皮膚病學(xué)教學(xué)課件：銀屑病 多行紅斑 玫瑰糠疹

1、PSORIASIS (銀屑病)銀屑病是一種經(jīng)典的皮膚病,是當(dāng)今皮膚病學(xué)界研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn),也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)的難題1一系皮膚性病學(xué)教研室 背 景命名:來源于希臘psoria,意即瘙癢俗稱牛皮癬,但不科學(xué)概念:慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病屬于紅斑丘疹鱗屑性皮膚病范疇2一系皮膚性病學(xué)教研室流行病學(xué) 自然患病率0.1%-3.0%平均發(fā)病年齡27歲,無性別差異有人種和地域上的差異3一系皮膚性病學(xué)教研室 銀屑病的病因?qū)W病因不明，可能的危險(xiǎn)因素遺傳因素：焦點(diǎn)在6P21.3感染因素：與超抗原有關(guān)環(huán)境因素：地區(qū)差異精神因素：一個(gè)熱門的話題其他因素：4一系皮膚性病學(xué)教研室 銀屑病的表皮更新明顯加速5一系皮膚性病學(xué)教研室

2、銀屑病的發(fā)病學(xué)Barker的觀點(diǎn)：銀屑病是一種T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性疾病， T淋巴細(xì)胞在疾病的過程中起關(guān)鍵作用，激活的T淋巴細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞因子的釋放，后者又驅(qū)動(dòng)該病特征性的表皮及血管性變化。 預(yù)見的問題：Th1優(yōu)勢(shì)、炎癥浸潤(rùn)、免疫調(diào)節(jié)有效6一系皮膚性病學(xué)教研室 臨床分型尋常型(占97%)膿皰型(0.69%)關(guān)節(jié)病型(0.69%)紅皮病型(1%)7一系皮膚性病學(xué)教研室 尋常型銀屑病(PV)基本損害：特征表現(xiàn)：蠟滴現(xiàn)象(鱗屑)薄膜現(xiàn)象(血膜)點(diǎn)狀出血(血露)8一系皮膚性病學(xué)教研室 關(guān)于點(diǎn)狀出血現(xiàn)象又稱:Ausptiz sign病理基礎(chǔ):真皮乳頭毛細(xì)血管擴(kuò)張表皮變薄9一系皮膚性病學(xué)教研室尋常型銀屑病的

3、分布特征好發(fā)部位:頭皮四肢伸側(cè)指甲即“oil spots”膝肘及骶部10一系皮膚性病學(xué)教研室尋常型銀屑病的好發(fā)部位11一系皮膚性病學(xué)教研室尋常型銀屑病的病程（三期）急性期:皮損加重,炎癥明顯,出現(xiàn)同形反應(yīng)(Koebner sign)穩(wěn)定期:無新皮疹,伴大量鱗屑 消退期:皮損減少,炎癥減輕,伴色素減退或色素沉著12一系皮膚性病學(xué)教研室 尋常型銀屑病的分期13一系皮膚性病學(xué)教研室 同形反應(yīng) （ ismorphic reaction）又稱: Koebner sign 急性期,外來刺激損傷皮膚到乳頭層產(chǎn)生銀屑病樣的皮損14一系皮膚性病學(xué)教研室急性點(diǎn)滴狀銀屑病前驅(qū)感染病史3-5mm水滴樣的紅斑丘疹伴鱗屑

4、發(fā)病年齡通常在30歲以下抗“O”增高抗生素治療有效15一系皮膚性病學(xué)教研室反常型（inverse）銀屑病又稱皺褶部銀屑病，占(PV)2.8-6.0 %表現(xiàn)炎性紅斑、無鱗屑臨床上易誤診16一系皮膚性病學(xué)教研室 二、膿皰型銀屑病 （兩型）泛發(fā)性膿皰型（最嚴(yán)重、少見）誘因：用藥不當(dāng)、感染、外來的刺激發(fā)疹：持續(xù)高熱斑塊周圍膿湖皺褶部紅斑、膿皰全身紅斑膿皰膿痂可伴黏膜和系統(tǒng)損害預(yù)后差17一系皮膚性病學(xué)教研室泛發(fā)性膿皰型銀屑病18一系皮膚性病學(xué)教研室 局限性膿皰型銀屑病(1)掌跖膿皰型(A)部位：掌跖,大小魚際、足弓部皮疹：紅斑米粒大膿皰(2)延續(xù)性肢端皮炎(B)病史：常有外傷史部位：指趾末端19一系皮膚

