結(jié)締組織疾病與風濕病

1、關(guān)于結(jié)締組織疾病和風濕病第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月風濕（rheumatism）是指骨骼肌肉的慢性疼痛。 風濕性疾病是泛指累及骨，關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組疾病，而無論其病因是什么（感染性，免疫性，代謝性，內(nèi)分泌性，退行性，地理環(huán)境性，遺傳性，腫瘤性）都包括在內(nèi)，范圍相當廣泛，根據(jù)美國風濕病學會編著的風濕病概要一書將風濕病分為十大類，彌漫性結(jié)締組織病（CTD）只是其中的一類。第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/112 結(jié)締組織是人體的支架，具有保護重要臟器和機體行動的功能。其包括皮膚，骨骼，肌腱，筋膜，血管和所有臟器的間質(zhì)，均屬于結(jié)締組織，由于結(jié)締組織分布廣

2、，所以結(jié)締組織病大多是一種多系統(tǒng)多器官的病變。第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/113一結(jié)締組織病的共同臨床特點（一）大多有發(fā)熱和疼痛為主的臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)，肌肉，皮膚或內(nèi)臟疼痛。（二）病程大多呈慢性，甚至終身不愈，?？蓪е轮w殘疾或臟器功能障礙，病情往往有發(fā)作緩解發(fā)作的特點。少數(shù)呈急性或暴發(fā)性過程。（三）同一種結(jié)締組織病表現(xiàn)可有很大差異，而不同的結(jié)締組織病又有相似的表現(xiàn)。病變累及多個系統(tǒng)，以血管和結(jié)締組織慢性炎癥為病理基礎(chǔ)。第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/114（四）都是自身免疫性疾病，在內(nèi)在和外來的因素 作用下，機體喪失了正常的免疫 耐受性，

3、以致淋巴細胞不能正確的識別其自身組織，從而引起自身免疫性疾病。1可檢出多種自身抗體：抗細胞核物質(zhì)抗體：對診斷價值最高?？辜毎麧{物質(zhì)抗體：抗核糖體抗體，抗心磷酯抗體?？寡毎た乖贵w：淋巴細胞毒抗體；紅細胞抗體；抗血小板抗體。第五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/115抗核抗體譜：抗核抗體（ANA）是所有抗核成分抗體的綜合試驗，其敏感性高而特異性差，作為CTD的篩選試驗，其滴度達到1：80以上需考慮CTD可能，要進一步作ANA譜檢查以決定屬哪種CTD。ANA譜分以下四類：（1） 抗DNA抗體： 抗DNA抗體有抗ssDNA和抗dsDNA之分，抗ssDNA無特異性，臨床價值不大

4、?？筪sDNA對診斷SLE有較高的特異性，尤其與SLE的活動度有關(guān)，抗dsDNA效價隨疾病的活動或緩解而升降，所以常被作為SLE活動期指標。（2） 抗組蛋白抗體： 組蛋白是一種堿性蛋白質(zhì)，抗組蛋白抗體無特異性，可在多種CTD，尤其在藥物性LE時出現(xiàn)。第六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/116（3） 抗非組蛋白抗體：共同特點是不含組蛋白，效價與疾病的嚴重程度及活動度無關(guān)?？筍M抗體：以病人SMITH而命名。來源于脾臟。抗SM被視為SLE的標記性抗體，其陽性率為30%左右。對早期，不典型的SLE或經(jīng)治療后回顧性診斷有極大的幫助?？筍SA和抗SSB抗體：又分別稱Ro抗體和La抗

5、體，同SS有關(guān)，抗SSA的陽性率為60%，抗SSB為40%，并于口，眼干燥癥狀有關(guān)，抗SSA敏感性高于抗SSB，但抗SSB的特異性則優(yōu)于SSA，兩者同時測定，可提高SS的診斷率。第七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/117抗Scl70抗體：因該抗體多出現(xiàn)在PSS病人，且分子量為70KD，故得名。其為PSS的標記性抗體，陽性率為2060%，其它疾病極少陽性?？笿o1抗體：以病人命名，約25%的PM病人陽性，合并肺間質(zhì)病變的PM的陽性率達60%。DM病人陽性率10%。其他均陰性。抗著絲點抗體（ACA）：其抗原為緊附于分裂時相時染色體著絲點的DNA蛋白質(zhì)，此抗體多見于PSS的CR

