醫(yī)學(xué)類學(xué)習(xí)資料：內(nèi)科大題（上）

1、呼吸系統(tǒng)CAP臨床診斷依據(jù)：a、新進(jìn)出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加劇，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。b、發(fā)熱。c、肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性羅音。d、WBC10X109/L或者WBC4X109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。e、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第五項(xiàng)，除外非感染性疾病可作出診斷。干酪性肺炎和肺炎鏈球菌肺炎的鑒別診斷：1）。干酪樣肺炎： A）。大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞B）。病變周圍、一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣

2、管血管束分布C）。結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力等D）。痰找抗酸桿菌陽性2）。肺炎鏈球菌肺炎：癥狀：常有受涼、勞累等誘因，大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，起病多急驟典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）體征：肺部體征： 早期患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低 中期肺實(shí)變體征：語顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音 后期濕啰音 累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音其它體征 COPD嚴(yán)重程度分級(jí)：I級(jí)：輕度。FEV1/FVC=80%預(yù)計(jì)值；有或者無慢性咳嗽、咳痰癥狀。II級(jí)：中度。FEV1/FVC70% ；50%80%預(yù)計(jì)值；有或者無慢性咳嗽、咳痰癥狀。III級(jí)：重度。FEV1/FVC70% ；30%50

3、%預(yù)計(jì)值；有或者無慢性咳嗽、咳痰癥狀。IV級(jí)：極重度。FEV1/FVC70% ； FEV130%預(yù)計(jì)值；或FEV1=15mm；其橫徑與支氣管橫徑比值=1、07；肺動(dòng)脈段明顯突出或其高度=3mm;中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根”征；右心室增大征，皆為診斷肺心病的主要依據(jù)。肺心病急性加重期治療：a）控制感染b）氧療，暢通呼吸道，改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸。c）控制心力衰竭：a）利尿藥。B）正性肌力藥。C）血管擴(kuò)張藥。d）控制心律失常。e）抗凝治療f）加強(qiáng)護(hù)理工作肺心病并發(fā)癥：肺性腦病：由于呼吸功能衰竭所致的缺氧、二氧化碳潴留引起的精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種綜合征。酸堿

4、平衡和電解質(zhì)紊亂心律失常：多表現(xiàn)為房性期前收縮及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征；也可有房撲和房顫。休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）慢支的分期、分型：分型：、單純型：咳嗽、咳痰、喘息型：伴有喘息（實(shí)質(zhì)上為慢支加哮喘）分期：急性加重期：緩解期慢支的診斷：1）。典型癥狀加上一定時(shí)間（3月/年2年）可以考慮診斷，但應(yīng)除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、塵肺、支擴(kuò)等） 2）。病程不足但有明確的肺部影像學(xué)表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理刺激、化學(xué)刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2）、發(fā)作時(shí)雙肺可聞

5、及散在或彌漫性，以呼氣項(xiàng)為主的哮鳴音，呼氣相延長。3）、上述癥狀經(jīng)治療緩解或自行緩解。4）、除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5）、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性：a、氣管激發(fā)實(shí)驗(yàn)或者運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽性。b、支氣管舒張實(shí)驗(yàn)陽性。c、晝夜PEF變異率=20%。符合14條或者4、5條者，可診斷為支氣管哮喘。支氣管舒張劑分類及作用機(jī)制：常見平喘藥物及作用機(jī)制：（1)、緩解哮喘發(fā)作：主要是舒張支氣管，又稱為支氣管舒張藥。A）、2腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要通過激動(dòng)呼吸道的2受體，激活腺苷酸活化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷含量增加，游離鈣離子減少，從而舒張支氣管平滑肌，是控制

6、哮喘發(fā)作的首要藥物。B）、抗膽堿藥：膽堿能受體拮抗劑，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路，降低迷走神經(jīng)興奮性而起舒張支氣管作用，并減少痰液分泌。C）、茶堿類：能抑制磷酸腺苷酶，提高平滑肌內(nèi)的cAMP濃度，拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌腎上腺素，提高呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎作用。（2）、控制或預(yù)防哮喘： A）、糖皮質(zhì)激素：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，增強(qiáng)平滑肌2受體的反應(yīng)性。B）、LT調(diào)節(jié)劑：通過LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用，同時(shí)可以舒張支氣管平滑肌。C）、其他藥物浸潤性肺結(jié)核臨床癥狀：1）。滲出性病變，呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，

7、周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布。局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚2）。增生性病變，病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚。多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在。肺結(jié)核治療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。肺結(jié)核的常用藥物及用法：藥名縮寫每日劑量（g）制菌作用機(jī)制主要不良反應(yīng)異煙肼H.INH0.3DNA合成周圍神經(jīng)炎，偶有肝功能損害利福平R.RFP0.450.6mRNA合成肝功能損害，過敏反應(yīng)鏈霉素S.SM0.751.0蛋白合成聽力障礙，眩暈，腎功能損害吡嗪酰胺Z.PZA1.52.0吡嗪酸抑菌胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛乙醇丁胺E.EMB0.751.

