌敏感抗生素有哪些？經(jīng)驗性治療的治療方法和原則？ 抗生素的外科預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的預(yù)防術(shù)后切口感染清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染術(shù)后可能發(fā)生的全身感染預(yù)防性應(yīng)用抗生素的基本原則清潔手術(shù)：原則上不需用抗生素。 手術(shù)范圍大、時間長、失血量大、污染機會多者 手術(shù)涉及重要臟器（頭顱、心臟、眼） 異物植入手術(shù)（人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、疝補

2、片） 高齡或免疫缺陷等高危人群 注：-需預(yù)防性應(yīng)用抗生素 盡量縮短抗菌藥物時間，以一線抗生素為主。清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道手術(shù)，上下消化道手術(shù)、泌尿生殖道手術(shù)；或經(jīng)以上器官的手術(shù)：經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)。污染手術(shù)：胃腸道、尿路、膽道液體大量溢出或未經(jīng)擴創(chuàng)的開放性創(chuàng)傷等已經(jīng)造成手術(shù)野污染的手術(shù)。 以上兩類手術(shù)均需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。抗菌藥物的選擇原則根據(jù)預(yù)防目的而定。根據(jù)院內(nèi)感染機構(gòu)對醫(yī)院常見感染菌群監(jiān)測結(jié)果而定。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。 預(yù)防術(shù)后切口感染：選用針對金黃色葡萄球菌的藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身感染：根據(jù)手術(shù)野污染或可能污染的

3、菌種選用。 如：結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。 給藥方法接受清潔手術(shù)者: 在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)給藥；或麻醉開始時給藥。目的：使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。 如果手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時?？偟念A(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 手術(shù)時間較短(2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。 接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已

4、形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。 抗生素在特殊情況下的應(yīng)用原則腎功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。根據(jù)患者腎功能減退程度及抗生素在體內(nèi)排出途徑、藥物蛋白結(jié)合率等調(diào)整給藥劑量和方法。 抗菌藥物的選用和給藥方案的調(diào)整1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。3. 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)

5、測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。透析后需要補充被透析的藥物。肝功能減退患者抗菌藥物應(yīng)用該類患者需要考慮：肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度。肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。 抗菌藥物的選用和給藥方案的調(diào)整1. 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類。2. 藥物主要經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)

6、的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類。3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。老年患者抗菌藥物的應(yīng)用 老年患者的藥物代謝特點： 老年人腎功能呈生理性減退 按一般常用量，可導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄 容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時

7、，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2。 青霉素類、頭孢菌素類和其他內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物。毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時在嚴(yán)密觀察下慎用。妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者：如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。2.對母體和胎兒均有毒性作用者：如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。3.藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也

8、無致畸作用者：妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高：如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳！抗生素的經(jīng)驗性用藥在尚未獲得細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗結(jié)果的情況下開始用藥，屬經(jīng)驗性用藥。首選需要了解什么才能談到經(jīng)驗性用藥？都有哪幾種抗生素？各有什么特點？ 病房里常見的細(xì)菌是什么？常見的耐藥菌株有什么？每種耐藥菌敏感抗

9、生素有哪些？常用抗生素的分類和特點 第一大類： 時間依賴型殺菌作用特點：當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強。在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽合, 殺菌范圍主要依賴于接觸時間超過MIC時間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù) “時間依賴型”抗生素： 范圍：-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑 定義：當(dāng)4MIC時，MIC和PAE已達最大值，即殺菌效應(yīng)便達到了飽和的程度，再繼續(xù)增加血藥濃度， 其殺菌效應(yīng)不會再增加 特點：無首次接觸效應(yīng)，當(dāng)濃度低于MIC時，不能抑制細(xì)菌生長，濃度達到MIC時，可有效地殺滅細(xì)菌 “時間依賴型”抗生素要求考慮其“持效時間” 持效時間超過MIC的半衰期

10、時間藥物的PAE時間 它已成為臨床療效的重要因素 關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時間而不是藥物濃度 特點：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強。細(xì)菌與超過MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時間。范圍：氨基糖苷類、喹諾酮類抗生素有首次接觸效應(yīng)(first exposure effect)有較長的抗生素后效應(yīng)，因此這類藥物臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關(guān)鍵是劑量，給藥的時間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。因為藥物毒性與峰值濃度相關(guān)，故一天一次給藥時應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，以保證其安全性第二大類:濃度依賴性抗生素低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥如氨