6、EST型（軟組織鈣化，雷諾現(xiàn)象，食管功能低下，指端硬化，毛細血管擴張），陽性率達7080%，被稱為CREST的標記性抗體。（現(xiàn)發(fā)現(xiàn)特發(fā)性雷諾現(xiàn)象的病人25%也有此抗體。）第八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1182CTD是一種免疫復合物?。篒C激活補體后是CTD導致組織損傷的主要機理。在SLE病人的腎臟，皮膚，血清，胸水，心包積液和腦脊液中都可檢出IC。CTD的IC主要由自身DNA和抗DNA抗體構(gòu)成。3免疫調(diào)節(jié)異常：CTD病人的免疫系統(tǒng)喪失了對自身組織的耐受性，以致其淋巴細胞對自身細胞產(chǎn)生免疫反應，T細胞活化并產(chǎn)生大量細胞因子，其后果為B淋巴細胞高度活化增殖，產(chǎn)生大量自身

7、抗體。五。治療上往往都可以用消炎藥，激素，和免疫抑制劑，但個體差異性很大。 第九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/119二.彌漫性結(jié)締組織病分類 （一）類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）： 是一組侵及關(guān)節(jié)，以慢性，對稱性，多關(guān)節(jié)炎為主是臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。1病因。不明，認為感染是其的誘發(fā)或啟動因素，而某些遺傳因素和易感因素是發(fā)病的內(nèi)因。2機理。自身免疫性疾病，被活化的病原體抗原沉積在關(guān)節(jié)的滑膜等部位，并誘導產(chǎn)生抗體（IgM？），從而激活補體，在免疫反應中導致滑膜炎。第十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/11103病理?；靖淖兪腔ぱ?，早期滑膜充血水腫，

8、漿液滲出及以淋巴細胞為主的炎癥細胞浸潤，中期滑膜增生，滑膜絨毛變粗大，肉芽組織形成和毛細血管增生使滑膜高度增生變厚形成肉芽血管翳，并侵入到骨骼中，破壞骨質(zhì)，后期關(guān)節(jié)纖維化，骨質(zhì)疏松和破壞，關(guān)節(jié)僵直畸形。第十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/11114臨床。女性多見，多數(shù)慢性起病，以對稱性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病，受累的關(guān)節(jié)以雙手關(guān)節(jié)，尤其以近端指間關(guān)節(jié)，腕，膝，足關(guān)節(jié)最為多見，典型早期的體征是近端指關(guān)節(jié)的梭形腫脹，關(guān)節(jié)晨僵現(xiàn)象持續(xù)一小時，到晚期掌指關(guān)節(jié)半脫位和尺側(cè)偏斜，若合并腕關(guān)節(jié)的橈側(cè)偏斜，使手成“之”字畸形式，以及指間關(guān)節(jié)呈“天鵝頸”或“鈕扣孔”樣畸形。部分病人尚

9、有關(guān)節(jié)外癥狀如皮下結(jié)節(jié)，血管炎，心臟損害等。第十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/11125特殊類型：（1）Felty綜合癥：類風，脾腫大，中性粒減少三聯(lián)癥，并多佯淋巴結(jié)腫大，貧血，血小板減少，發(fā)熱。（2）成人起病的Still?。喊l(fā)熱和關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，伴皮疹和白細胞增加（亞敗）。6診斷：ARA標準（4/7）：（1）晨僵至少1小時并6周；（2）3個以上的關(guān)節(jié)腫6周；（3）腕，指掌，指間關(guān)節(jié)腫6周；（4）關(guān)節(jié)腫對稱性（5）皮下結(jié)節(jié)；（6）RF陽性-IgM抗體；（7）手X線：骨侵蝕及脫鈣。第十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1113(二)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

10、（SLE）(三)系統(tǒng)性硬化癥（硬皮病）（PSS） 是一種結(jié)締組織異常纖維化的系統(tǒng)性病變，病變常侵犯皮膚，血管，滑膜及骨骼肌，還可侵犯食道，胃腸道，肺，心，腎等器官。表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象，皮膚病變分水腫期，硬化期，萎縮期?？砂槌拷?，皮膚變硬如皮革，不易捏起，不起皺紋，手呈屈曲畸形為爪形手，面呈蠟樣光澤，假面具形，張口困難，吞咽困難，肺纖維化和腎衰。第十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1114(四)多肌炎和皮肌炎（PM/DM） 是橫紋肌的彌漫性病變，引起進行性肢帶肌，頸肌，和咽部肌肉軟弱無力和萎縮。伴典型皮疹者稱皮肌炎。對稱性近側(cè)肌群軟弱為特征，臥位和坐位起身困難，上樓困難，步態(tài)

11、不穩(wěn)，梳頭和兩臂抬舉不能，咽下和發(fā)音困難，早期肌肉疼痛，晚期萎縮。特征性皮疹（Gottron皮疹）為微隆起的暗紅色斑塊，略脫屑，多見于肘和手足的背側(cè)，及膝和踝。40%病人上眼瞼有一種均勻淡紫色腫脹稱向陽性皮疹。實驗室檢查中血肌酸增高、尿肌酸增多、血清CPK明顯增高。第十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1115(五)系統(tǒng)性壞死性血管炎 血管炎是指一組病理上有動靜脈管壁或周圍有炎癥性改變的疾病綜合癥。但作為CTD中一種自身免疫性疾病主要是指結(jié)節(jié)性多動脈炎。是一組侵犯中小動脈的炎癥，可引起動脈瘤，血栓形成和梗塞。表現(xiàn)為發(fā)熱，皮膚網(wǎng)狀青斑，壞死潰瘍，皮下出血，少數(shù)皮下結(jié)節(jié)。蛋白