5、性病學(xué)教研室 關(guān)節(jié)病型銀屑病常在尋常型的基礎(chǔ)上發(fā)生部位：非對(duì)稱性外周多關(guān)節(jié)炎癥狀：腫痛（早）、功能障礙（晚）病程：慢性、進(jìn)行性X檢查：與RA相似免疫學(xué)檢查：半數(shù)HLA-B27（+）20一系皮膚性病學(xué)教研室關(guān)節(jié)型銀屑病 臨床分型 可表現(xiàn)為五種臨床表現(xiàn)伴甲損害的周圍性非對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎（16%）溶骨性的掌跖關(guān)節(jié)損害（5%）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的損害，伴有爪形手（15%）手關(guān)節(jié)腱鞘炎和腫脹（70%）強(qiáng)直性脊柱炎（5%)21一系皮膚性病學(xué)教研室紅皮病型銀屑病有特定的誘因表現(xiàn)全身彌漫性潮紅、腫脹、脫屑可見“皮島”伴有全身癥狀病程：慢性、預(yù)后不佳22一系皮膚性病學(xué)教研室 銀屑病的組織病理角化不全和角化過度Munro微

6、膿瘍顆粒層減少和消失棘細(xì)胞層肥厚，表皮突向下棒狀延伸真皮乳頭升高、血管擴(kuò)張、周圍單核細(xì)胞浸潤(rùn)膿皰型：尚有Kogoj海綿狀膿皰紅皮病型：尚有真皮水腫和毛細(xì)血管擴(kuò)張23一系皮膚性病學(xué)教研室 組織病理膿皰型(A)紅皮病型(B)24一系皮膚性病學(xué)教研室銀屑病的診斷和鑒別診斷 診斷：依據(jù)臨床和病理鑒別診斷：（1）脂溢性皮炎（2）玫瑰糠疹（3）二期梅毒疹（4）扁平苔蘚（5）亞急性紅斑狼瘡25一系皮膚性病學(xué)教研室銀屑病與脂溢性皮炎的鑒別 脂溢性皮炎（A）部位：特定界限清、油性鱗屑且少可伴脫發(fā) 尋常型銀屑病（B）26一系皮膚性病學(xué)教研室尋常型銀屑病與玫瑰糠疹鑒別玫瑰糠疹（A） 部位：皮疹：尋常型銀屑?。˙）2

7、7一系皮膚性病學(xué)教研室尋常型銀屑病與二期梅毒的鑒別二期梅毒疹（A）有不潔性交史有硬下疳史血清學(xué)實(shí)驗(yàn)陽性銀屑?。˙）28一系皮膚性病學(xué)教研室尋常型銀屑病與扁平苔蘚的鑒別 扁平苔蘚（A）紫紅色扁平丘疹、劇癢鱗屑少、不易剝離特征性的Wickham紋病理學(xué)特征：尋常型銀屑?。˙）29一系皮膚性病學(xué)教研室尋常型銀屑病與亞急性紅斑狼瘡鑒別亞急性紅斑狼瘡（A）部分皮損類似銀屑病常伴光敏現(xiàn)象可伴免疫學(xué)異常尋常型銀屑?。˙）30一系皮膚性病學(xué)教研室 銀屑病的治療學(xué)傳統(tǒng)療法:由經(jīng)驗(yàn)主義所發(fā)現(xiàn)新近的治療:焦點(diǎn)在免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)31一系皮膚性病學(xué)教研室 治療的原則整體觀念近期療效和遠(yuǎn)期療效并重強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)治療個(gè)體