8、0RNA合成視神經(jīng)炎統(tǒng)一化學(xué)治療方案：初治涂陽方案 每日用藥方案：2HRZE/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽方案每日用藥方案： 2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案 每日用藥方案：2HRZ/4HR間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3 急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)：（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣慢阻肺：輔助呼吸肌參與、呼氣延長淺快淺慢、潮式（二）發(fā)紺：缺氧的典型癥狀SaO2100mmHg，可保持日常生活 pH225mol/L） 、妊娠、高鉀（5.5mmol/L

9、）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARB: 機(jī)制：阻斷血管緊張素AT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項(xiàng)：在慢性心衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用,禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 常見副作用：低血壓、高鉀、BUN：醛固酮受體拮抗劑：機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后 使用中注意：選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn) ：必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 ：不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用 ：基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí) 常用藥：螺內(nèi)酯：起始劑量一般為20mg，12次/日：b-阻滯劑 ： 機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過度興奮 注意

10、事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能-級(jí)，病情穩(wěn)定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)5560次/分 副作用：心動(dòng)過緩、低血壓、心功能惡化 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的b-阻滯劑 ：美托洛爾，比索洛爾（b1選擇性）、卡維地洛（、受體阻滯劑）：強(qiáng)心劑：洋地黃類：正性肌力藥物-洋地黃：機(jī)制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善

11、癥狀，但不能降低死亡率禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心?。凰幬锖嫌枚拘苑磻?yīng)： A消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 B新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 C神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理：早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵：非洋地黃類： 多巴胺：興奮a、b和多巴胺受體，療效與劑量

12、有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于b受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?，F(xiàn)在已基本淘汰：擴(kuò)管劑：機(jī)制-擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型： 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證： 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑擴(kuò)管劑適應(yīng)證：急性心力衰竭：1）。血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉2）。ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量 3）不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、

13、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌 4）當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時(shí)可以考慮鈣通道阻滯劑慢性心力衰竭： 1）。ACEI為基礎(chǔ)2）。不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEI3）。ACEI不能耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯 4）。可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流5）。避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療6）。特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑7）。用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時(shí)，可選用氨氯地平和非洛地平急性支氣管哮喘與心源性哮喘須之鑒別：心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常

14、在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解，嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素慢性右心衰竭臨床表現(xiàn)：以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。癥狀：消化道癥狀：胃腸道及肝臟淤血引起納差、腹脹、食欲不振、上腹脹痛、惡心、嘔吐等是右心衰竭最常見的癥狀。：勞力性呼吸困難：黃疸，夜尿增多體征：水腫：頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰竭的主要體征，頸靜脈返流征陽性更具特征。：肝臟腫大：心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征外，右心衰竭時(shí)可因右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的返流

15、性雜音。：紫紺：周圍性舒張心力衰竭的治療：）：受體阻滯劑）：鈣通道阻滯劑）：ACE抑制劑）：盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)，保證心室舒張期充分的容量）：頸靜脈擴(kuò)張劑或者利尿劑減低肺淤血癥狀）：在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物急性左心衰竭治療原則（搶救措施）：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流：吸氧：嗎啡靜脈注射：快速利尿：血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉、rhBNP靜脈注射：正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺、PDEI：洋地黃類藥物：機(jī)械輔助治療原發(fā)性高血壓特點(diǎn)：癥狀:大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥

16、狀約1/5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)體征：血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音高血壓定義和分級(jí)：類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120=1809099100109=110單純收縮期高壓=14040%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫 ：體征 1.心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 2. 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù) 3.其 他:可有與心律失常、休克或心力

17、衰竭有關(guān)的其他體征MI心電圖特征性改變：1）：特征性改變：ST段抬高性MI者其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)：寬而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)：T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)在背向MI區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)相反的改變，即R波增高、ST段壓低、T波直立并升高。非ST段抬高性MI者其心電圖有兩種類型：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低=0.1mV，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)還有V1導(dǎo)聯(lián)）ST段抬高，或有對(duì)稱性T波倒置為心內(nèi)膜下MI所致：無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置 2）：動(dòng)態(tài)性改變： ST段抬高性MI： ：起