12、尿腎損害和腹痛。血清中?？蓹z出抗中性粒細胞抗體（ANCA）。第十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1116(六)干燥綜合征（SS） 是一種以侵犯唾液腺，淚腺為主的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。表現(xiàn)為口干燥癥：口干、牙齒變黑，猖獗齲齒剩留殘根，腮腺腫大壓痛，復發(fā)性口瘡；眼干和結(jié)膜炎，干澀異物感，怕光淚少，視力下降?？砂橛衅ふ?，雷諾現(xiàn)象；關(guān)節(jié)肌肉，心腎等系統(tǒng)癥狀。 第十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1117(七)混合性結(jié)締組織?。∕CTD) 指具有SLE、PSS、PM、RA、SS的某些臨床特點而又不足以診斷這些病的一組患者。第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2

13、022年6月2022/8/1118 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS SLE）第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1119病因 SLE的病因尚不甚清楚?，F(xiàn)在越來越多的學者認為SLE不是一個單一的疾病，而是由不同的致病因素引起的一組不同體征與癥狀的綜合征。研究認為其病因可能是宿主，致病原及環(huán)境三者之間復雜的相互作用所致，其中包括病毒感染，遺傳，環(huán)境因素及激素的影響，而不是由一個獨立因素引起。 第二十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1120一遺傳 部分SLE具有家族史，近親發(fā)病率高達13%，同卵孿生高達40%，

14、而異卵雙胞僅3%。中國人發(fā)病率高于西方人，海外華裔仍高于當?shù)厝耍壳罢J為HLA-II類分子（DR，DQ）與SLE的易感性和自身抗體的形成有關(guān)。二雌激素。 大多數(shù)SLE發(fā)生于育齡期婦女，且無論女性或男性患者體內(nèi)雌酮羥基化產(chǎn)物都增高。妊娠可誘發(fā)本病也提示性激素的作用。第二十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1121三環(huán)境。（一）感染： 動物實驗中證實某些病毒與SLE的發(fā)病有關(guān)，但在人類尚缺乏充分有依據(jù)。（二）日光：日光過敏見于40%的SLE患者。紫外線的照射使皮膚的DNA轉(zhuǎn)化為胸腺嘧啶二聚體，提高了免疫原性，并使皮膚產(chǎn)生I L-I，增強了免疫反應。（三）藥物：某些藥物如肼苯噠

15、嗪，普魯卡因酰胺和苯妥因鈉可引起所謂藥物性LE，臨床表現(xiàn)與SLE相似，但停藥后癥狀和自身抗體都可以消失。尚無依據(jù)說明兩者之間有必然聯(lián)系。第二十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1122臨床表現(xiàn) 起病大多為慢性隱匿性，少數(shù)可急性或暴發(fā)性起病，常先累及一個 臟器，但也可能同時影響多個臟器。一全身癥狀（1）發(fā)熱 70%的SLE出現(xiàn)發(fā)熱，43%為首發(fā)癥狀，是活動期表現(xiàn)（2）淋巴結(jié)腫大：22%有LN輕度腫大，常伴發(fā)熱。 （3）乏力：80%。（4）體重減輕：70%。第二十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1123二.皮膚粘膜 80%SLE有皮膚粘膜損害，常發(fā)生在

16、陽光照射部位。（一）面部 （1）蝶形紅斑：40%面頰，鼻梁和眉弓處呈現(xiàn)水腫性紅斑，表面光 滑，毛細血管擴張。緩解期紅腫消退，留下色素沉著。（2）盤狀紅斑：常發(fā)生于頭面部，胸部和上臂，為不規(guī)則環(huán)形紅斑，邊緣隆起，中央有較多鱗屑，角質(zhì)栓和毛囊口擴大，逐漸形成萎縮的凹陷疤痕，色素減退。以盤狀紅斑為主要表現(xiàn)而無系統(tǒng)癥狀者稱盤狀 狼瘡，SLE病人僅10%出現(xiàn)盤狀紅斑。（3）光敏性皮炎：曝曬后出疹率為40%，紅腫為主，但可出現(xiàn)嚴重的蕁麻疹及大皰性皮疹。光敏皮炎也是活動期指標之一。 第二十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1124（二）四肢（1）手腳掌的魚際，指趾端出現(xiàn)紅斑，斑丘疹，紫