8、化32一系皮膚性病學(xué)教研室治療的思路根據(jù)病情選擇嚴(yán)格掌握激素和抗腫瘤藥的適應(yīng)征急性進(jìn)行期避免外界刺激局限性銀屑病以局部治療為主33一系皮膚性病學(xué)教研室 治療的目標(biāo)慢性、復(fù)發(fā)性病例:提高生活質(zhì)量初發(fā)病例:爭(zhēng)取長(zhǎng)期緩解間歇發(fā)作病例:也應(yīng)力爭(zhēng)長(zhǎng)期緩解長(zhǎng)期發(fā)作病例:延長(zhǎng)緩解期、減輕病情34一系皮膚性病學(xué)教研室 外用療法糖皮質(zhì)激素:外用藥物的主力軍劑型豐富注意藥物的副作用多采用聯(lián)合用藥35一系皮膚性病學(xué)教研室 焦油有效的角質(zhì)促成劑應(yīng)用于Goeckerman療法缺點(diǎn):染色、有氣味36一系皮膚性病學(xué)教研室 蒽林強(qiáng)效的還原劑缺點(diǎn):有刺激性、有氣味多聯(lián)合用藥37一系皮膚性病學(xué)教研室 鈣泊三醇維生素D3的衍生物效

9、能相當(dāng)于0.1%的倍他米松單用起效慢(6-8周)常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用38一系皮膚性病學(xué)教研室 他扎羅汀凝膠(0.05%-0.1%)第三代維A酸制劑具有代表意義療效與0.05%的氯氟舒松相當(dāng)優(yōu)點(diǎn):后效應(yīng)、不反跳常聯(lián)合用藥39一系皮膚性病學(xué)教研室 內(nèi)用療法免疫抑制劑:甲氨蝶呤(MTX) 、環(huán)孢素A糖皮質(zhì)激素維A酸抗生素維生素飲食療法40一系皮膚性病學(xué)教研室 甲氨蝶呤(MTX)系統(tǒng)用藥的標(biāo)準(zhǔn)治療用法：適應(yīng)癥:毒副作用:禁忌癥:41一系皮膚性病學(xué)教研室 環(huán)孢素A(CsA)3-5mg/kg.d,餐前服適用于嚴(yán)重的、頑固性病例缺點(diǎn):可反跳、腎毒性常聯(lián)合用藥德瑞的評(píng)估42一系皮膚性病學(xué)教研室 維A酸 第二代:

10、依曲替脂,有一定療效,副作用大第三代:阿維A酸,體內(nèi)蓄積時(shí)間短利阿唑(liarozole):維A酸模擬物,安全有效43一系皮膚性病學(xué)教研室抗生素治療適應(yīng)癥:急性點(diǎn)滴型銀屑病可選用青霉素、紅霉素、克林霉素也有報(bào)道用滅滴靈、酮康唑、伊曲康唑44一系皮膚性病學(xué)教研室 糖皮質(zhì)激素敏感的問題嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥仔細(xì)關(guān)注毒副作用45一系皮膚性病學(xué)教研室 物理療法PUVANB-UVB(311nm)缺點(diǎn):眼損傷、增加皮膚癌的風(fēng)險(xiǎn)46一系皮膚性病學(xué)教研室 浴療海濱療法:例約旦的死海礦泉浴:我國的五大連池桑拿47一系皮膚性病學(xué)教研室 綠色治療又稱生物反饋治療: 是現(xiàn)代生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式的要求48一系皮膚性病學(xué)教研

11、室 聯(lián)合治療優(yōu)點(diǎn):增強(qiáng)療效和增加患者的受益比包括:口服維A酸聯(lián)合他扎羅汀凝膠聯(lián)合卡泊三醇聯(lián)合蒽林聯(lián)合49一系皮膚性病學(xué)教研室生物治療理論基礎(chǔ)：在T細(xì)胞活化的雙信號(hào)上優(yōu)勢(shì)：是今后治療學(xué)研究的方向特點(diǎn)：具有特異性、針對(duì)性種類：融合蛋白、抗細(xì)胞因子的單抗50一系皮膚性病學(xué)教研室 復(fù)習(xí)與思考尋常型銀屑病的臨床特征性表現(xiàn)：點(diǎn)狀出血現(xiàn)象：同形反應(yīng)：銀屑病分類、分期：銀屑病的治療原則：51一系皮膚性病學(xué)教研室小結(jié)掌握尋常型銀屑病的臨床表現(xiàn)、診斷。熟悉特殊類型銀屑病的臨床表現(xiàn)。了解銀屑病的病因及發(fā)病機(jī)制、組織病理、治療。名詞解釋： 銀屑病三聯(lián)征 蠟滴現(xiàn)象、薄膜現(xiàn)象、Auspitz征 Koebner現(xiàn)象、急性點(diǎn)