18、病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可尚無異常或出現(xiàn)異常高達(dá)兩肢不對(duì)稱的T波，為超急性期改變 ：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，是為急性期改變。Q波在34天內(nèi)穩(wěn)定不變，以后70%80%永久存在 ：在早期如不進(jìn)行治療干預(yù)，ST段抬高持續(xù)數(shù)日至兩周左右，逐漸回到基線水平；T波則變?yōu)槠教够虻怪茫菫閬喖毙云诟淖?：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳，是為慢性期改變。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)逐漸恢復(fù)。 非ST段抬高性MI： 上述的類型先是ST段普遍壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱性。ST段和T波的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。

19、類型T波改變在16個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。MI(心肌梗死)并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：心臟破裂：栓塞：心室壁瘤：心肌梗死后綜合征AMI再灌注治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、再通的指征：溶栓適應(yīng)癥： 病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，年齡70歲發(fā)病雖超過6h（618h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者年齡雖70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者：溶栓禁忌癥： 活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向懷疑主動(dòng)脈夾層長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇近期腦外傷和出血性腦血管意外病史孕婦活動(dòng)性消化性潰瘍血壓200/120mmHg糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾?。涸偻ㄖ笜?biāo)： 胸

20、痛2h內(nèi)迅速緩解或消失 2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降50%或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi) 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）病竇綜合征的心電圖表現(xiàn)：顯著而持續(xù)的竇性心動(dòng)過緩（50次/分以下），且并非由于藥物引起：竇性停搏與竇房傳導(dǎo)阻滯：竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯同時(shí)并存：心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征SSS的治療原則：若患者無心動(dòng)過緩有關(guān)的癥狀，不必治療，僅定期隨訪觀察。：對(duì)于有癥狀的SSS患者，應(yīng)接受起搏器治療。：心動(dòng)過緩心動(dòng)過速綜合征患者發(fā)作心動(dòng)過速，單獨(dú)應(yīng)用抗心律失常藥物治療，

21、可能加重心動(dòng)過緩。：應(yīng)用起搏器治療后，若仍有心動(dòng)過速發(fā)作，可同時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物。不穩(wěn)定性心絞痛的的原因： 動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣血液流變學(xué)異常不穩(wěn)定性心絞痛的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：原為穩(wěn)定型心絞痛，在1月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，時(shí)限延長，誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物緩解作用減弱。：1月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)。：休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)有ST段抬高的變異型心絞痛?？剐穆墒СＫ幬锓诸惒⒏髋e一例：類：阻滯Na+通道 a：奎尼?。ˋPD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）類：b-B類：K+通道阻滯劑類：CCB其

22、他：洋地黃、ATP、MgSO4、KCl急性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：病史與體征： 在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)與心臟相關(guān)的表現(xiàn)，如不能用一般原因解釋的感染后嚴(yán)重乏力、胸悶頭痛（心排血量降低）、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬率、心包摩擦音、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭或阿斯綜合征。：上述感染后三周內(nèi)出現(xiàn)下列心律失?；蛐碾妶D改變者： ：竇性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房阻滯或束支阻滯。 ：多源、成對(duì)室性期前收縮，自主性房性或交界性心動(dòng)過速，陣發(fā)或非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，心房或心室撲動(dòng)或顫動(dòng)。 ：兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段成水平或下斜型下移=0.05mV或ST段異常抬高或出現(xiàn)異常Q波。：心肌損傷的參考指標(biāo)：

23、病程中血清心肌肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T（強(qiáng)調(diào)定量測定）、CKMB明顯升高。超生心動(dòng)圖顯示心腔擴(kuò)大或室壁活動(dòng)異?；颍ê停┖怂匦墓δ軝z查證實(shí)坐室收縮或舒張功能減弱。：病原學(xué)依據(jù)： ：急性期在心肌、心內(nèi)膜、心包、心包穿刺液中檢測出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。 ：病毒抗體：第二份血清中同型病毒抗體滴度較第一份血清升高4倍（兩份血清應(yīng)相隔兩周以上）或一次抗體效價(jià)=640者為陽性，320者為可疑。 ：病毒特異性IgM：以=1:320者為陽性，如同時(shí)有血中腸道病毒核酸陽性者更支持有近期病毒感染。同時(shí)具有上述、（、中任何一項(xiàng)）、中任何一項(xiàng)，在排除其他原因心肌病后臨床即可確診。如有項(xiàng)第項(xiàng)者，病原學(xué)可確診。二