17、斑. （2）雷諾氏征：手足受冷后疼痛，皮膚發(fā)白，繼而紅腫。（二）口腔，鼻腔粘膜潰瘍：反復出現(xiàn)，經(jīng)久不愈。 (三) 脫發(fā)：毛囊破壞。 第二十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1125三 關(guān)節(jié)肌肉：85%患者伴關(guān)節(jié)炎，常見部位為手足，膝，腕，踝等，可伴晨僵但很少發(fā)生畸形和骨質(zhì)異常。另1/3的病人有肌痛。四 漿膜炎： 1/3以上的病人有單側(cè)或雙側(cè)胸膜炎，出現(xiàn)少或中等量滲出性胸水 1/4有心包積液，少數(shù)有腹腔積液。第二十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1126五腎臟：從病理角度來講SLE必有腎臟累及，病理類型可以是系膜型；膜型； 局灶型和彌漫增殖型。但臨床

18、上僅75%病人有尿檢異常如蛋白尿，血尿，管型或腎功能異常。若癥狀明顯可稱狼瘡性腎炎，狼瘡腎炎表現(xiàn)多樣，可以是腎病綜合癥；慢性腎炎；尿毒癥；急性腎炎；遠端腎小管酸中毒等。第二十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1127六心臟：10%的病人累及心肌或心內(nèi)膜，可表現(xiàn)為心動過速和二尖辦雜音。七肺：10%狼瘡性肺炎，兩肺斑片狀陰影，游走性。八消化道：可表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，嘔吐，吞咽困難，少數(shù)發(fā)生腹膜炎，腸壞死穿孔。10%出現(xiàn)肝臟腫大和肝功能異常。第二十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1128九神經(jīng)系統(tǒng)：發(fā)生率約20%。（1）癲癇；發(fā)生率15%，原因常為腦梗塞，

19、顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）偏癱：2-5%，多與腦血管炎有關(guān)?？蔀槭装l(fā)表現(xiàn)。（3）精神異常：10%不等，多表現(xiàn) 為精分癥，以躁狂癥為主，少數(shù)為抑郁癥，幻覺，偏執(zhí)等。（4）周圍神經(jīng)損害：3-18%。主要表現(xiàn)為肢體遠端麻木，痛覺減退，足下垂第二十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1129實驗室檢查一血液檢查：大多數(shù)病人在活動期有輕度貧血，10%有AIHA，重度貧血且Coombs 試驗陽性。50%病人在活動期有粒細胞和淋巴細胞有減少。20%有血小板減少，同時可檢出抗血小板抗體。第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1130二. 免疫學檢查： 1ANA：陽性

20、率達95%以上，特異性不高，其它CTD都可陽性，可作為篩選試 驗。若陰性則SLE的可能性較小。 2抗dsDNA抗體：陽性率為70%，特異性相當高95%，尤其與SLE的活動有關(guān)，其效價隨疾病的活動或緩解而升降，故常可作為SLE活動期的指標。第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1131 3抗SM抗體：陽性率僅為25%，但特異性很高99%，幾乎僅見于SLE，被認為是SLE的標記抗體。且不隨病情緩解而馬上轉(zhuǎn)陰，對早期，不典型的病人經(jīng)過治療后回顧性診斷有很大幫助。 4其它自身抗體：抗RNP抗體、抗SSA、抗SSB、抗心磷脂抗體等對SLE的診斷也有重要的輔助價值。 5血清補體，C

21、IC和血沉的變化與病情的活動和緩解有關(guān)。第三十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1132三病理活組織檢查 1腎穿刺活檢：判斷狼瘡性腎炎的病理類型。 2皮膚狼瘡帶試驗：皮膚活檢冰冷切片+熒光素抗人球蛋白（孵育） 抗原抗體抗人球蛋白熒光素熒光顯微鏡。陽性率為50-70%。第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1133診斷 1982年ARA修訂了SLE的診斷標準（4/11）：（1)蝶形紅斑；（2)盤狀紅斑；（3）光過敏；（4）口腔潰瘍（5）關(guān)節(jié)炎（6）漿膜炎；（7）腎臟病變：蛋白尿0.5g/d或細胞管型；（8）神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神異常；（9）血液學異常：溶血性貧血，白細胞減少或血小板減少；（10）免疫學異常：LE細胞陽性，dsDNA抗體陽性或抗SM抗體陽性； (11)ANA陽性第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1134 疾病活動度的判斷： （1）有無活動性炎癥：皮疹，漿膜炎，AIHA，血小板減少 持續(xù)尿檢異常； （2）有無全身癥狀：發(fā)熱，乏力，消瘦 （3）化驗dsDNA效價增高，CH50，C3下降。一般說明病情惡化。第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1135治療一一般治療（一）注意休息，活動期臥床休息，緩解期可恢復輕工作。（二）光敏感或日光強時應避光。（三）并發(fā)感染時應積極抗感