12、滴性銀屑病問答題： 1、銀屑病可分為幾型？請(qǐng)簡(jiǎn)要敘述各型的臨床特點(diǎn) 2、尋常型銀屑病的特征所見有哪些？ 3、簡(jiǎn)述銀屑病的治療方法？ 4、簡(jiǎn)述銀屑病的主要鑒別診斷52一系皮膚性病學(xué)教研室多形紅斑多形紅斑是一種以靶形紅斑或虹膜狀紅斑為特征的急性炎癥性皮病。常有粘膜損害及全身癥狀。53一系皮膚性病學(xué)教研室病因復(fù)雜，尚未完全明確。（一）感染 以單純皰疹病毒及支原體感染為常見病因。（二）藥物（三）其他因素 某些系統(tǒng)性疾病如紅斑狼瘡、皮肌炎、白血病，其他因素如寒冷、日光、妊娠、月經(jīng)來潮。54一系皮膚性病學(xué)教研室臨床表現(xiàn)有前驅(qū)癥狀,皮疹多形，可有風(fēng)團(tuán)、紅斑、丘疹、紫癜、水皰等。兒童、青年女性多見，春秋季節(jié)易

13、發(fā)病。臨床上可分：紅斑丘疹型；水皰大皰型；重癥型55一系皮膚性病學(xué)教研室（一）紅斑丘疹型 此型常見，發(fā)病較輕。1、皮損：主要為紅斑，圓形或橢圓形水腫性，顏色鮮紅，拇指甲或錢幣大小，形如虹膜狀或靶形。2、癥狀：自覺微癢或輕度疼痛和灼熱感。56一系皮膚性病學(xué)教研室3、部位：好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端，手足背部、指緣、掌跖、前臂、小腿伸側(cè)及耳廓，少數(shù)伴口腔、外陰等粘膜損害。4、全身癥狀不重。5、病程24周后皮疹漸消退，本型易復(fù)發(fā)。57一系皮膚性病學(xué)教研室（二）水皰大皰型 1、皮損：形成水皰、大皰或血皰，為漿液性張力性皰。2、部位：皮損分布較廣泛，除四肢遠(yuǎn)端外，口鼻部、外生殖器部粘膜也可出現(xiàn)糜爛58一系皮膚性病學(xué)

14、教研室（三）重癥型 又稱Stevens-Johnson綜合征。急劇。若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至可導(dǎo)致死亡。1、前驅(qū)癥狀：較重，如高熱、畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)痛等。2、皮損：鮮紅色或暗紅色虹膜樣；出現(xiàn)水皰、大皰、血皰，尼氏征陽性。59一系皮膚性病學(xué)教研室3、粘膜損害較著口腔粘膜、鼻粘膜、眼結(jié)膜及外、生殖器粘膜均可累及。粘膜糜爛疼痛明顯。a、眼結(jié)膜充血明顯，分泌物多，可發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍、全眼球炎及失明。b、外陰、肛門也可出現(xiàn)粘膜紅腫糜爛 。 c、呼吸道、消化道粘膜也可出現(xiàn)壞死、潰瘍、出血，并發(fā)支氣管肺炎、消化道出血、壞死性胰腺炎、肝腎功能損害。60一系皮膚性病學(xué)教研室4、部位：全身泛發(fā)。5、實(shí)驗(yàn)室檢查：蛋