24、尖瓣狹窄的診斷和鑒別診斷： 心尖區(qū)有隆隆樣舒張期雜音伴X線或心電圖示左心房增大，一般可診斷二尖瓣狹窄，UCG檢查可確診 心尖區(qū)舒張期雜音尚見于如下情況，需鑒別： 經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣反流，大量左右分流先心病等 AustinFlint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 左房黏液瘤：舒張期雜音隨體位改變，其前有腫瘤撲落音靜脈溶栓療法禁忌癥： 病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mv，年齡70歲發(fā)病雖超過6h（618h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者年齡雖70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者消化系統(tǒng)Hp相關(guān)性胃炎需要根治類型：

25、伴有胃黏膜糜爛、萎縮及腸化生、異型增生者：有消化不良癥狀常規(guī)治療差者：有胃癌家族史者 ：伴糜爛性十二指腸炎者消化性潰瘍臨床表現(xiàn)（疼痛特點(diǎn)）：慢性過程，病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年 ：周期性發(fā)作，發(fā)作與自行緩解想交替，發(fā)作期可為數(shù)周或數(shù)月，緩解期亦長短不一，發(fā)作常有季節(jié)性 ：發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性，表現(xiàn)為空腹痛即餐后24小時(shí)或（及）午夜痛，腹痛多為進(jìn)食或服用抗酸藥物所緩解，典型節(jié)律性表現(xiàn)在DU多見特殊類型的消化性潰瘍：復(fù)合潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生潰瘍。DU往往線與GU出現(xiàn)。幽門梗阻發(fā)生率較高：幽門管潰瘍：與DU相似，胃酸分泌一般較高；上腹痛節(jié)律不明顯，對(duì)藥物治療反映差，嘔吐多較見，較易發(fā)生幽門梗阻、出

26、血和穿孔等并發(fā)癥：球后潰瘍：發(fā)生于球部遠(yuǎn)端十二指腸的潰瘍，具有DU的臨床特點(diǎn)，但午夜痛及背部放射痛多見，對(duì)藥物治療反映差，較易并發(fā)出血：巨大潰瘍：直徑2cm，對(duì)藥物治療反映差，愈合時(shí)間較慢，易發(fā)生慢性穿透或穿孔。：老年人消化性潰瘍：臨床多不典型，GU多位于胃體上部甚至胃底部，潰瘍常較大，易誤診為胃癌：無癥狀性潰瘍：少數(shù)潰瘍可無癥狀，而以出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。消化性潰瘍治療藥物：根除H.Pylori治療：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 果膠鉍抗生素：阿莫西林 甲硝唑替硝唑克拉霉素 （2）抑制胃酸分泌的常用藥物：H2RA：PPI： （3）保護(hù)胃黏膜治療： 硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成

27、抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅H.Pylori前列腺素類肝硬化病因：我國以病毒性肝炎為主，歐美以慢性酒精中毒多見。：病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型病毒感染為主，經(jīng)過慢性肝炎階段演變而來。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。：慢性酒精中毒：長期大量飲酒，乙醇及其代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。：非酒精性脂肪性肝炎：膽汁淤積：高濃度脂肪酸和膽紅素?fù)p傷肝細(xì)胞，引起原發(fā)/繼發(fā)性膽汁性肝硬化：肝靜脈回流受阻：引起肝臟長期淤血缺氧：遺傳代謝疾?。合忍煨悦溉毕菁膊?，引起某些物質(zhì)不能正常代謝而淤積在肝臟：工業(yè)毒物或藥物：可

28、引起中毒性或藥物性肝炎而演變?yōu)楦斡不蛞鸶卫w維化而發(fā)展為肝硬化：自身免疫型肝炎可演變?yōu)楦斡不貉x?。阂鹧x性肝纖維化：隱源性肝硬化：病因不明肝硬化失代償期肝功能下降的臨床表現(xiàn)：1：全身癥狀：乏力、體重下降、肌肉萎縮、水腫等。2：消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、腹瀉、腹痛等。3：出血傾向：牙齦、鼻腔出血，皮膚黏膜紫癜等4：內(nèi)分泌紊亂相關(guān)表現(xiàn)： ：肝病面容和皮膚色素沉著 （黑色素生成增加） ：蜘蛛痣、肝掌、性功能減退、男性乳房發(fā)育、閉經(jīng)、不孕等（肝對(duì)雌激素滅活減少） ：糖尿病患病率增加（肝對(duì)胰島素滅活減少） ：易發(fā)生低血糖（肝糖原儲(chǔ)備減少）5：黃疸肝硬化腹水的原因：肝硬化腹水形成是門靜脈高