11、基糖苷類應(yīng)一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次濃度依賴性抗生素特點各類抗菌藥物分類青霉素類頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類其他內(nèi)酰胺類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可霉素類和克林霉素糖肽類四環(huán)素氯霉素利福霉素其他抗菌藥物 青霉素類耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、雙氯西林廣譜半合成青霉素： 無抗假單胞活性：氨芐西林、阿莫西林 有抗假單胞活性：羧芐、哌拉、替卡、美洛主要用于革蘭氏陰性菌的青霉素： 美西林、替莫西林青霉素類的抗菌譜不產(chǎn)酶G產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、 綠膿、沙、痢、奇 沙雷菌青G +耐酶青+氨芐+哌拉+頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類根據(jù)其抗菌譜、抗菌活性、對

12、內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同，目前分為四代。第一代頭孢菌素：對青霉素酶穩(wěn)定，但被內(nèi)酰胺酶水解，主要作用于需氧革蘭陽性球菌。常用藥物有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢拉定等。第二代頭孢菌素：對革蘭陽性球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分革蘭陰性桿菌亦具有抗菌活性；對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，綠膿耐藥。常用藥物有頭孢呋辛、頭孢替安等等。第三代頭孢菌素：對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，組織分布好。MRSA、腸球菌耐藥，對腸桿菌科抗菌活性加強，但不動桿菌常耐藥。頭孢他啶和頭孢哌酮對銅綠假單胞菌亦具高度抗菌活性。常用藥物有有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等。第四代頭孢菌素：對內(nèi)酰胺酶，尤其是AmpC酶穩(wěn)定，對細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力增

13、強。對腸桿菌科細(xì)菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿。其中對陰溝腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素。對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿。對金葡菌等的作用較第三代頭孢菌素略強。常用者為頭孢吡肟。GG耐酶血濃度蛋白腎毒性其他結(jié)合率頭孢、噻吩+中中中單低體內(nèi)代謝頭孢、噻啶 +不耐高低明顯入CSF頭孢、氨芐 +耐低低低頭孢、唑啉 +耐高高單低頭孢、拉定+耐高低低無鈉、口服 + 注射第一代頭孢第二代頭孢對產(chǎn)氣、肺桿、枸櫞酸桿菌等有作用呋新Cefuroxime低毒、耐酶、入腦替安Cefotian難入腦孟多Cefamandole出血傾向腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+不耐肝膽出血

14、傾向曲松+ +耐肝膽半衰期長，入CSF多他定+耐腎免疫缺陷者感染第三代頭孢廣譜，四代，對綠膿有效對廣譜-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透對金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I 型酶)作用T1/2b 2h，蛋白結(jié)合率7天或15天內(nèi)用過抗菌素，有耐藥可能老年人、生理指數(shù)高，或合并過臟器衰竭或休克表現(xiàn) 策略性換藥方案：停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感藥物目的：降低耐藥發(fā)生率，提高臨床治愈率核心：控制和預(yù)防耐藥 建立細(xì)菌耐藥定期監(jiān)測的體系 根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測的結(jié)果進行干預(yù) 評估干預(yù)的結(jié)果耐藥國內(nèi)：噻肟、曲松國外：他啶策略性換藥可顯著降低細(xì)菌的耐藥性 報告者 耐 藥 干 預(yù) 結(jié) 果Mebis, J頭孢他啶耐藥的可誘導(dǎo)馬斯平阿米卡3年間腸桿菌屬和枸等(1998）的腸桿菌傳播星替代頭孢他啶緣酸桿菌耐藥率減少+萬古霉素80100耐藥減少10倍Kollef, MH耐藥GNB引起醫(yī)院感染環(huán)丙沙星替代 6月間GNBVAP抗等(1997）傳播(敗血癥，肺炎) 頭孢他啶生素耐藥率降低78Rice, LB 頭孢他啶耐藥的肺炎克哌拉西林-三唑巴9個月后肺炎克雷伯菌等 (1996)雷伯菌感染爆發(fā)流行坦替代頭孢他啶感染耐藥率降低75%Struelens MJ,