15、白尿、血尿、尿素氮升高、肝功能異常等61一系皮膚性病學(xué)教研室診斷1.好發(fā)于兒童及青年，春秋季多見。2.皮損多形，典型虹膜樣損害，好發(fā)于四肢遠(yuǎn)端及面部等。3.有前驅(qū)癥狀，重型可有粘膜損害及全身癥狀。62一系皮膚性病學(xué)教研室鑒別診斷1.凍瘡 多見于冬季，春季消退。好發(fā)于四肢未端及耳廓、面頰，無虹膜樣改變，癢感明顯，遇熱尤甚。63一系皮膚性病學(xué)教研室2、大皰性類天皰瘡 厚壁表皮下大皰，老年多見，粘膜少見。病理：表皮下水皰，直接免疫熒光示基底膜帶中IgG,C3呈線形沉積。64一系皮膚性病學(xué)教研室3、二期梅毒疹 皮疹0.5cm大小，孤立散在，梅毒血清學(xué)反應(yīng)陽性。、紅斑狼瘡面部蝶形紅斑，抗核抗體、ds-D

16、NA、Sm抗體等陽性65一系皮膚性病學(xué)教研室治療、尋找病因，停用可疑致敏藥物。、全身療法輕者：口服抗組胺制劑，或加用靜注葡萄糖酸鈣。66一系皮膚性病學(xué)教研室水皰大皰型及重癥型早期足量使用糖皮質(zhì)激素，逐漸遞減。必要時(shí)加用免疫抑制劑；有廣泛水皰、糜爛、滲出嚴(yán)重者，有感染者選用抗生素。加強(qiáng)支持療法：輸血漿、全血、白蛋白等；注意水電解質(zhì)平衡、及其他并發(fā)癥。67一系皮膚性病學(xué)教研室 與病毒有關(guān)，需抗病毒治療。、局部治療 原則為消炎、收斂、止癢、預(yù)防感染。紅斑丘疹型外用洗劑及霜?jiǎng)?。水皰滲液可用濕敷。大皰可抽液后濕敷。粘膜糜爛，對(duì)癥處理，加強(qiáng)護(hù)理，注意并發(fā)癥。4、中醫(yī)療法68一系皮膚性病學(xué)教研室小結(jié)掌握多形

17、紅斑的臨床分型及各型的表現(xiàn)。熟悉病因、診斷、治療。了解發(fā)病機(jī)制。名詞解釋： 多形紅斑、Steven-Johnson綜合征問答題： 1、簡(jiǎn)述多形紅斑的分型和臨床表現(xiàn) 2、簡(jiǎn)述Steven-Johnson綜合征的臨床特點(diǎn) 3、簡(jiǎn)述多形紅斑的誘因和治療69一系皮膚性病學(xué)教研室玫瑰糠疹是一種具有特征性皮損的炎癥性自限性皮膚病。70一系皮膚性病學(xué)教研室病因不明確。多認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。近期的研究表明免疫反應(yīng)參與本病的發(fā)生。71一系皮膚性病學(xué)教研室臨床表現(xiàn) 1、 好發(fā)年齡：中青年。2、好發(fā)季節(jié)：春秋季多見。3、自覺癥狀：可伴不同程度的瘙癢。72一系皮膚性病學(xué)教研室4、皮損先出現(xiàn)母斑：軀干或四肢近端，一個(gè)直徑23cm圓形橙紅色斑疹，上覆細(xì)小鱗屑，漸增大。12周后出現(xiàn)子斑：軀干及四肢近端，較多，對(duì)稱，玫瑰紅色，圓形或橢圓形，上覆細(xì)小鱗屑，皮損邊緣鱗屑呈領(lǐng)圈狀，其長(zhǎng)軸與皮紋走向一致，很少融合，少許出現(xiàn)水皰、風(fēng)團(tuán)及紫癜，或累及粘摸。73一系皮膚性病學(xué)教研室74一系皮膚性病學(xué)教研室5、病程：自限性，48周消退。特殊類型：頓挫型，滲出型，丘疹型，水皰型，蕁麻疹型，紫癜型，膿皰型，多形紅斑型等。75一系皮膚性病學(xué)教研室診斷 好發(fā)年齡、好發(fā)季節(jié)、自覺癥狀、皮損、病程。76一系皮膚性病學(xué)教