29、壓和肝功能減退共同作用的結(jié)果，為肝硬化肝功能失代償時(shí)最突出的臨床表現(xiàn)。：門靜脈壓力升高：肝竇壓升高，大量液體進(jìn)入Disse間隙，造成肝臟淋巴液生成增加，當(dāng)超過胸導(dǎo)管引流能力時(shí)，淋巴液從肝包膜直接漏入腹腔形成腹水；門靜脈壓增高時(shí)，內(nèi)臟血管床靜水壓增高，促進(jìn)液體進(jìn)入組織間隙，形成腹水。：血漿膠體滲透壓下降：血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，在腹腔形成腹水。（低蛋白血癥）：有效血容量不足：激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)等，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降及水鈉重吸收增加，發(fā)生水鈉潴留：其他因素：心房鈉尿肽（ANP）相對(duì)不足及機(jī)體對(duì)其敏感性下降、抗利尿激素分泌增加等均可與水鈉潴留相關(guān)。頑固性腹水治療：大量排放腹

30、水加輸注白蛋白：自身腹水濃縮回輸：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：肝移植肝硬化門靜脈高壓形成機(jī)制：門靜脈壓隨門靜脈血流量和門靜脈阻力增加而升高。肝纖維化及再生結(jié)節(jié)對(duì)肝竇及肝靜脈的壓迫，導(dǎo)致門靜脈阻力升高，是門靜脈高壓的起始動(dòng)因。肝硬化時(shí)因肝功能減退及各種因素導(dǎo)致多種血管活性因子失調(diào)，形成心輸出量增加、低外周血管阻力的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，此時(shí)內(nèi)臟充血進(jìn)而導(dǎo)致門靜脈血流量增加是維持和加重門靜脈高壓的重要因素。門脈高壓臨床表現(xiàn)（后果）：1：門體側(cè)支循環(huán)開放：食管胃底靜脈曲張、痔核、腹壁靜脈擴(kuò)張2：脾腫大及脾功能亢進(jìn)：血細(xì)胞三少、出血傾向、貧血等3：腹水：腹脹、移動(dòng)性濁音陽性門脈高壓癥治療： 1.藥物

31、治療：血管收縮藥、血管擴(kuò)張藥、聯(lián)合用藥 2.介入治療：經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）、脾栓塞術(shù)、TIPSS 3.內(nèi)鏡治療：硬化療法、套扎、 組織粘合劑注射4.手術(shù)治療：根據(jù)EV程度、脾臟大小及脾亢程度、上消化道出血的頻度及危險(xiǎn)性、門脈及食管靜脈壓力、肝功能狀態(tài)及肝硬化病因綜合考慮目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn) 方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù) 禁忌證：黃疸 、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者肝硬化并發(fā)癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血：最常見，常為大量出血，可誘發(fā)肝性腦病。：感染：肝性腦病：最嚴(yán)重的并發(fā)癥和最常見的死亡原因，主要臨床表現(xiàn)為性格行為失常、意識(shí)障礙、昏迷等。：電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血

32、癥、低氯低鉀血癥、酸堿平衡紊亂：原發(fā)性肝細(xì)胞癌：患者出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝大、血性腹水、無法解釋的發(fā)熱時(shí)要考慮此?。焊文I綜合征（HRS）：是發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的腎衰竭，但腎臟本身無器質(zhì)性損害，又稱功能性腎衰竭。主要見于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。臨床表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿，氮質(zhì)血癥和血肌酐升高，稀釋性低鈉血癥、低尿鈉。：肝肺綜合征（HPS）：指發(fā)生在嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，臨床特征為嚴(yán)重肝病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、低氧血癥/肺泡動(dòng)脈氧梯度增加的三聯(lián)征。：門靜脈血栓形成肝性腦病（HE）臨床分類和分期： HE的臨床分類急性HE：見于急性肝功能衰竭，明顯肝功能受損，誘因不明顯，無門體分流，有腦水

33、腫，顱內(nèi)壓。起病數(shù)日即昏迷甚至死亡，可無前驅(qū)癥狀慢性HE：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝功衰所致。肝功能受損、明顯PSS，常見于LC、門體分流手術(shù)后、TIPS。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵和昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因亞臨床型HE：不同程度的肝功能受損、不同程度PSS、需神經(jīng)心理測試 HE的臨床分期 根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)及腦電圖改變，分四期I期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常，撲翼樣震顫，EGG多數(shù)正常II（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主，定向力和理解力均減退，對(duì)時(shí)、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙。多有睡眠倒錯(cuò)，精神癥狀。此期有明顯

