糖尿病管理規(guī)范以及糖尿病病人治療護理知識

1、關(guān)于糖尿病管理規(guī)范及糖尿病病人治療護理知識第一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月定義糖尿病是一組以高血糖為特征的常見的代謝疾病群高血糖是由于胰島素分泌不足和/或作用不足所致；慢性高血糖可導(dǎo)致各種器官尤其眼、腎、神經(jīng)、心及血管損害，引起功能不全或衰竭；遺傳及環(huán)境因素共同參與了發(fā)病過程。糖尿病概述2第二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月分型1型糖尿病 絕大多數(shù)是自身免疫性疾病，遺傳因素和環(huán)境因素共同參與其發(fā)病過程，由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的一系列自身免疫反應(yīng)，引起細(xì)胞破壞和功能衰竭，體內(nèi)胰島素分泌不足進行性加重導(dǎo)致糖尿病。 1型糖尿病常見于青少年。 2型糖尿病 從以胰島素抵抗為主伴胰島素分

2、泌不足到以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。95%以上糖尿病患者都是2型糖尿病，多見于成人，常在40歲以后起病。糖尿病概述3第三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月目前我國兒童及青少年糖尿病仍以1型為主，但2型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢，分型包括1型糖尿病：為免疫介導(dǎo)性和特發(fā)性2型糖尿病成年起病的青少年糖尿?。∕ODY）：特定的基因缺陷，為常染色體顯性遺傳其他類型糖尿?。喊ㄒ雀咛撬亓?、嗜鉻細(xì)胞瘤、生長抑素瘤等以及藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病兒童和青少年糖尿病的主要類型4第四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月5糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時血

3、糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受損（IFG）6.17.07.8糖耐量減低（IGT）7.07.811.1糖尿病（DM）7.011.1糖代謝狀態(tài)分類WHO 19995第五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月1型糖尿病A免疫介導(dǎo)性B特發(fā)性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病A胰島細(xì)胞功能遺傳性缺陷B胰島素作用遺傳性缺陷C胰腺外分泌疾病D內(nèi)分泌疾病E藥物或化學(xué)品所致的糖尿病F感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他G不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病H其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征妊娠糖尿病糖尿病病因?qū)W分類WHO 19996第六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定糖尿病的臨

4、床診斷應(yīng)依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測結(jié)果采用WHO（1999年）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)目前不推薦在我國采用糖化血紅蛋白HbA1c診斷糖尿病糖尿病漏診率指南指出：僅查空腹血糖我國糖尿病的漏診率較高建議：已達(dá)到糖調(diào)節(jié)受損的人群，應(yīng)行OGTT檢查理想選擇：同時檢查空腹血糖及OGTT后2hPG值中國糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定7第七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、 體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機血糖11.1或（2）空腹血糖（FPG）7.0或（3）葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖11.1 無糖

5、尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)8注：空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損（IFG）或糖耐量異常（IGT）第八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2型糖尿病防治中三級預(yù)防概念一級預(yù)防目標(biāo)預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生二級預(yù)防目標(biāo)在已診斷的2型糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生三級預(yù)防目標(biāo)延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展、降低致殘率，并改善患者的生存質(zhì)量9第九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月不可改變的危險因素可改變的危險因素年齡糖尿病前期（糖耐量受損或合并空腹血糖受損）的危險因素家族史或遺傳傾向代謝綜合征種族超

6、重、肥胖、抑郁癥妊娠期糖尿病史或巨大兒生產(chǎn)史飲食熱量攝入過高、體力活動減少多囊卵巢綜合征可增加糖尿病發(fā)生風(fēng)險的藥物宮內(nèi)發(fā)育遲緩或早產(chǎn)致肥胖或糖尿病的社會環(huán)境一級預(yù)防策略2型糖尿病的高危因素10第十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一級預(yù)防策略成人中糖尿病高危人群的定義(1)年齡40歲(2)有糖調(diào)節(jié)受損（IGR）史(3)超重（BMI24kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰圍90cm，女性腰圍85cm）(4)靜坐生活方式(5)一級親屬中有2型糖尿病家族史(6)有巨大兒（出生體重4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿?。℅DM）史的婦女(7)高血壓收縮壓140mmHg和（或