34、的神經(jīng)體征。腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG有特征性改變III期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部份時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。肌張力增高、四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力。錐體束征陽性，撲翼樣震顫存在，EGG異常IV期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。撲翼樣震顫無法引出，EGG明顯異常 以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現(xiàn)可有重疊潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)癥：中毒性巨結(jié)腸：常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水及電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛，腸鳴音消失。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。X線腹部平片可見結(jié)腸

35、擴(kuò)大，結(jié)腸袋消失。預(yù)后差，易引起急性腸穿孔。：直腸結(jié)腸癌變：其他并發(fā)癥：如腸大出血、腸穿孔。腸梗阻較少見。上消化道出血病因：臨床常見的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。：上消化道疾病：食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管損傷 ：胃十二指腸疾病 ：門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病 ：上消化道臨近器官或組織的疾?。?：膽道出血 ：胰腺疾病累及十二指腸 ：主動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸 ：縱隔腫瘤或膿腫破入食管 ：全身性疾?。?：血管性疾病 ：血液病 ：尿毒癥 ：結(jié)締組織病 ：急性感染 ：應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷（各種疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃

36、炎乃至潰瘍形成）上消化道出血的治療：1.一般急救措施：保持呼吸道通暢、吸氧、禁食、臥床休息、重癥監(jiān)護(hù)等2.積極補(bǔ)充血容量： 估計(jì)失血量全身血容量的15改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快失血性休克血紅蛋白70g/L 或血細(xì)胞比容女2. 有前驅(qū)感染史（于發(fā)病前13W，平均10天） 3. 尿異常 血尿（40%肉眼血尿），蛋白尿、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、管型 4. 水腫 （下行性） 5. 高血壓 占80%，少數(shù)高血壓腦病6. 腎功能異常 （一過性） 7.充血性心力衰竭 8. 免疫學(xué)異常 ASO，C3 （8W內(nèi)恢復(fù)），冷球蛋白（）（AGN）診斷標(biāo)準(zhǔn)（標(biāo)志）： 1. 鏈球菌感染后1-3W血尿、蛋白尿、水腫、高

37、血壓、一過性腎功能 2. C3 （8W內(nèi)恢復(fù)） 3. 多于12M內(nèi)全面好轉(zhuǎn) 4. 病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.急性腎炎表現(xiàn)+進(jìn)行性腎功能+病理2.分型 型 抗GBM抗體（+） 型 CIC（+）+C3 型 ANCA （+）（型中32% ANCA (+)，型中25%50% ANCA （）3.雙腎增大RPGN：腎小球腎炎中最嚴(yán)重的類型,多種原因引起，起病急驟,病情發(fā)展迅速；腎活檢示腎小球球囊的大部分被新月體充斥（稱新月體腎炎）新月體分類：RPGN病例類型為新月體性腎小球腎炎。光鏡下通常以廣泛的腎小囊腔內(nèi)有大新月體形成為特征，病變早期為細(xì)胞新月體，后期為纖維新月體

38、。(RPGN)急進(jìn)性腎小球腎病的治療： （一）強(qiáng)化血漿置換療法 適應(yīng)癥、型，應(yīng)早期應(yīng)用（當(dāng)Scr6.5mmol/L)（2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫 伴有心、肺水腫和腦水腫（3）藥物不能控制的高血壓（4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(pH7.2)（5）并發(fā)尿毒癥性心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 (神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐、精神癥狀)(ARF)急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血肌酐絕對(duì)值每日平均增加44.2mol/L,或88.4mol/L;或在2472小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對(duì)增加25%100%NS的腎小球腎炎病理類型：微小病變型腎?。合的ぴ錾阅I小球腎炎：希膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：膜性腎

39、病：局灶性節(jié)段性腎小球硬化局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）：好發(fā)于青少年男性，多為隱匿型起病，部分病例可為微小病變型腎病轉(zhuǎn)化而來：光鏡下可見病變呈局灶、節(jié)段分布，表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化，相應(yīng)的腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化。：電鏡下可見腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合、足突與GBM廣泛分離及裸露的GBM節(jié)段。：免疫病理檢查顯示IgM和C3在腎小球受累節(jié)段呈團(tuán)塊狀沉積。：大量蛋白尿及NS為主要臨床特點(diǎn)，3/4患者有血尿，部分可見肉眼血尿。約半數(shù)有高血壓和30%有腎功能減退。：多數(shù)頂端型FSGS糖皮質(zhì)激素治療有效，預(yù)后良好。NS診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）尿蛋白大于3.5g/d（2）血漿白蛋白低于30g/L（3）水腫（