7、）舒張壓90mmHg，或正在接受降壓治療(8)血脂異常HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）、TG2.22mmol/L（200ng/dl），或正在接受調(diào)脂治療(9)動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者(10)有一過性類固醇糖尿病病史者(11)多囊卵巢綜合癥（PCOS）患者(12)長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者11第十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二級預(yù)防策略血糖控制：對新診斷和早期2型糖尿病患者采用嚴(yán)格控制血糖的策略來減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在沒有明顯糖尿病血管并發(fā)癥但具有心血管疾病危險因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降

8、壓、降脂（主要是降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林來預(yù)防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發(fā)生12第十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月三級預(yù)防策略血糖控制：年齡較大、病程較長和已發(fā)生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目標(biāo)選擇上采用個體化策略血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用：對年齡較大、病程較長和已經(jīng)發(fā)生了心血管疾病的2型糖尿病患者，應(yīng)在個體化血糖控制基礎(chǔ)上采取降壓、調(diào)脂（主要降低LDL-C）和應(yīng)用阿司匹林的措施來減少心血管疾病反復(fù)發(fā)生和死亡，減少糖尿病微血管病變的發(fā)生風(fēng)險13第十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月降糖藥物的療效比較14干預(yù)HbA1c降低（）生活

9、方式1-2二甲雙胍1.5胰島素1.5-2.5磺脲類1.5TZDs(胰島素增敏劑)0.5-1.4糖苷酶抑制劑0.5-0.8Exenatide（GLP1類似物）0.5-1.0格列奈類1-1.5Pramlintide（胰淀粉樣多肽類似物 ）0.5-1.0第十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月中國 2 型糖尿病綜合控制目標(biāo)15檢測指標(biāo)目標(biāo)值血 糖* （mmol/L） 空 腹4.47.0 非空腹10.0HbA1c（%）7.0血 壓（mmHg）1.0 女性1.3TG甘油三酯（mmol/l）1.5LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病1.8體重指數(shù)（BMI, kg/m2）24

10、.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 女 性或：尿白蛋白排泄率2.5（22.0mg/g）3.5（31.0mg/g）16.7mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體育運動（如平均每天10分鐘）也是有益的。如果患者覺得達(dá)到所推薦的運動時間有困難，應(yīng)鼓勵他們盡一切可能進行適當(dāng)?shù)捏w育運動中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強體育運動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進行2次抗阻運動

11、，訓(xùn)練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善運動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)，并定期評估，適時調(diào)整運動計劃記錄運動日記，有助于提升運動依從性養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運動融入到日常生活中運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖運動治療原則19第十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月運動強度不可過大，運動量過大或短時間內(nèi)劇烈運動，會刺激機體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致兒茶酚胺等對抗胰島素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至誘發(fā)糖尿病性酮癥酸中毒，對控制糖尿病病情十分不利若運動中患者出現(xiàn)了諸如血糖波動較大，疲

12、勞感明顯且難以恢復(fù)等不適應(yīng)的情況，則應(yīng)立即減小運動強度或停止運動活動量大或劇烈運動時應(yīng)建議糖尿病患者調(diào)整飲食和食物，以免發(fā)生低血糖運動治療注意事項20第二十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月212型糖尿病高血糖治療路徑21一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/ DPP-4抑制劑/GLP-1 受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)

13、生活方式干預(yù)主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C7.0mmol/L，則進入下一步治療第二十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月22新診斷2型糖尿病患者胰島素強化治療新診斷2型糖尿病患者HbA1c9mmol/L或FPG11.1mmol/L短期胰島素強化治療方案基礎(chǔ)+餐時胰島素每日1-3次注射持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）預(yù)混胰島素每日2-3次或或22第二十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月誘因預(yù)防對策胰島素或胰島素促分泌劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎地調(diào)整劑量未按時進食，或進食過少患者應(yīng)定時定量進餐，如果進餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應(yīng)提前