40、4）血脂升高其中（1）（2）兩項(xiàng)為診斷所必需 腎病綜合癥的并發(fā)癥： (一）感 染 （二）血栓、栓塞并發(fā)癥 （三）急性腎衰竭 （四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂NS應(yīng)用利尿治療原則： 不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥血液系統(tǒng)IDA（缺鐵性貧血）病因： 1. 需鐵量增加而鐵攝入不足：如兒童、孕婦2. 鐵吸收障礙：如胃大部切除術(shù)后3. 鐵丟失過多：長期慢性鐵丟失而得不到糾正易造成IDA，如慢性胃腸道失血，包括痔瘡、消化性潰瘍等IDA臨床表現(xiàn)： 1.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)：消化性潰瘍、腫瘤或痔瘡導(dǎo)致的黑便、血便或腹部不適；倡導(dǎo)寄生蟲感染導(dǎo)致的腹痛和大便性狀改變；婦女月經(jīng)過

41、多；腫瘤性疾病的消瘦；血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿等。 2.貧血一般表現(xiàn)：乏力、易倦、頭昏、頭痛、耳鳴、心悸、氣促、納差等；伴蒼白、心率增快3.組織缺鐵表現(xiàn)：舌炎、嘴角炎；反甲、匙狀甲；缺鐵性吞咽困難（plummer-Vinson征）；神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常，煩躁，易怒，異食癖；體力耐力下降，易感染；兒童生長發(fā)育遲緩，智力低下；毛發(fā)干枯、脫落；皮膚干燥、皺縮IDA的鐵劑治療：首選口服鐵劑 以硫酸亞鐵為代表 Hb正常后還要補(bǔ)足貯存鐵，繼續(xù)口服36月：注射鐵劑適應(yīng)證：口服鐵劑不能耐受或吸收障礙 右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑 深部肌注，注意過敏反應(yīng)IDA鑒別診斷：與小細(xì)胞性貧血鑒別1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血遺傳或不

42、明原因?qū)е碌募t細(xì)胞鐵利用障礙性貧血血清鐵蛋白、骨髓外鐵及內(nèi)鐵，出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵和鐵飽和度，總鐵結(jié)合力不低染色體核型異常。骨髓象幼紅細(xì)胞畸形變化2.海洋性貧血有家族史，有溶血表現(xiàn)，脾腫大，黃疸血片：多量靶形紅細(xì)胞珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常：HbF、HbA2血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度常3.慢性病性貧血（ACD）慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發(fā)的貧血肝病、腎病、內(nèi)分泌疾病繼發(fā)的貧血稱“慢性系統(tǒng)疾病性貧血”或“繼發(fā)性貧血”AA（再生障礙性貧血）發(fā)病機(jī)制： 1. 造血干/祖細(xì)胞缺陷：CD34細(xì)胞；CFUS，CFUGM集落形成能力 2. 造血微環(huán)境損傷 ：骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差；血竇破壞

43、3. T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷：Th1細(xì)胞、CD8T抑制細(xì)胞；CD25T細(xì)胞、TCRT細(xì)胞；IL2、IFN 、TNF AA血象和骨髓象：血象：外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高SAA呈重度全血細(xì)胞WBC2109LN=1.5X109/L，血小板=100X109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；骨髓中原始粒型加型（原單加幼單或原淋加幼淋）=5%，M3型原粒+早幼粒200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白總量0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降，伴浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退期 尿毒癥DM并發(fā)癥：一、嚴(yán)重代謝紊亂：指DKA和高血糖高滲狀態(tài)二、感染性并發(fā)癥：皮膚化膿性感染、皮膚真菌感染、真

44、菌性陰道炎、肺結(jié)核、尿路感染、腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）三、慢性并發(fā)癥（一） 大血管病變：1動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高于相應(yīng)的非糖尿病人群2高胰島素血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成3.高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋白的非酶糖化4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中層脂質(zhì)積聚5.血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等（二） 微血管病變 1糖尿病腎病: 期 糖尿病初期，腎臟體積增大，入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加，腎血漿流量增加，腎小球?yàn)V過率(GFR)升高 期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER

45、)正常或間歇性增高;GFR輕度升高 期 早期腎病，微量白蛋白尿,AER20200g/min，GFR仍高于正?；蛘?期 臨床腎病，AER200g/min,即尿白蛋白排出量300mg/24h,尿蛋白總量0.5g/24h,腎小球?yàn)V過率下降，伴浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退 期 尿毒癥 2糖尿病性視網(wǎng)膜病變: 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明 3其他 :糖尿病性心肌病（三） 神經(jīng)病變: (1) 周圍神經(jīng)病變:感覺神經(jīng)/運(yùn)動(dòng)神經(jīng) (2) 自主神經(jīng)病變:胃腸、心血管、泌尿生殖、排汗異常（四） 眼的

46、其他病變：白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五） 糖尿病足：末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽DM治療：控制飲食：基礎(chǔ)?？刂瓶偀崃恐赜诳刂品N類。碳水化合物約占總熱量的50%60%，蛋白質(zhì)1g/(kgd)，脂肪約占總熱量的30%，：運(yùn)動(dòng)：適量，經(jīng)常性，要個(gè)體化。宜在飯后30min運(yùn)動(dòng)：血糖檢測：自我血糖檢測。HbA1c，F(xiàn)A：糖尿病教育：對(duì)象包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員；加強(qiáng)依從性，改善預(yù)后：藥物治療：口服降糖藥物治療，胰島素治療DKA（糖尿病酮癥酸中毒）治療：（一）輸液 失水達(dá)體重10%以上；最初2h 10002000ml；

47、最初24h 40005000ml；如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克 （二）胰島素治療 小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險(xiǎn)，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.95.6mmol/L；血糖降至14mmol/L，改為5GS加胰島素（24：1）；開始進(jìn)食后，皮下注射胰島素；血糖太高，靜脈注射胰島素1220U （三）糾正電解質(zhì)：補(bǔ)鉀 根據(jù)尿量及血鉀水平（四）糾正酸中毒：pH7.1,HCO3-10mmol/L 補(bǔ)堿 補(bǔ)堿過多過快的不利影響： 1）.腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒2）.血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增

48、加，加重組織缺氧3）.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 （五）處理誘因和防治并發(fā)癥：休克、嚴(yán)重感染、心力衰竭、腎功能衰竭、腦水腫、胃腸道表現(xiàn)（六）護(hù)理：清潔口腔、皮膚；預(yù)防褥瘡；上尿管者，膀胱沖洗糖尿病酮癥酸中毒和高滲性昏迷的鑒別要點(diǎn)：（一）對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。 （二）中老年病人出現(xiàn)以下情況時(shí)，要考慮NHDC的可能： 進(jìn)行性意識(shí)障礙伴脫水; 合并感染、手術(shù)等應(yīng)急時(shí)出現(xiàn)多尿:大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時(shí)，出現(xiàn)多尿和意識(shí)障礙：無其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：水入量不足，失水或應(yīng)用利尿劑，脫水治療及透析治療者胰島素治療適應(yīng)癥：T1DM：DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸

49、性酸中毒伴高血糖：各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥：手術(shù)、妊娠和分娩：T2DM細(xì)胞功能明顯減退者：某些特殊類型糖尿病雙胍類藥物的作用機(jī)制和適應(yīng)癥、禁忌癥： 作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖異生及糖原分解，改善胰島素敏感性 適應(yīng)證： 肥胖或超重的2型糖尿病 可與磺脲類合用于2型 1型 胰島素+雙胍類 禁忌證：DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用 口服降糖藥物的機(jī)制并各舉一列： (一) 促胰島素分泌劑 1、磺脲類(SUs)：作用的主要靶部位是ATP 敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放。如格列齊特 2、格列奈類（非磺脲類）：也作用于胰島B細(xì)胞膜

50、上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖。如那格列奈 (二) 雙胍類：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用，抑制肝糖異生及糖原分解，改善胰島素敏感性。如二甲雙胍 (三) -糖苷酶抑制劑：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。如阿卡波糖 (四) 噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：作用于過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、 GLU-4 、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-、瘦素基因表達(dá)。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑。如羅格列酮風(fēng)濕性疾病SLE（系統(tǒng)性紅斑狼瘡）的臨床表現(xiàn)： 1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降等2、皮膚黏膜：80患者在病程中出現(xiàn)皮疹；頰部蝶形紅斑，最具特征性；盤狀紅斑；指掌部或甲周紅斑；光過敏；網(wǎng)狀青斑；口腔潰瘍伴輕微疼痛；雷諾現(xiàn)象；脫發(fā) 與SLE相關(guān)的特殊皮膚類型： 亞急性皮膚型紅斑狼瘡，SCLE：皮疹廣泛，位于暴露部位，病變淺表，呈對(duì)稱性，有時(shí)可形成皰狀或大皰狀，愈合不留瘢痕 深層脂膜炎型：較少見，累及真皮深層及皮下脂肪層，不累及表皮，表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)3、漿膜炎：胸腔積液、心包積液4、肌肉骨骼：關(guān)節(jié)痛、紅腫，股骨頭壞死；肌痛，肌炎5、狼