14、做好準(zhǔn)備運動量增加運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入酒精攝入，尤其是空腹飲酒酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案或適當(dāng)調(diào)高血糖控制目標(biāo)低血糖誘因和預(yù)防對策23第二十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月24糖尿病酮癥酸中毒 (diabetic ketoacidosis, DKA)24定義DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)誘因急性感染、飲食不當(dāng)、胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、胰島素不適當(dāng)減量、突然中斷治療、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、精神刺激臨床表現(xiàn)主要

15、表現(xiàn)有多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重失代償階段：食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、煩躁、嗜睡等癥狀，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味（丙酮氣味）進一步發(fā)展：嚴(yán)重失水現(xiàn)象，尿量減少、皮膚粘膜干燥、眼球下陷，脈快而弱，血壓下降、四肢厥冷晚期：各種反射遲鈍甚至消失，終至昏迷實驗室檢查尿糖、尿酮體：陽性或強陽性血酮體3.0 mmol/L血糖16.733.3mmol/L，超過33.3mmol/L多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或腎功能障礙血鉀治療前高低不定；血尿素氮和肌酐輕、中度升高，一般為腎前性診斷對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性診斷為DKA：尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳結(jié)合力降低

16、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿第二十四張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月25單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療DKA需要積極治療胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kgh)第1個小時內(nèi)：血糖下降不明顯，脫水糾正，胰島素劑量可加倍每12h測定血糖，調(diào)整胰島素用量血糖降至13.9mmol/L：胰島素減量至0.050.10U/(kgh)補液：先快后慢糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒鉀5.2mmol/L可靜脈補鉀血pH6.9時，補堿至7.0以上去除誘因和治療并發(fā)癥預(yù)防：保持良好的血糖控制，預(yù)防和及時治療感染及其他誘因，加強糖尿病教育，增強糖尿病患者和家屬對DKA

17、的認(rèn)識，是預(yù)防DKA的主要措施，并有利于本病的早期診斷和治療DKA的治療和預(yù)防25中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿第二十五張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月26妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠26在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠糖尿病妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT血糖（mmol/L） 空腹5.1服糖后1h10.0服糖后2h8.5注：1個以上時間點高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確定診斷中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南.2013征求意見稿第二十六張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月27糖尿病管理

18、五方面內(nèi)容低血糖醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療運動治療藥物治療糖尿病的教育和管理27第二十七張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月28糖尿病的教育和管理血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白HbA1c監(jiān)測自我血糖監(jiān)測(SMBG)HbA1c是評價長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)之一在治療之初建議每3個月檢測1次，達(dá)到治療目標(biāo)可每6個月檢查1次對于患者貧血和糖化血紅蛋白異常疾病的患者， HbA1c 檢測結(jié)果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制自我血糖監(jiān)測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用于了解血糖的控制水平和波動是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段自我血

19、糖監(jiān)測只有真正成為糖尿病管理方案中的一部分時才會發(fā)揮作用采用便攜式血糖儀進行毛細(xì)血管血糖檢測是最常用的方法28第二十八張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月29時間點適用于餐前血糖監(jiān)測注射基礎(chǔ)、餐時或預(yù)混胰島素的患者餐后血糖監(jiān)測注射餐時胰島素的患者和采用飲食控制和運動控制血糖者，在其空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)者可通過檢測餐后血糖來指導(dǎo)針對餐后血糖的治療睡前血糖監(jiān)測注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者夜間血糖監(jiān)測用于了解有無夜間低血糖時應(yīng)及時監(jiān)測血糖隨時血糖監(jiān)測出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時應(yīng)及時監(jiān)測血糖；劇烈運動前后宜監(jiān)測血糖糖尿病的教育和管理自我血糖監(jiān)測

20、時間點29第二十九張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月30 1.服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 2型糖尿病患者。 2.服務(wù)內(nèi)容 2.1. 篩查 2.2. 對工作中發(fā)現(xiàn)的 2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。 2.3.隨訪評估 對確診的 2 型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范30第三十張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 （1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓11

21、0mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范31第三十一張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 （2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。 （3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈

22、搏動。 （4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。 （5）了解患者服藥情況。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范32第三十二張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.分類干預(yù)（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范33第三十三張，PPT共三十七頁，創(chuàng)作于2022年6月2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2.4.健康體檢 對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、